Общие принципы лечения заболевания
Режим. В настоящее время показания к амбулаторному лечению предельно расширены. Госпитализации подлежат пациенты с осложненным течением язвенной болезни или с резистентностью к стандартной противоязвенной терапии в амбулаторных условиях, а также лица, находящиеся на этапе дифференциально-диагностического поиска. При обострении неосложненной формы ЯБ предпочтение отдается амбулаторному лечению, при условии обеспечения необходимой терапии в домашних условиях (в случае желудочной локализация язвы лечение вне стационара возможно при наличии типичного для данного пациента рецидива язвы и возможности выполнения эндоскопического контроля с прицельной биопсией). Вопрос о трудовой деятельности решается индивидуально с учетом характера и объема выполняемой работы, организации питания и своевременного приема медикаментов. Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, и часто рецидивирующим течением болезни; впервые выявленной язвой желудка, язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (более 1 см), и глубокой язвой; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.
Диета. Отсутствие достоверного влияния диетотерапии на сроки рубцевания язвы привело к отказу от специального лечебного питания больных ЯБ. Негативной стороной всевозможных диетических ограничений является психологический дискомфорт пациента. Кроме того, современный медикаментозный потенциал антисекреторных влияний на кислотопродукцию, вызванную приемом пищи, сводит к минимуму требования к больному в области питания. К ограничениям относят запрет приема пищи на ночь, увеличение частоты приема пищи с целью использования ее антацидного эффекта. Главное правило подбора рациона "не есть то, от чего болит". Т.о., коррекция диетических пристрастий больных ЯБ требует учета индивидуальной непереносимости некоторых видов пищевых продуктов и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.
В настоящее время Helicobacter pylori рассматривается как один из ведущих этиологических и патогенетических факторов язвообразования. Ряд авторов считают пептическую язву инфекционной болезнью, аргументируя свою точку зрения обнаружением НР-инфекции у 90-100% больных в рамках данной нозологии. В то же время, успешно проведеннное лечение хеликобактериоза обеспечивает значительно более редкое развитие рецидивов пептической язвы; в случае дуоденальной локализации язвы после уничтожения НР частота обострений (связанных с реинфекцией!) снижается более чем в 10 раз. Успех эрадикации HP следует оценивать через 4 и более недель после окончания лечения. В 1991 г. рабочей группой на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее была рекомендована традиционная "тройная" терапия, которая предполагает применение соли висмута (120 мг), тетрациклина (WO мг) или амоксициллина (500 мг) и метронидазода (мг). Все препараты принимаются 4 раза в сутки в течение 2 нед. Эффективность данной схемы зависела от соблюдения больными режима приема препаратов и распространенности метронидазол-резистентных штаммов HP. В целом, тройная терапия в течение 2 нед является высокоэффективной и обеспечивает заживление язвенного дефекта и эрадикацию HP. Т.к. коллоидный субцитрат висмута не обладает секреторным действием и не влияет на рН желудка, при использовании данной схемы сохраняются стерилизующая и бактерицидная функции желудочного сока, после лечения не возникает феномен "рикошета", типичный для Н2-блокаторов. Достоинствами соединений висмута являются также способность связываться с клеточной стенкой как делящихся, так и покоящихся бактерий (в частности, кокковидных форм HP, часто индуцированных неадекватной концентрацией антибактериального препарата), а также - отсутствие развития устойчивости бактерий (в отличие от антибактериальных средств). Уничтожения НР при использовании тройной схемы с амоксицикллином удается достичь приблизительно у 70% больных, с тетрациклином – свыше 90%. Успех терапии зависит не только от четкости выполнения больным схемы лечения, но и от частоты и выраженности побочных реакций (слабость, головная боль, тошнота, диарея, сухость слизистых оболочек полости рта, дисбактериоз, аллергические реакции, парестезии), обуславливающих необходимость отмены медикаментозной терапии. До 20% больных отказываются от предложенного лечения из-за развития побочных эффектов; последние (разной степени выраженности) отмечаются более чем у половины больных, далеко не всегда требуя отмены препаратов.
Использование схем лечения, включающих метронидазол, ограничивается наличием метронидазол-резистентных штаммов HP. В то же время, комбинация нитроимидазола с солями висмута значительно снижает частоту развития вторичной устойчивости к первым. При наличии побочных эффектов на фоне применения традиционной "тройной" терапии можно попытаться откорректировать дозы препаратов: коллоидный субцитрат висмута - 108 мг, тетрациклин - 250 мг, метронидазол - 200 мг в течение 2 нед 5 раз в сутки.
Итогом такого лечения в 96% является – желанная эрадикация. Негативные стороны классической трехкомпонентной терапии - обилие лекарств: до 17 таблеток в сутки - и широкий спектр побочных эффектов стимулировали выработку других высокоэффективных схем лечения, более удобных для больного, с минимумом побочных явлений.
С 1994 г. в США всем пациентам, страдающим пептической язвой было рекомендовано лечение хеликобактериоза с использованием комбинации антисекреторных средств и антибиотиков (омепразол +амоксициллин или
кларитромицином). Напомним, что монотерапия омепразолом нерациональна, т.к. приводит к образованию кокковых форм, малочувствительных к амоксициллину. Для оптимизации терапевтической схемы был рекомендован прием омепразола по 20 мг 2 раза в сутки и амоксициллина в дозе 2 г в сутки не менее 2 нед 100% эрадикации бактерий при использовании в течение 1 нед. схемы лечения, включающей омепразол -20 мг 1 раз в сутки, кларитромицина - по 250 мг и тинидазола - по 500 мг 2 раза в сутки. Предложенная схема удобна для пациентов и почти не имеет побочных эффектов. В исследованиях A. Goddard и R. Logan (1995) при применении схемы лечения, включающей омепразол клаоитроминин и нитроимидазол, достигалась частота эрадикации 95-96% больных. Получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности схем лечения, состоящих из омепразола в сочетании с двумя противомикробными средствами. Наибольшая частота эрадикации
(91%) наблюдалась при использовании омепразола (20 мг 2 раза в сутки), амоксициллина (1 г 2 раза в сутки) и кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки). Схемы лечения, включающие лансопразол (30 мг) и 2 противомикробных средства: кларитромицин (250 мг) и амоксициллин (500 мг) позволяют достичь эрадикации у 86% больных. Эрадикация НР при терапии, состоящей из висмута субцитрата, маумтромицина и метронидазола, достигалась у 95% больных. Блокаторы протонного насоса париетальных клеток (омепразол) с высокой селективностью блокируют кислотообразование в слизистой желудка. Омепразол тормозит секрецию НСl, ингибируя протонный насос в секреторной мембране обкладочных клеток, и существенно превосходит по эффективности блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Негативным следствием его приема может быть диспепсия в результате резкого угнетения продукции кислоты, выпадения бактерицидного эффекта последней и дисбактериоз пищеварительного канала из-за экспансии бактериальной флоры (повышает риск канцерогенеза!). Высокая эффективность схем лечения, состоящих из ингибитора "протонной помпы" и двух антибиотиков, связана с синергизмом их действия. Омепразол обладает прямым угнетающим влиянием на рост НР и потенцирует антибактериальное действие амоксициллина. Кроме того, ингибиторы "протонной помпы" уменьшают объем желудочного сока, обеспечивают относительное повышение концентрации антимикробных средств в содержимом желудка и замедляют темпы выведения и концентрацию специфических НР-иммуноглобулинов в слизистой оболочке (за счет роста рН в полости желудка до значений, при которых снижается пептическая активность желудочного сока). С 1995 г. в традиционную "тройную" терапию стали включать омепразол, преследуя цели максимально быстрого купирования
клинических симптомов болезни и увеличения частоты эрадикации HP. Высокая эффективность подобной четырехкомпонентной схемы лечения позволила некоторым авторам рассматривать ее как "золотой стандарт". Т.о., в современной гастроэнтерологии доказана необходимость антихеликобактерной терапии у всех пациентов с пептической язвой, поскольку эрадикация НР существенно уменьшает частоту рецидивов. Если ранее наиболее приемлемой схемой лечения считалось использование традиционной "тройной" терапии с включением коллоидных соединений висмута, то сегодня наиболее эффективным является применение ингибитора "протонной помпы " в комбинации с двумя противомикробными средствами. На основании приведенной информации для лечения больных с пептической язвой следует предлагать схему терапии, включающую ингибитор "протонной помпы", препарат группы нитроимидазола, кларитромицина или амоксициллина. Результатом использования предложенных средств являются быстрая ликвидация клинических проявлений заболевания и высокая частота уничтожения HP. Неэффективность терапии при назначении любых комбинаций препаратов связана, прежде всего, с игнорированием (или неполным соблюдением) больными врачебных рекомендаций, а также - с устойчивостью HP к элементам терапевтического комплекс. Сложнее всего осуществлять антихеликобактерное лечение у больных, заболевание которых обусловлено резистентными к тетрациклинам и кларитромицину штаммами HP. Поэтому точки в исследованиях, посвященных разработке лечения с минимальным количеством негативных эффектов и максимальной эффективностью, пока не поставлено. Фармакологическая коррекция моторно-эвакуаторных расстройств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Успех терапии нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника при ЯБ зависит от установления механизма возникновения данного нарушения у каждого конкретного больного. Подчеркнем нецелесообразность применения прокинетиков в острую фазу заболевания вследствие возможного усиления спазмов и повышения мышечного тонуса, и, следовательно, усилению боли. Прием прокинетиков при наличии пилородуоденального стеноза (при соответствующей локализации язвы) может вызвать не только усиление боли, но и рвоту. Далее, усиление моторной функции желудка и тонкой кишки ведет к стремительной эвакуации не только пищевого химуса, но и препаратов, в том числе антибактериальных, используемых в терапии обострений ЯБ, ассоциированной с Н. pylori. Нарушение всасывания препаратов снижает их антибактериальный эффект. Кроме того, макролиды новых генераций обладают стимулирующим влиянием на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, превышающим таковое прокинетиков. Наконец, у многих больных антихеликобактерная терапия ЯБ обеспечивает заживление язвенного дефекта и ликвидацию моторно-эвакуаторных расстройств. Тем не менее, у многих больных с зарубцевавшимися язвенными дефектами сохраняются гастроэзофагальный или дуоденогастральный рефлюкс и спастическая дискинезия кишок. При гастроэзофагальном рефлюксе на фоне высокой кислотопродукции рекомендуется использование поддерживающих доз антисекреторных препаратов (фамотидина или омепразола) с селективным прокинетиком - домперидоном (мотилиумом) или цизапридом (координакс, цисап; таблетки содержат 5 и 10 мг препарата, прием - за 15 минут до еды и на ночь). При сохраненной желудочной секреции и наличии гастроэзофагального рефлюкса, возможна монотерапия прокинетиком. При необходимости долговременного использования предпочтение отдается цизаприду вследствие отсутствия побочных эффектов. Домперидон или цизаприд рационально назначать при наличии дуоденогастрального рефлюкса. При изолированной спастической дискинезии кишечника или сочетании ее с рефлюксом препаратом выбора является цизаприд (координакс). Подобные принципы используют при коррекции моторно-эвакуаторных расстройств после ваготомии у больных ЯБ и при пострезекционных синдромах "малого желудка" в виде гастростаза с явлениями гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюкса и ослаблении моторики желудка. Применение метоклопрамида ограничивается побочными действиями, в том числе, и центрального характера. Немаловажен и тот факт, что стимулирующее тонус и моторику действие метоклопрамида ограничивается верхними отделами ПК - пищеводом, желудком и частью ДПК. Домперидон (мотилиум) лишен побочных действий, присущих метоклопрамиду, однако радиус его действия ограничен так же, как и метоклопрамида. Цизаприд (координакс) практически не имеет побочных действий, усиливает тонус и моторику всех отделов пищеварительной трубки - как верхних отделов, так тонкой и толстой кишок. Он наиболее удобен, поскольку его можно применять при сочетанных двигательных нарушениях всех отделов ПК. Препарат пригоден для длительного (годами) применения, что является несомненным преимуществом перед остальными препаратами из этой группы.
Местное лечение язв (солкосерил, низкоэнергетическое лазерное излучение и др.) в современной клинике также отступило перед мощным противоязвенным эффектом современных антисекреторных и антихеликобактерных средств; кроме того, локальные системы доставки препаратов подразумевают частое выполнение гастроскопии, что нерационально с позиций инфекционной теории ульцерогенеза. В настоящее время в терапии язвенной болезни практически не используются центральные холинолитики (амизил, метамизил, амедин) и ганглиоблокаторы (бензогексоний, дикалин, кватерон), которые способны уменьшить секреторную и моторную активность желудка, но обладают низкой селективностью влияния, слабым противоязвенным действием и выраженными побочными эффектами. Утратили прежнее значение и такие препараты, как антагонисты кальция (верапамил), a-адреноблокаторы (обзидан), a-адреностимуляторы (сальбутамол). Прием неселективных периферических М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин), оказывающих антисекреторное действие и угнетающих моторно-эвакуаторную функцию желудка, сопровождается широким спектром побочных явлений: тахикардия, сухость во рту, расстройства аккомодации, раздражительность, головная боль, нарушения сна. Кроме того, собственно заживляющий эффект в отношении язвы у этих средств минимален, что исключает их из группы рекомендуемых при язвенной болезни. Абсолютно бесполезным является назначение т.н. репарантов, поскольку темпы пролиферация эпителия по периферии язвенного дефекта чрезвычайно велики и без медикаментозного вмешательства, а эффект стимуляторов репарации (ликвиритон, витамин U, алоэ, ФИБС) не доказан. Сомнительным представляется и назначение солкосерила, метилурацила, пентоксила, оксиферрискорбона натрия, облепихового масла, не выдержавших стандартной проверки эффективности в современных исследованиях. Среди антацидов предпочтение отдают невсасывающимся гелевым формам (алмагель, фосфалугель, гастрогель и др.) в достаточной (по 25-30 мл геля через 1 и 3 ч после еды и на ночь) дозе. Таблетированные викалин, викаир и пр. назначают по 2 таблетки в те же сроки. Превышение указанных дозировок не способствует уменьшению сроков заживления язв, но повышает риск развития побочных эффектов (расстройству стула, электролитным нарушениям). Цитопротекторы (препараты, повышающие защитные свойства слизи и оказывающие защитное действие на клеточные мембраны) представлены карбеноксолоном натрия, сукральфатом, препаратами коллоидного висмута и простагландинами. Карбеноксолон натрия (биогастрон, вентроксол) стимулирует пролиферацию эпителия слизистой и повышает их резистентность, восстанавливает микроциркуляцию, увеличивает продукцию слизи и содержание простагландина Е2; назначается по 0,1 г (2 таблетки) в течение 1-й недели, далее - по 0,05 г 3 раза в день. Негативные эффекты препарата обусловлены его минералокортикоидной активностью, что исключает его использование у лиц, страдающих сопутствующей гипертонической болезнью, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью. Сукральфат (вентер) - соединение гидроокиси алюминия и сульфатированного дисахарида - обладает цитопротекторным действием вследствие способности инактивировать пепсин и желчные кислоты, образования резистентных к агрессии НСl муциноподобных веществ в дне язвы, стимуляции синтеза простагландинов. Препарат хорошо переносится; средняя доза - по 1 г 3-4 раза в день за 0,5 - 1 час до еды и перед сном. Энпростил (синтетический простагландин Е) – мощное антисекреторное соединение и цитопротектор – усиливает слизеобразование и секрецию бикарбонатов, укрепляет межклеточные контакты, улучшает кровоток. Назначается в средней дозе 0,1 мг 4 раза в день; применение ограничено возможностью побочных явлений: диарея, усиление боли в животе, аритмии, бронхоспазм и др. Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию, остались за рамками облигатных противоязвенных средств; тем не менее, их использование в качестве вспомогательных может быть продиктовано особенностями клинической картины ЯБ. Допустимо применение экстракта или настойки валерианы, пустырника или боярышника (при условии полноценной коррекции двигательной активности пищеварительного тракта и адекватной защите слизистой, поскольку валериана обладает эффектом холеретика).
К наиболее активным антисекреторным средствам относятся блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Циметидин (беломет, тагомет, цинамет, гистодил) является первым препаратом этого класса, широко внедренным в клиническую практику. Лечебный эффект циметидина связан с его выраженными свойствами ингибировать базальную, стимулированную и ночную секрецию. Кроме того, циметидин угнетает выделение пепсиногена, тормозит двигательную активность гастродуоденальной системы, индуцирует эндогенный синтез простагландинов. Циметидин назначают по 200 мг 3 раза в день сразу после еды и 400 мг на ночь в течение 4-6 нед до эпителизации язвы, далее с превентивной целью рекомендуется принимать 400 мг на ночь, не менее чем в течение 6 мес. Оказался достаточно эффективным и однократный прием препарата в дозе 400 мг на ночь в сочетании с дневным приемом антацидов. Терапия циметидином сопровождается обилием осложнений: головная боль, сонливость или возбуждение, галлюцинации, судороги, деменция, коматозное состояние, тошнота, рвота, эпигастральные боли, диарея или запор, нарушение функции печени, атриовентрикулярная блокада, коллапс, панцитопения, В12-дефицитная анемия, галакторея, гинекомастия, снижение либидо и потенции. Дискутируется возможность канцерогенного влияния циметидина. Все это ограничило использование препарата ургентными ситуациями в формах для парентерального введения (например, кровотечение из дуоденальной язвы). "Феномен рикошета" - резкое возрастание секреции НСl после отмены препарата, что увеличивает частоту ранних рецидивов язвы, - остается существенной проблемой терапии Н2-блокаторами. Профилактической мерой в отношении гиперпродукции соляной кислоты является постепенная отмена препаратов. Ранитидин (ранисан, зантак, гистак) является блокатором Н2-гистаминовых рецепторов второй генерации, лишенный имидозоловой группы - индуктора многих осложнений; активность в 4-5 раз выше таковой циметидина. Действие препарата длится 10-12 часов, поэтому ранитидин назначают 2 раза в день по 0,15 г (1 таблетка) - утром и вечером. Побочные эффекты редки и исчерпываются слабостью, головокружением, запорами, экзантемой. Сегодня наиболее популярен блокатор Н2-рецепторов гистамина третьего поколения - фамотидин (гистодил), угнетающее действие которого на кислотопродукцию в 6-8 раз превышает таковое ранитидина. Дозировка препарата удобна - 40 мг однократно на ночь, а эффективность высока при минимуме (а чаще - отсутствии) побочных эффектов. Низатидин - представитель четвертого поколения Н2-блокаторов - обеспечивает антисекреторный эффект в течение 48 часов, что позволяет назначать его 1 раз через день. Блокаторы рецепторов гастрина (проглумид, или милид; суточная доза составляет 1,2 г) пока не нашли широкого применения в клинике; противоязвенная активность препарата приблизительно соответствует эффекту первой генерации Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов при отсутствии побочных явлений. К блокаторам центральных дофаминовых рецепторов, кроме прокинетиков с антидофаминергической активностью (церукал), относится сульпирид (эглонил), влияющий на бульбарные центры, ретикулярную формацию, гипоталамус. Он показан при замедленной эвакуации из желудка, дуоденостазе, дуоденогастральном рефлюксе и рефлюкс-эзофагите, обладает также антидепрессивным свойством, улучшает трофику и регенераторный потенциал слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Сульпирид назначают по 0,05 г 1-3 раза в день в течение 3-4 недель. Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов (прокинетики, сульпирид) несовместимы с антихолинергическими препаратами (гастроцепин) и производными фенотиазина. Положительно зарекомендовал себя даларгин – синтетический аналог лейцин-энкефалина, т.е. опиоидный пептид периферического действия, лишенный наркотических свойств. Даларгин эффективно защищает слизистую оболочку от ульцерогенных влияний, стимулирует процессы регенерации и заживления; применяется внутримышечно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора 2 раза в сутки. Среди физиотерапевтических методов при неосложненных формах ЯБ с целью анальгезии традиционно применялись тепловые парафиновые и озокеритовые аппликации, дециметровая терапия, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи. Сегодня, при наличии мощных антисекреторных препаратов и возможности фармакологической коррекции болевого и диспептического синдромов перечисленные методы утрачивают актуальность.
Показания к хирургическому лечению в современной клинике сведены к минимуму. С учетом возможностей консервативного ("фармакологическая ваготомия") лечения ЯБ, некогда распространенные селективная проксимальная ваготомия и резекции представляют исключительно исторический интерес. Так, восстановление иннервации, как правило, происходит спустя несколько месяцев после вмешательства. Наконец, нужно помнить о том, что рецидивы язвы после селективной проксимальной ваготомии и иных органосохраняющих операций развиваются более чем у трети больных; столько же прооперированных после резекции желудка страдают от т.н. постгастрорезекционных нарушений, клинические симптомы которых - диспепсия, дискинезия, боль, - не менее мучительны, чем проявления язвенной болезни. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются такие осложнения язвы, как ее перфорация, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз, с резкими нарушениями эвакуации (истинный, т.е. не обусловленный перифокальным воспалением язвы привратниковой локализации). Хирургическое лечение показано также, если хроническая язва желудка не поддается консервативной терапии более 4 месяцев; риск малигнизации требует выполнения классической резекции желудка.
Лечение данного больного
1) Диета (стол № 1);
2) Спазмолитические препараты: Но-Шпа 2%-2мл 3 раза в день, внутримышечно;
3) Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: Ранитидин 1,0х2 раза в день внутрь;
4) Антацидные средства: Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день после еды;
5) Противомикробные средства: Трихопол по 1,0х3 раза в день.
ДНЕВНИКИ
Поступление в ОРИТ №1