Вопрос 2. Схема BASIC ID А. Лазаруса и ее использование в поведенческой диагностике
Схема мультимодальной психотерапии Арнольда Лазаруса, тоже находит свое применение в поведенческой психодиагностике на всех трех ее этапах.
Анализ поведения с применением схемы BASIC ID заключается в определении целей терапии, анализе поведения и выборе терапевтических мероприятий по каждому из пунктов схемы.
Результатом должен стать комплексный план терапевтический вмешательств, который включает пункты, специфические каждому элементу схемы. Поскольку эти элементы имеют разную терапевтическую и психологическую модальности, то и возникающая в результате терапия названа Лазарусом мультимодальной терапией.
В процессе анализа Лазарус предлагает начинать с тех модальностей и в той последовательности, в которой они присутствуют в описаниях клиентом своих проблем, а затем задавать ряд последовательных вопросов на прояснение положения дел в других модальностях.
Для этого могут быть использованы следующие ключевые вопросы (Lazarus , 1996):
Поведение( B – behavior): Какие действия или реакции клиент хотел бы в будущем совершать чаще, и каких действий он хотел бы избегать? Как конкретно, на уровне поведения, выглядели или выглядят обычно те или иные события?
Аффект(A – affect): Какие чувства чаще всего возникают у клиента? Какие чувства ему чаще всего мешают? Какие чувства сопровождают его поведение?
Восприятие(S – sensation): Какие негативные ощущения переживает клиент (напряжение, боли, тревожность)? Какие ощущения сопровождают его поведение?
Воображение и представления(I – imagery): Какие сцены из прошлого или настоящего приходят в голову клиенту чаще всего? Что «стоит у него перед глазами» обычно и в трудных ситуациях?
Когниции, мысли(C – cognition): Какие мысли приходят в голову клиенту относительно себя самого или окружающего мира? Какое влияние эти мысли оказывают на его поведение, чувства, воображение, отношение к другим людям?
Социальные связи отношения(I – interpersonal relationships): какие проблемы у клиента есть в отношениях с близкими людьми или на работе? Как это влияет на его поведение, самочувствие и т.д.?
Физиологические переменные(D – drugs and biological factors): Каков уровень физического здоровья клиента, как это может повлиять на его поведение? Принимает ли он регулярно или в критических ситуациях какие-либо медикаменты?
Ниже приводится пример «микроскопического мультимодального анализа» и выбора терапевтических мероприятий для женщины, обратившейся к терапевту по поводу алкоголизма. В ходе работы был получен следующий профиль нарушений и терапевтических мероприятий разных модальностей:
| Модальность | Проблемы | Возможности терапии |
| ( B ) Поведение | Зависимость от выпивки Избегание других людей, негативные самооценки Дрожь правой руки Выпивка, когда одна остается дома Крики и вопли в общении с детьми | Аверсивная имажинация или методы самоконтроля Тренинг уверенности в себе Негативная тренировка Контроль стимулов, чаще бывать вне дома Педагогический тренинг, медиаторный тренинг |
| ( A ) Аффект | Подавление злости (когда речь не идет о детях) Чувство страха Депрессия | Тренинг уверенности в себе Самогипноз с позитивной имажинацией Увеличение позитивных подкреплений |
| ( S ) Восприятие | Боли в желудке Чувство напряжения в голове и пояснице | Дыхательные упражнения Тренинг релаксации |
| ( I ) Воображение | Неприятные образы ссор между родителями Окрики отца, запирание в детской комнате как наказание | Десенсибилизация Имажинация с высвобождением страха и злости |
| ( C ) Мысли | Нерациональные мысли о своей неполноценности Множественное чувство вины | Переформулирование нерациональных убеждений Переформулирование нерационального долженствования |
| Амбивалентность по отношению к мужу и детям Недоверие | Семейная терапия с использованием позитивного подкрепления Тренинг открытого выражения чувств | |
| ( D ) Физиология и медикаменты | Использование алкоголя и антидепрессантов | Медицинская терапия на замещение антидепрессантов |
Таблица 2. Пример анализа BASIC ID (по Lazarus , 1996, c.49)
Как это видно из таблицы, в каждом конкретном случае возможно применение большого количества методов и именно это подчеркивает Лазарус, когда говорить о необходимости движения «вширь», а не «вглубь». Под «движением вширь» он понимает необходимость включения в поведенческую терапию самых разных методов, подобранных под конкретный случай конкретного человека. Поскольку этот случай безусловно будет строго индивидуальным, то и план терапевтических мероприятий также должен быть сугубо индивидуальным.
Для выбора конкретной последовательности и комбинаций различных методов Лазарус предлагает метод «отслеживания» ( Lazarus , 1981; Лазарус, 1998).
Суть метода отслеживания состоит в том, что психотерапевт фиксирует последовательность модальностей, характерную для описания клиентом своих проблем. Именно знание последовательности модальностей помогает точнее выбрать комбинацию и последовательность использования методов психотерапии. Общее правило состоит в том, что последовательность использования методов должна соответствовать строго индивидуальной последовательности модальностей в описании событий.
Пример: Лазарус сравнивает двух клиентов, обратившихся с жалобой на одну и ту же проблему – внезапные приступы беспокойства и тревоги. Отслеживая модальности в их рассказах, он обнаружил, что у одного из них эти приступы начинаются с неприятных ощущений слабости, напряжения в голове, на которые клиент обращает внимание, и от этого ощущения усиливаются. В этот момент клиент начинает думать о том, что с ним не все в порядке, и в его воображении возникают неприятные и страшные картины болезней, инфарктов, припадков и т.д.
Отследив таким образом последовательность Ощущения – Мысли – Воображение ( S - C - I ), Лазарус определяет последовательность применения техник: он начинает работать с ощущениями (био-обратная связь и релаксация, затем включает рациональную терапию и завершает позитивной имажинацией).
В другом случае обнаруживается другая последовательность модальностей и она дает совершенно другой терапевтический план . Второй клиент начинает с того, что задумывается о возможных неприятных событиях, образно представляет их себе, после чего у него возникают неприятные ощущения и тревога. Последовательность Мысли – Воображение – Ощущения ( C - I - S ) определяет и план терапии.
Планирование и контроль терапевтических вмешательств
Согласование целей, анализ поведение и планирование терапии составляют совместно три важнейшие задачи поведенческой диагностики. Эти задачи непосредственно вплетены в процесс терапии, начиная с первой встречи с клиентом и заканчивая контролем эффективности психотерапии. Иными словами, совершенно невозможно определить, когда в процессе психотерапии заканчивается диагностическая фаза и начинается фаза вмешательства. В определенном смысле сама диагностика уже является вмешательством, а терапевтические мероприятия дают новую диагностическую информацию. Лишь условно можно считать, что этапом планирования терапии заканчивается диагностическая фаза. Скорее, смещается лишь фокус единой психотерапевтической работы – увеличивается значение активного использования отдельных методов поведенческой психотерапии по согласованному с клиентом плану.
Итак, на заключительном этапе поведенческой диагностики должен возникнуть план терапевтических вмешательств, который направлен на достижение согласованных с психотерапевтом целей клиента, учитывает индивидуальные особенности жизни и поведения клиента, и имеет в своей основе объяснительную модель возникновения и изменения симптоматического поведения.
В объяснительной модели увязываются в единое целое сведения о клиенте и теоретические положения. На основе объяснительной модели отбираются и выстраиваются в логическую цепочку отдельные методы поведенческой психотерапии и проверяются еще раз на техническую достижимость согласованные терапевтические цели.
На этапе терапии будет осуществлено вмешательство – то есть контролируемое и целенаправленное применение отдельных методов поведенческой психотерапии. В процессе вмешательства гипотетическая объяснительная модель проверяется снова, и при необходимости корректируется.
Фаза вмешательства завершается при достижении согласованных с клиентом целей, что в свою очередь проверяется с использованием диагностического инструментария.