ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие. Наиболее подробная классификация этого порока диафрагмы у детей приведена С. Я. Долецким. Смещается, как правило, желудок, преимущественно вправо.
Клиническая картина. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает подостро. У детей обычно уже в грудном возрасте отмечают срыгивание, затем рвоту, которая носит постоянный характер. Вследствие этого у младших детей рецидивирует аспирационная пневмония.
Для детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы характерно отставание в физическом развитии, отмечается бледность, снижение гемоглобина. По данным литературы и нашим наблюдениям, сравнительно часто у больных развивается «геморрагический синдром»: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в стуле, анемия. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля, цианоз.
Рентгенологическое исследование. После обычного многоосевого просвечивания ребенку с подозрением на грыжу пищеводного отверстия производят снимки в переднезадней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка (часто с горизонтальным уровнем жидкости) с одной или обеих сторон от средней лини. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный желудок заполнен жидкостью или произошло опущение его в брюшную полость. Для лучшей ориентации в патологии следует обследование дополнить снимками с контрастным веществом, вводимым через рот. Исследование проводят в обычном вертикальном положении и лежа с приподнятым тазом и умеренной компрессией эпигастральной области. При грыжах с приподнятым пищеводом последний, искривляясь, впадает в желудок выше диафрагмы, при параэзофагеальной грыже часть желудка видна сбоку от пищевода, который впадает в желудок ниже грудобрюшной преграды. Смещение всего желудка в плевральную полость бывает очень редко. Частичное смещение лучше выявляется при горизонтальном исследовании с приподнятым тазом. В таких случаях желудок, заполненный контрастным веществом, будет напоминать песочные часы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.
Дифференциальную диагностику проводят у грудных детей с пилоростенозом, функциональной рвотой и «коротким пищеводом» (С. Я. Долецкий).
Основным методом, позволяющим установить правильный; диагноз, является рентгенологическое исследование. В ряде случаев для исключения «короткого пищевода» прибегают к эзофагоскопии (у детей лучше под интубационным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия).
Видимая слизистая желудочного типа в нижних отделах пищевода подтверждает диагноз аномалии развития пищевода.
Ущемление грыжи пищеводного отверстия. Наиболее тяжелым осложнением грыжи пищеводного отверстия является ущемление перемещенных брюшных органов (чаще желудка, реже кишечных петель). Мы наблюдали четырех детей с ущемлением, которых успешно оперировали в возрасте 1,5—3 лет.
Ущемление наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном». В рвотных массах слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не видно. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после каждого глотка пищи. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием. Характерным является наличие большого газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой. Если во время исследования дать глоток контрастного вещества, то при грыже с укороченным пищеводом оно попадает в желудок, расположенный над диафрагмой. При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой или опустится на дно той части желудка, которая будет прослеживаться ниже грудобрюшной преграды.
Лечение. Наличие у ребенка с грыжей пищеводного отверстия клинических проявлений («геморрагический синдром», рвота, боль) служит показанием для радикального оперативного вмешательства вслед за установлением окончательного диагноза. Ущемление грыжи требует срочного оперативного лечения. В тех случаях, когда у детей грудного возраста грыжа протекала бессимптомно и явилась случайной рентгенологической находкой, хирургическое вмешательство целесообразно отложить, пока ребенок не достигнет годовалого возраста. Если при обследовании ребенка диагноз не был вполне ясен и нужно исключить сходное заболевание (неопущение пищевода, зияние кардии), то следует проводить настойчивое консервативное лечение и динамическое наблюдение за ребенком с целью уточнения диагноза.
Консервативное лечение направлено на предупреждение возможных осложнений. В комплекс лечебных мероприятий входят:
а) дозированное полноценное кормление при вертикальном положении ребенка с интервалами между кормлениями 2 ч, возвышенное положение головного конца кровати ночью;
б) назначение густой пищи;
в) применение щелочных растворов, витаминов.
Хирургическое лечение. В последние годы большинство авторов при грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию трансторакальным доступом (Г. А. Баиров, Barret, 1954, и др.). Однако некоторые хирурги продолжают пользоваться абдоминальным доступом.
Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия.
Цель – после обработки грыжевого выпячивания производят сужение пищеводного отверстия до таких размеров, чтобы оно свободно пропускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения. Грудную полость послойно закрывают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции с одновременным расправлением легкого с помощью аппарата для эндотрахеального наркоза.