Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как 6 страница
Ультрозвуковая допплерография (в том числе дуплексное сканирование) дают важную информацию о поражении портальной системы, уровня и степени стеноза, величины объемного крвотока в портальных венах. В сомнительных случаях используется лапароскопия.
Диагностика синдрома портальной гипертензии с выраженными симптомами не представляет больших затруднений. Наличие морфологических и функциональных изменений со стороны печени с указанием в анамнезе на ее заболевание (болезнь Боткина, гепатит, холецистит и др.) в сочетании со спленомегалией и кровотечением из вен пищевода или асцитом либо расширением вен передней брюшной стенки на уровне пупка настолько характерны для синдрома внутрипеченочной портальной гипертензии, что не вызывают сомнений в правильности диагноза.
Не представляет также больших затруднений и диагностика синдрома внепеченочной портальной гипертензии, особенно у молодых больных, при типичной клинической картине, когда имеются спленомегалия в сочетании с кровотечением из вен пищевода, явления гиперспленизма, отсутствие изменений со стороны печени и в анамнезе приводятся данные о ее заболевании. Проявления гиперспленизма (независимо от размеров селезенки), характеризуются изменениями в анализах крови - анемией, тромбоцитопенией и лейкопенией.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. В дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочной форм портальной гипертензии может помочь анамнез. Указание на увеличение селезенки с рождения или раннего детского возраста, пупочный сепсис, травму, лихорадочное состояние невыясненной этиологии, нагноительные процессы в брюшной полости и другие заболевания дают основание заподозрить внепеченочную форму портальной гипертензии. Например, перенесенный гепатит (болезнь Боткина), хронический алкоголизм, кишечные заболевания, сифилис, малярия, бруцеллез и другие заболевания должны навести на мысль о наличии внутрипеченочной портальной гипертензии.
Наличие у больных только спленомегалии с явлениями гиперспленизма без выраженных изменений со стороны печени и других симптомов портальной гипертензии вызывает необходимость в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, сопровождающимися спленомегалией. Например, болезнью Гоше, гемолитической анемией, хроническим мийелолейкозом и др. При перечисленных заболеваниях тщательный анализ особенностей клиники, наряду с изучением пунктата костного мозга и селезенки, дают возможность избежать ошибок в диагностике. Установление нормального или незначительно повышенного портального полностью исключають синдром портальной гипертензии.
Часто синдром внепеченочной портальной гипертензии диагностируют как болезнь Верльгофа. Основанием для этого является наличие тромбоцитопении, кожных геморрагий и желудочных кровотечений. Однако диагноз болезни Верльгофа легко может быть отвергнут при наличии спленомегалии, которая нехарактерна для этого заболевания; желудочные кровотечения редки.
Внутрипеченочную портальную гиперплазию, осложненную асцитом, необходимо дифференцировать с циррозом Пика (при перикардите), болезнью Бадд-Хиари или тромбозом нижней полой вены. При перикардите характерны симптомы сердечной недостаточности: акроцианоз, глухость тонов сердца, расширение его границ, высокое венозное давление как в системе верхней, так и нижней полых вен. Печень, как правило, увеличена, селезенка же часто остается неизмененной или умеренно увеличенной.
Труднее дифференцировать внутрипеченочную форму портальной гипертензии с асцитом от синдрома Бадд-Хиари. Клиника последнего не имеет специфических признаков. Начало заболевания может быть острым с высокой температурой, болями в области печени и быстрым ее увеличением. В хронической стадии печень остается значительно увеличенной плотной. Селезенка умеренно увеличена, имеется асцит, могут быть кровотечения из вен пищевода. Диагноз ставится на основании рентгеноконтрастного исследования нижней полой вены (каваграфии), при котором выявляется стеноз или непроходимость ее на уровне диафрагмы. Различное давление в системе нижней и верхней полых вен также является важным диагностическим признаком. При циррозе печени давление в системе нижней полой вены остается в пределах нормы, тогда как при синдроме Бадд-Хиари оно бывает высоким. При циррозе Пика давление повышено в обеих венозных системах.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение портальной гипертензии в основном хирургическое. Оно направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скопления асцитической жидкости. Все существующие оперативные методы можно разделить на четыре группы:
1) операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментоплексия, органопексия, портокавальные анастомозы);
2) операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий);
3) операции, направленные на прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (резекции кардии, операция Таннера, Петровского, Пациоры, Караванова, перевязка вен желудка и пищевода);
4) сочетанные операции 1,2,3 групп и вмешательства, направленные на улучшение артериального кровообращения печени (денервация печеночной артерии, оменто-гепатопексия).
Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы, представляют наибольший интерес. Эта цель осуществляется двумя путями: оментопексией в различных вариантах и созданием сосудистых портокавальных анастомозов. Оба типа операций возникли почти одновременно и применялись для лечения больных с циррозом печени, осложненным асцитом.
Оментопексия была предложена Тальмом в 1887 г., а портокавальный анастомоз разработан в эксперименте нашим соотечественником Н.В.Экком в 1877 г. и применен им в клинике в период 1889-1890 гг.
Роль большого сальника в развитии окольного крообращения доказана многочисленными экспериментальными и клиническими работами (Ито и Оми, С.С.Гирголав, Н.Н.Бурденко, П.П.Ситковский, Б.П.Кириллов и др.). Однако применение оментопексии и ее модификаций при портальной гипертензии как самостоятельной операции не достигало цели. Лучшие результаты получены при сочетании оментопексии (оменторенопексия, оментогепатопексия) со спленэктомией (П.П.Ситковский, Д.М.Дроздов, М.Д.Пациора, Я.А.Кампельмахер, И.П.Павловский и др.).
Для создания сосудистых органоанастомозов при портальной гипертензии применялась гепатопексия - подшивание печени к диафрагме (А.АБобров, Тальма, Мартин), спленопексия (Ридигер, Нарат), перемещение селезенки в плевральную полость - транспозиция селезенки (Ниляндер-Турунен,
А.К. Шилов, М.Д. Пациора).
Несомненным шагом вперед явились операции по созданию прямых анастомозов между полой и воротной венами или их ветвями. Приоретет в создании портокавальных анастомозов принадлежит русским авторам: Н.В.Экку (прямой портокавальный анастомоз) и Н.А.Богоразу (мезентерико-кавальный анастомоз). В 1945 г. Уиппл, Блекмор, Лорд предложили непрямой портокавальный анастомоз, соединяя селезеночную вену с левой почечной веной.
Основным достоинством сосудистых анастомозов явилось максимальное снижение портального давления и нормализация портальной циркуляции, что устраняло возможность рецидива кровотечения из вен пищевода и асцита при условии, что в патогенезе последних фактор гипертензии имел ведущие значение. Общепризнанным является преимущество прямого портокавального анастомоза, дающего наименьший процент (5-21%) рецидивов кровотечения из вен пищевода в отдаленном периоде. Однако наблюдающееся при этом вмешательстве развитие энцефалопатии (в 25-50%), а также высокий процент послеоперационной летальности (18-33%) заставляют многих хирургов относиться сдержанно к его применению.
При спленоренальном анастомозе энцефалопатия развивается веже (в 2-5%), а рецидивы кровотечений из вен пищевода, возникающие вследствие тромбоза анастомоза, наблюдаются значительно чаще (25-33%), что также вызывает осторожное отношение к данной операции. Тем не менее, большинство хирургов, имеющих значительный опыт по применению портокавальных анастомозов, отдает предпочтение именно спленоренальному анастомозу, как наиболее физиологичному и щадящему печень.
Мезентерико-кавальный анастомоз, также как и спленоренальный, применяется при портальной гипертензии, осложненной асцитом или варикозным расширением вен пищевода. Наложение мезентерико-кавального анастомоза нередко затруднено, а иногда и невозможно из-за значительно васкуляризованной и фиброзно-измененной клетчатки, окружающей вену, а также из-за неравномерного склероза стенки вены, не позволяющих выделить ее на необходимом протяжении. В этих случаях оптимальным вариантом является мезентерико-кавальный анастомоз с использованием сосудистого протеза, который вшивают одним концом в бок нижней полой вены, а другим в бок мезентериальной вены. Этот вид анастомоза предусматривает возможность не выделять вену на большом протяжении.
Из операций направленных на уменьшение притока крови в портальную систему,основное место занимает спленэктомия. Обоснования к спленэктомии строятся главным образом на признании вредного влияния патологически измененной селезенки на печень и кроветворение, а также положение о том, что увеличенная селезенка, обладая существенной сократительной способностью, может вызвать динамическую портальную гипертензию с кровотечением из желудочно-кишечного тракта, а также тот факт, что с удалением селезенки уменьшается объем крови в портальной системе на 30-40 % (Блайн). Однако спленэктомия, проведенная у больных с варикозно расширенными венами пищевода, в отдаленном периоде приводит к рецидивам кровотечений в 60 % случаев (Б.В. Петровский). Спленэктомия снижает портальное давление в среднем на 100 мм вод. ст., что при исходном давлении в воротной вене, равном 400-500 мм вод. ст. и выше, не имеет существенного значения. По существу после операции в гемодинамике портальной системы не наступает изменений.
Среди других операций этой группы заслуживает внимания перевязка селезеночной артерии, которая снижает портальное давление на 50-100 мм вод. ст. и может быть предпочтительна перед спленэктомией в случаях обширных сращений селезенки с окружающими тканями.
Операции, направленные на прекращение связи вен пищевода с венами портальной системы, предлагались и применяются в основном для остановки кровотечения из вен пищевода. Наибольшее распространение имеют:
1. Трансэзофагеальная перевязка вен пищевода;
2. Операция Таннера (поперечное пересечение желудка с обратным сшиванием его стенок) и ее многочисленные модификации;
3. Резекция кардии. Существенным недостатком этих операций является то, что они не устраняют портальной гипертензии и тем самым не предотвращают возможности кровотечения.
Операции, направленные на увеличение притока артериальной крови к печени, включают следующие вмешательства:
Денервацию печеночной артерии, разработанную Мали;
Оментогепатопексию, предложенную Ролестоном и Турнером.
Обе операции могут применяться в сочетании с другими операциями, направленными на уменьшение оттока крови в портальной системе или на прекращение связи вен пищевода с портальной системой.
Основным показанием к операции при внутри- и внепеченочной портальной гипертензии является наличие варикозно расширенных вен пищевода или асцита.
При начальной форме цирроза печени с умеренным портальным давлением и отсутствием варикозно расширенных вен пищевода целесообразно применить операции, направленные на улучшение артериального кровоснабжения печени (денервация печеночной артерии, оментогепатопексия) в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.
При любой форме портальной гипертензии, осложненной варикозным расширением вен пищевода, без распространенного процесса в печени методом выбора является наложение того или иного вида сосудистого анастомоза. Предпочтение следует отдавать спленоренальному анастомозу с удалением или без удаления селезенки либо мезентерико - кавальному, если первый вариант почему-либо не осуществим. Оба эти вида анастомоза показаны и при циррозе печени, осложненном асцитом, если в патогенезе последнего ведущее значение имеет высокое портальное давление, и нет активного процесса в печени.
При невозможности осуществить наложение того или иного вида анастомоза следует применять сочетание нескольких операций: спленэктомию или перевязку селезеночной артерии в сочетании с перевязкой варикозно расширенных вен пищевода и желудка и оментопексию.Эти же операции показаны и при портальной гипертензии, осложненной варикозным расширением вен пищевода.
Противопоказанием к оперативному вмешательству при внутрипеченочной портальной гипертензии, осложненной асцитом, является наличие активного процесса в печени, умеренно повышенное портальное давление (200-250 мм вод. ст.), гипоальбуминемия, билирубинемия, пожилой возраст больных.
При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода применяют:
Эндоскопический гемостаз клиппированием кровоточащих вен пищевода и верхней трети желудка либо использованием лекарственных препаратов.
Введение зонда Блэкмора (имеющего пневмоманжету на дистальном конце для прижатия варикозных вен пищевода) сроком 6-24 часа.
Консервативное (гемостатическое и восполняющее ОЦК) лечение.
Наиболее оправданной операцией на высоте кровотечения следует считать гастротомию с прошиванием и перевязкой вен пищевода и желудка через покрывающую их слизистую оболочку. Это минимальное оперативное вмешательство у ослабленных на высоте кровотечения больных менее рискованно и в то же время надежно останавливает кровотечение. В последующем больной подлежит повторному оперативному лечению. Лучшие результаты наблюдаются у больных, оперированных в первые сутки от начала кровотечения.
У больных с тяжелым циррозом печени, осложненным асцитом или билирубинемией, риск операции на высоте кровотечения слишком велик. Не подлежит срочному оперативному лечению больные с умеренным кровотечением без значительных гемодинамических сдвигов, где консервативная тактика может дать стойкий эффект. Больные с кровотечением из вен пищевода требуют к себе пристального внимания и постоянного контроля за показателями гемодинамики и периферической крови.
Вопросы к занятию
1. Хирургическая анатомия печени и системы воротной вены.
2. Этиология и патогенез портальной гипертензии.
3. Клиника портальной гипертензии.
4. Синдром Бадд - Хиари, синдром внепеченочной портальной гипертензии.
5. Современные методы исследования портальной гипертензии.
6. Дифференциальная диагностика портальной гипертензии.
7. Операции при портальной гипертензии.
Вопросы для самоконтроля
1. Укажите наиболее часто встречающуюся причину синдрома портальной гипертензии:
2. Назовите наиболее часто встречающиеся признаки, присущие синдрому внепеченочной портальной гипертензии у взрослого больного.
3. Укажите оптимальный объем операции при кровотечении из вен пищевода и внепеченочной форме портальной гипертензии.
4. Укажите оптимальный объем операции при кровотечении из вен пищевода на фоне внутрипеченочной формы портальной гипертензии.
5. Оптимальная тактика лечения кровотечения из вен пищевода при внутрипеченочной портальной гипертензии на высоте кровотечения.
6. Каким методом определяется наиболее достоверно уровень блока воротного русла
7. Укажите количество сегментов печени по Couinaud.
8. Чему равно в норме портальное давление?
9. Что является патогномоничным симптомом внутрипеченочной портальной гипертензии?
10. Что является постоянным симптомом внепеченочной портальной гипертензии?
11. Что является основным достоинством сосудистых портокавальных анастомозов?
12. При каком варианте сосудистого анастомоза реже развивается энцефалопатия:
13. Основные показания к операции при внутри- и внепеченочной портальной гипертензии.
14. Неотложная помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Литература
Основная:
1. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией М.И.Кузина. Издание 3-е. М. 2004.
2. Хирургические болезни. Учебник в двух томах. В.С. Савельев,
В.И. Затевахин. М. 2005.
3. Хирургические болезни /Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. - 2 тома. - Изд-во “Медицина”, 2001.
Дополнительная:
1. Б.В. Петровский, К.Н. Цацаниди, Ю.Т.Кадощук “Хирургия портальной гипертензии”. Атлас. 1997 г.
2. Б.В. Петровский ”Избранные лекции по клинической хирургии”,1968.
3. М.Д. Пациора “Хирургия портальной гипертензии”. "Медицина", 1974.
4. И.Фэгэрэшану, К.Ионеску-Бужор, Д.Аломан, Е.Албу “Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей”, Румыния, 1976.
5. “Клиническая хирургия”, Справочное руководство для врачей под ред.Ю.М. Панцырева, Медицина. 1988 г.