Псевдобульбарная дизартрия
Наиболее часто встречающаяся форма детской дизартрии. Псевдобульбарная дизартрия является следствием перенесенного в раннем детстве, во время родов или во внутриутробном периоде органического поражения мозга в результате энцефалита, родовых травм, опухолей, интоксикации и др. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. По клиническим проявлениям нарушений в области мимической и артикуляционной мускулатуры он близок к бульбарному. Однако возможности коррекции и полноценного овладения звукопроизносительной стороной речи при псевдобульбарной дизартрии значительно выше.
В результате псевдобульбарного паралича у ребенка нарушается общая и речевая моторика. Малыш плохо сосет, поперхивается, захлебывается, плохо глотает. Изо рта течет слюна, нарушена мускулатура лица.
Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики может быть различной. Условно выделяют три степени псевдобульбарной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую.
1. Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных" движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляется неярко, в редких поперхиваниях. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артикуляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу.
Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.). Нарушение структуры слова почти не наблюдается: то же относится к грамматическому строю и лексике. Некоторое своеобразие можно выявить только при очень тщательном обследовании детей, и оно не является характерным. Итак, основным дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой степени, является нарушение фонетической стороны речи.
Дети с подобным нарушением, имеющие нормальный слух и хорошее умственное развитие, посещают логопедические занятия в районной детской поликлинике, а в школьном возрасте — логопедический пункт при общеобразовательной школе. Существенную роль в устранении этого дефекта могут оказать родители.
2. Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную группу. Для них характерна амимичность: отсутствие движений лицевых мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны. Ребенок не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Значительную трудность представляет переключение от одного движения к другому. Мягкое нёбо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок. Характерно обильное слюнотечение. Затруднены акты жевания и глотания.
Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата является тяжелый дефект произношения. Речь таких детей обычно очень невнятная, смазанная, тихая. Характерна нечеткая из-за малоподвижности губ, языка артикуляция гласных, произносимых обычно с сильным носовым выдохом. Звуки a и y недостаточно четкие, звуки и и ы обычно смешиваются. Из согласных чаще бывают сохранены п, т, м, н, к, х. Звуки ч и ц, р и л произносятся приближенно, как носовой выдох с неприятным «хлюпающим» призвуком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается очень слабо. Чаще звонкие согласные заменяются глухими. Нередко звуки в конце слова и в сочетаниях согласных опускаются. В результате речь детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, оказывается настолько непонятной, что они предпочитают отмалчиваться. Наряду с обычно поздним развитием речи (в возрасте 5 — 6 лет) данное обстоятельство резко ограничивает для ребенка опыт речевого общения.
Дети с подобным нарушением не могут успешно обучаться в общеобразовательной школе. Наиболее благоприятные условия для их обучения и воспитания созданы в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где к этим учащимся осуществляется индивидуальный подход.
3. Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии — анартрия — характеризуется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо ребенка, страдающего анартрией, маскообразное, нижняя челюсть отвисает, рот постоянно открыт. Язык неподвижно лежит на дне ротовой полости, движения губ резко ограниченны. Затруднены акты жевания и глотания. Речь отсутствует полностью, иногда имеются отдельные нечленораздельные звуки.
Дети с анартрией при хорошем умственном развитии также могут обучаться в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где благодаря специальным логопедическим методам успешно овладевают навыками письма и программой по общеобразовательным предметам.
Характерным для всех детей с псевдобульбарной дизартрией является то, что при искаженном произнесении звуков, входящих в состав слова, они обычно сохраняют ритмический контур слова, т. е. число слогов и ударность. Как правило, они владеют произношением двусложных, трехсложных слов; четырехсложные слова нередко воспроизводятся отраженно.
Сложным для ребенка является произнесение стечений согласных: в этом случае выпадает один согласный (белка — «бека») или оба (змея — «ия»). Вследствие моторной трудности переключения от одного слога к другому встречаются случаи уподобления слогов (посуда — «посюся», ножницы — «носисы»).
Нарушение моторики артикуляционного аппарата приводит к неправильному развитию восприятия речевых звуков. Отклонения в слуховом восприятии, вызванные недостаточным артикуляционным опытом, отсутствие четкого кинестетического образа звука приводят к заметным трудностям при овладении звуковым анализом. В зависимости от степени речедвигательного нарушения наблюдаются различно выраженные затруднения в звуковом анализе.
Большинство специальных проб, выявляющих уровень звукового анализа, детям-дизартрикам недоступно. Они не могут правильно отобрать картинки, названия которых начинаются на заданный звук, придумать слово, содержащее определенный звук, проанализировать звуковой состав слова. Например, двенадцатилетний ребенок, три года проучившийся в массовой школе, отвечая на вопрос, какие звуки в словах полка, кот, называет п, а, к, а; к, а, т, а. При выполнении задания отобрать картинки, названия которых содержат звук б, мальчик откладывает банку, барабан, подушку, платок, пилу, белку.
Дети с более сохранившимся произношением допускают меньше ошибок, например отбирают на звук с следующие картинки: сумку, осу, самолет, шар.
Детям, страдающим анартрией, такие формы звукового анализа недоступны.
Уровень владения звуковым анализом у подавляющего большинства детей-дизартриков является недостаточным для усвоения грамоты. Дети, поступившие в массовые школы, бывают совершенно не в состоянии усвоить программу 1-го класса. Особенно ярко отклонения в звуковом анализе проявляются во время слухового диктанта. Приведем образец письма мальчика, проучившегося три года в массовой школе: дом — «дамы», муха — «муахо», нос — «оуш», стул — «уо», глаза — «нака» и т. п.
Другой мальчик после года пребывания в массовой школе пишет вместо Дима идет гулять — «Дима дапет гул ц»; В лесу осы — «Лусу осы»; Мальчик кормит кошку молоком — «Малкин лали кашко малоко».
Наибольшее количество ошибок в письме детей, страдающих дизартрией, приходится на замены букв. Нередко встречаются замены гласных: дети — «дету», зубы — «зуби», боты — «буты», мост — «мута» и др.
Неточное, носовое произношение гласных звуков приводит к тому, что они почти не различаются по звучанию. Многочисленны и разнообразны замены согласных:
л-р: белка — «берка» х-ч: мех — «меч» б-т: утка — «убка» г-д: гудок — «дудок» с-ч: гуси — «гучи» б-п: арбуз — «арпус»
Характерными являются случаи нарушения слоговой структуры слова за счет перестановки букв (книга — «кинга»), пропуск букв (шапка — «шапа»), сокращение слоговой структуры из-за недописывания слогов (собака — «соба», ножницы — «ножи» и др.).
Нередки случаи полного искажения слов: кровать — «дамла», пирамидка — «макте», железная — «неаки» и др.
Такие ошибки наиболее характерны для детей с глубокими нарушениями артикуляции, у которых нерасчлененность звукового состава речи связана с искаженным звукопроизношением.
Кроме того, в письме детей-дизартриков распространены такие ошибки, как неправильное употребление предлогов, неверные синтаксические связи слов в предложении (согласование, управление) и др. Эти нефонетические ошибки тесным образом связаны с особенностями овладения детьми-дизартриками устной речью, грамматическим строем, словарным запасом.
Как уже отмечалось выше, непосредственным результатом поражения артикуляционного аппарата являются трудности произношения, которые приводят к недостаточно четкому восприятию речи на слух. Общее речевое развитие детей с грубыми расстройствами артикуляции протекает своеобразно. Позднее начало речи, ограниченный речевой опыт, грубые дефекты произношения приводят к недостаточному накоплению словаря и отклонениям в развитии грамматического строя речи. Большинство детей с расстройствами артикуляции имеют отклонения в словарном запасе, не знают обиходных слов, часто смешивают слова, ориентируясь на сходство по звуковому составу, ситуацию и т. п.
Многие слова употребляются неточно, вместо нужного названия ребенок использует то, которое обозначает сходный предмет (петля — дырка, ваза — кувшин, желудь — орех, гамак — сетка) или связано с данным словом ситуационно (рельсы — шпалы, наперсток — палец).
Характерными для детей-дизартриков являются довольно хорошая ориентировка в окружающей обстановке, запас обиходных сведений и представлений. Например, дети знают и могут найти на картинке такие предметы, как качели, колодец, буфет, вагон; определить профессию (летчик, учитель, шофер и др.); понять действия лиц, изображенных на картинке; показать предметы, окрашенные в тот или иной цвет. Однако отсутствие речи или ограниченное пользование ею приводят к расхождению между активным и пассивным словарем.
Уровень освоения лексики зависит не только от степени нарушения звукопроизносительной стороны речи, но и от интеллектуальных возможностей ребенка, социального опыта, среды, з которой он воспитывается.
Для детей-дизартриков, как и вообще для детей с общим недоразвитием речи, характерно недостаточное владение грамматическими средствами языка.
Самостоятельное письмо детей отличается бедным составом предложений, их неправильным построением, пропусками членов предложения и служебных слов. Некоторым детям совершенно недоступны даже небольшие по объему изложения.
Чтение детей-дизартриков обычно крайне затруднено за счет малоподвижности артикуляционного аппарата, трудностей в переключении от одного звука к другому. Большей частью оно послоговое, интонационно не окрашенное. Понимание читаемого текста недостаточное. Например, мальчик, прочитав слово стул, показывает на стол, прочитав слово котел, показывает картинку, изображающую козла (котел — козел), и т. п.
Данные особенности речевого развития детей с дизартрией показывают, что они нуждаются в систематическом специальном обучении, направленном на преодоление, дефектов звуковой стороны речи, развитие лексического запаса и грамматического строя речи, исправление нарушений письма и чтения. Такие коррекционные задачи решаются в специальной школе для детей с нарушениями речи, где ребенок получает образование в объеме девятилетней общеобразовательной школы.
Дети дошкольного возраста с дизартрией нуждаются в целенаправленных логопедических занятиях по формированию фонетического и лексико-грамматического строя речи. Проводятся такие занятия в специальных дошкольных учреждениях для детей с нарушениями речи. В ряде городов Советского Союза в этих детских садах комплектуются группы детей с однородным дефектом — дизартрией.
Обследование детей
Обучению детей, страдающих дизартрией, должно предшествовать подробное и тщательное обследование речевой моторики, звукопроизношения и общего речевого развития.
Логопед должен ясно представлять себе степень пареза мимической и артикуляционной мускулатуры учащихся, так как этим определяется нарушение артикулирования соответствующих звуков речи.
Обследование начинают с наблюдения за состоянием мимической мускулатуры в покое. При этом отмечают выраженность носогубных складок и их симметричность, характер линии губ и плотность их смыкания. Устанавливается, есть ли насильственные движения (гиперкинез) мимической мускулатуры. У ребенка проверяют умения держать рот закрытым, закрывать глаза (оба и каждый глаз изолированно), нахмуривать брови; отмечают появление содружественных движений (синкинезий).
Обследование двигательных функций необходимо производить при различных нагрузках и многократном повторении. При этом отмечается качественная сторона каждого движения, его полноценность или неполноценность. В последнем случае фиксируют время включения в движение, истощаемость движения, изменения его темпа и плавности, объем, а также появление содружественных движений. При многократных движениях могут быть выявлены стертые формы пареза. При такой нагрузке может появиться слюнотечение, которое сопутствует дизартрии.
Логопед должен определить, как ребенок жует и глотает твердую и жидкую пищу, часто ли поперхивается; расспросить родителей о раннем периоде кормления малыша.
Перед тем как перейти к обследованию моторики артикуляционного аппарата, необходимо отметить особенности его строения и дефекты анатомического характера.
1. Губы: расщепление верхней губы, послеоперационные рубцы.
2. Зубы: неправильный прикус и посадка зубов.
3. Язык: наличие массивной и короткой подъязычной связки; язык большой, узкий.
4. Твердое нёбо: узкое, куполообразное, расщепление твердого нёба, субмукозная щель.
5. Мягкое нёбо: короткое мягкое нёбо, раздвоенный маленький язычок (uvula), отсутствие его.
Затем логопед переходит к обследованию артикуляционной моторики.
1. Движения губ: смычка, оскал, вытягивание вперед.
2. Движения нижней челюсти: открывание и закрывание рта.
3. Движения языка: вперед-назад, вверх-вниз, вправо-влево, распластывание языка, высовывание «жалом».
4. Состояние мягкого нёба: поднимание нёбной занавески при энергичном произнесении звука а, наличие или отсутствие утечки воздуха через нос при произнесении гласных звуков, равномерность утечки, наличие или отсутствие глоточного рефлекса (появление рвотных движений при легком прикосновении шпателем к мягкому нёбу).
При очень тяжелом случае псевдобульбарного паралича могут отсутствовать произвольные движения губ, языка и других органов артикуляции, и тогда необходимо обнаружить некоторые рефлекторные движения. Например: раздвигание губ при улыбке, вытягивание губ на подносимую ко рту пищу, отдергивание языка при прикосновении шпателем, движение мягкого нёба при покашливании, зевании и некоторые другие.
Паретическое состояние голосовых складок и мягкого нёба отражается на дыхании и голосообразовании. Могут наблюдаться носовой оттенок голоса, сипота, истощаемость, изменения модуляции голоса. Дыхание обычно поверхностное, неровное, вдох и выдох короткие.
Затем обследуют произношение звуков по общепринятой методике. При этом отмечаются особенности артикуляции, четкость движений, входящих в артикуляционную установку звуков, плавность перехода от одного звука к другому в стечении согласных, появление призвуков.
Помимо дефектов произношения, важно обратить внимание на уровень владения слоговой структурой слова.
Затем выявляют особенности различения речевых звуков. Ребенку предлагают повторить за логопедом слоговые ряды с оппозиционными звуками, например: та-да-та, ша-са-ша, ра-ла-ра и др. Поскольку часто дети не произносят эти звуки, ребенку даются задания, исключающие собственно проговаривание и рассчитанные на узнавание и выделение исследуемых звуков. Так, он должен поднять руку, услышав заранее обусловленный звук или слог среди других звуков или слогов, например слог -сасреди слогов -ша-, -ча-, -ща-, -ца-. Проверяют также различение слов, отличающихся одним звуком (коса — коза, дрова — трава и др.).
У детей школьного возраста выявляют навыки звукового анализа. Учащимся предлагаются следующие виды заданий:
1. Выделение ударного гласного из начала слова.
2. Узнавание слов, имеющих исследуемый звук.
3. Подбор слов, начинающихся с исследуемого звука.
4. Отбор картинок, названия которых начинаются с исследуемого звука. В набор картинок включены картинки, названия которых начинаются с определенного звука и со звуков, наиболее часто смешиваемых с исследуемым.
5. Распределение картинок, названия которых начинаются с наиболее часто смешиваемых звуков (глухих и звонких, шипящих и свистящих, р и л и др.).
6. Определение порядка следования звуков в слове и места каждого из них.
При обследовании детей, страдающих дизартрией, необходимо выявлять особенности различения не только часто смешиваемых звуков, но и гласных (они обычно плохо дифференцируются в артикуляции) .
У детей, уже обучавшихся грамоте, обследуют навыки письма и чтения. Учащимся дают буквенный, словарный диктант, диктант из отдельных предложений или предлагают называть буквы по разрезной азбуке («Это какая буква?»; «Покажи букву а, с...»).
Кроме того, могут быть предложены и более сложные задания: написать слова по картинкам, составить по картинкам и записать отдельные предложения, описать содержание сюжетных картинок.
Выявленные ошибки анализируют и затем классифицируют в определенные группы: специфические ошибки (замены букв, пропуски, перестановки букв, слогов); ошибки, отражающие общее речевое недоразвитие учащихся (неправильные падежные окончания, пропуск или замена предлогов, ошибки в согласовании и управлении слов и т. п.).
Далее проверяется умение читать отдельные буквы, слова различного слогового состава, специально подобранные тексты и осмыслять прочитанное.
Уровень развития лексико-грамматической стороны речи обследуют с помощью приемов, разработанных для детей с общим недоразвитием речи. При обследовании лексики необходимо учитывать значительные трудности, которые представляет для детей, страдающих дизартрией, само называние предметов. Поэтому, если ребенок отказывается назвать какой-либо предмет, необходимо проверить, есть ли это слово в его пассивном словаре.
В результате проведенного обследования логопед получает представление не только о нарушениях артикуляции и звукопроизношения, но и об уровне общего речевого развития.