ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
1)Общеклинический анализ крови от 09.04.2012.
Параметр Значение Норма
Гемоглобин 102 г/л 130,0-160,0
Эритроциты 4,8 x1012 /л 3,7-5,5
Гематокрит 10,74% 37-55
Цветовой показатель 0,83 ед. 0,82-1,05
Лейкоциты 6,5 x103/мкг 4-9
Тромбоциты 308 x108 /мкл 150-450
Лимфоциты 38,1% 20,5-51,1
Моноциты 3,8% 1,7-9,3
Гранулоциты 67% 42,2-75,2
СОЭ 5 мм/ч до 10
2) Общеклинический анализ мочи от 06.04.2012.
Количество 0,1 л -
Цвет светло-жёлтая -
Прозрачность неполная -
рН 6,5 ед 5-7
Относительная плотность 1020 мг/л 1015-1025
Белок 0 ммоль/л 0,0
Глюкоза 0 ммоль/л 0,0
Кетоны 0 ммоль/л 0,0
Билирубин 0 ммоль/л 0,0
Уробилиноген 0 ммоль/л 0,0
Аскорбиновая кислота 0 ммоль/л 0,0
Нитраты 0 ммоль/л 0,0
Кровь 0 ммоль/л 0,0
Лейкоциты 2 в поле зрения 0-4
3) Биохимический анализ крови от 06.04.2012.
Белок общий 61 г/л 65-86
Мочевина 5,9 ммоль/л 2,5-8,3
Креатинин 101 ммоль/л 53-88
АСТ 27/д 5-34
АЛТ 22 /д 53-88
Щелочная фосфатаза 105 ед/л 10-90
Альфа-амилаза 67 ед/л 10-90
Билирубин общий 10,8 мкмоль/л 0-20,5
Калий 4,4 ммоль/л 3,4-5,3
Натрий 139 ммоль/л 130,5-156,6
Хлориды 105 ммоль/л 95-110
Глюкоза 4,8 ммоль/л 3,6-6,1
4) Определение группы крови и резус-фактор от 06.04.2012:
A(II): Rh+(положительный).
5) Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатит от 07.04.2012.:
Антител к ВИЧ не обнаружено
Антител к HbSag не обнаружено.
Антител к HCV не обнаружено.
Реакция RW отрицательная.
6) Анализ крови на глюкозу от 07.04.2012.: 8.00 - 4,9 ммоль/л; 13.00 – 5,5; 17.00-6,6.
7) ЭКГ от 07.04.2012.
1.Анализ сердечного ритма и проводимости:
1) правильный ритм сердца;
2) ЧСС-72;
3) ритм синусовый;
4)оценка функции проводимости: длительность Р2-0,2 с; длительность P-Q-0,44 с; продолжительность всех комплексов QRS-0,16 с; интервал внутреннего отклонения в V1-0,03 м, в V6-0,04 с. Проводимость не нарушена.
2.Определение поворотов сердца: ЭОС не отклонена.
3.Анализ предсердного зубца Р: амплитуда-2мм, длительность-0,16 с; «+», нормальной формы.
4.Анализ желудочкового комплекса QRST:
1) комплекс QRS: амплитуда Q-1 мм, продолжительность-0,04 с; амплитуда R-7мм, продолжительность-0,08 с; амплитуда S-2мм, продолжительность-0,12 с.
2) комплекс RS-Т не смещен;
3) анализ зубца Т:»+», нормальной формы, амплитуда-1мм.
4) анализ интервала Q-Т:продолжительность-0,04с.
5. Электокардиографическое заключение:
1) синусовый ритм;
2) правильный ритм;
3) ЧСС-72;
4) положение ЭОС нормальное;
8) Рентген органов грудной клетки от 07.04.2012. Легочные поля прозрачны. Корни структурны, не расширены. Контуры диафрагмы четкие. Тень сердца не расширена. Аорта не изменена. Жидкости в плевральной полости не выявлено.
Закл. Очаговых и инфицированных теней не выявлено.
9) Консультация терапевта от 8.04.1012.
10) УЗИ органов гепатобилиарной системы от 08.04.2012.
ПЕЧЕНЬ: расположена типично; контуры ровные, четкие; Размеры не увеличины; толщина правой доли 126 мм, левой доли 77 мм ; Нижний край не выступает из под реберной дуги; Структура печени мелкозернистая, однородная. Паренхима печени повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок не изменен. Печеночные вены – мм в диаметре , воротная вена 10 мм в диаметре.
Дополнительные образования не определяются.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: размеры 65х23 мм. ; форма овальная ; без изгибов. Стенки не утолщены ,3 мм, однородные. Просвет пузыря однороден, камни не определяются. Дополнительные образования не определяются. Перивезикальная область не изменена.
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ: сегментарные не расширены; Долевые – мм в диамтре. Холедох 4 мм в диаметре, виден на протяжении 15 мм ,просвет однороден
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: контуры ровные , четкие. Толщина головки 22 мм, тела 18 мм, хвоста – мм. Паренхима средней эхогенности. Структура однородная, мелкозернистая. Дополнительные образования не определяются.
11) УЗИ селезенки: контур ровный, размеры 105х46 мм. Структура однородная. Дополнительные образования не определяются.
12) УЗИ полых органов: петли кишечника не расширены, с видимой перистальтикой. Толстая кишка пневматизирована ,больше в верхних отделах. В просвете желудка значительное количество неоднородного эхопозитивного вещества.
13) УЗИ брюшной полости на свободную жидкость : не определяется
14) УЗИ почек ,надпочечников и забрюшинного пространства : расположены типично. Контуры ровные, четкие. Размеры :правая 102х52х – мм, левая 103х54х – мм. Толщина паренхимы : справа 15 мм, слева 16 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Паренхима средней эхогенности. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Дополнительные образования не определяеются.
Паранефральная клетчатка и область надпочечников не изменены.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: опорожнен
СВОБОДНАЯ (ОГРАНИЧЕННАЯ) ЖИДКОСТЬ: не определяется.
15) Эзофагогастродуоденоскопия, профилактический гемостаз, лечебная
Анестезия: Аппликационная:
Анестезия глотки 10% раствором лидокаина. Эндоскоп диаметром 10мм свободно введен в пищевод. Пищевод свободно проходим, слизистая его в абдомильнальном отделе гиперемирована . Кардия полностью смыкается. Желудок обычных размеров , хорошо расправляется воздухом, содержит умеренное количество промывных вод с примесью «кофейной гущи» . Перистальтика обычная. Слизистая желудка гиперемирована во всех отделах, умерено отечна, складки ее хорошо прослеживаются. В антральном отделе имеются множественные поверхностные дефекты покрытые фибрином и гемосидерином. Привратник правильной формы ,не деформирован, проходим легко. Луковица
двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована , слизистая резко отечна, гиперемирована с поверхностными дефектами выполненными фибрином. На задне-верхней стенке луковицы имеется дефект слизистой диаметром 14х10мм,с перифокальным воспалительным валом вокруг. Дно дефекта покрыто фибрином, с фиксированным тромб-сгустком до 1 см. ,темно-вишневого цвета с нитями фибрина. В 12пк кишке до верхне-дуоденального изгиба имеются множественные поверхностные дефекты размером 0,3х0,4 мм покрытые фибрином.
Заключение:
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный гастродуоденит.