Шкала CHA2DS2-VASс является более точной. При 2 и более баллах по
этой шкале антикоагулянтная терапия обязательна, при 1 балл – желательна
(Рекомендации по лечению мерцательной аритмии Европейского
Кардиологического общества, разработанные при участии Европейской
Ассоциации ритма сердца и Европейской ассоциации чрескожных
Коронарных вмешательств, 2010). Все больные, перенесшие инсульт или
ТИА и с ФП относятся к высокой группе риска с обязательным
Профилактическим назначением антикоагулянтной терапии.
Риск кровотечений определяется по шкале HAS-BLED (Приложение
И более баллов по данной шкале указывают на высокий риск
Кровотечений, при этом антикоагулянты не противопоказаны, однако данная
Группа пациентов должна быть под более тщательным наблюдением.
Метаанализ контролируемых исследований с использованием
Антикоагулянтной терапии у больных с мерцательной аритмией показывает,
Что у больных, имеющих средние значения САД выше 140 мм рт. ст., риск
геморрагических инсультов и смертности при приёме антикоагулянтов
Возрастает. У больных с плохо контролируемой гипертонией исходы
Геморрагических инсультов хуже.
Так же перед назначением антикоагулянтов необходимо оценить
Почечную функцию (клиренс креатинина по Кокрофту-Голту) по формуле
или с помощью готовых электронных программ:
(140 – возраст (годы)) х масса (кг) х 1,23
креатинин сыворотки (мкмоль/л)
Для женщин результат умножить на 0,85
По уровню почечного клиренса подбираем дозу новых оральных
антикоагулянтов (дабигатрана этексилат* (Прадакса), ривароксабан*
(Ксарелто)). На фоне приема новых антикоагулянтов необходимо повторять
Оценку почечной функции не менее 1 раза в год.
Варфарин*. Применяется только при кардиогенной этиологии
инсульта. Начальная доза 2,5 – 5 мг до уровня МНО = 2 – 3. Увеличивать
Дозу следует по 1,25 мг за 1 раз. При подборе дозы необходим ежедневный
Контроль МНО в стационаре, через день на амбулаторном этапе. После
Получения целевых значений МНО в двух исследованиях подряд анализ
МНО проводится с частотой 1 раз/3 дня. Далее после повторного получения
целевых значений МНО в двух исследованиях подряд – 1 раз/неделю. Далее
– 1 раз/2 нед, 1 раз/4 нед.
Для оценки приверженности больного к терапии Варфарином* и
Эффективности препарата применяется показатель Среднего времени
терапевтического действия (% доля значений МНО в пределах целевых за всё
время приёма Варфарина*). Оно должно составлять не менее 50 – 60%.
НОАК (новые оральные антикоагулянты):
Дабигатрана этексилат* (Прадакса) - прямой ингибиторов тромбина
(IIа фактор).
В дозировке в дозе 150 мг (2 р/сут) показал большую эффективность
При сходной частоте геморрагических осложнений по сравнению с
варфарином* (МНО 2–3) (исследование RE-LY, 2009).
В дозе 110 мг (2 р/сут) показал равную эффективность при достоверно
более низком риске кровотечений по сравнению с варфарином* (МНО 2–3).
Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта на фоне
фибрилляции предсердий – МА. Наиболее частый побочный эффект –
Диспепсия.
. Основная рабочая доза – 150 мг 2 раза в день.
. Доза 110 мг 2 раза в день:
o При почечном клиренсе 30-50 мл/мин,
O Высокий риск кровотечений,
o Сопутствующая терапия верапамилом* (изоптил) или
амиодарона гидрохлоридом* (амиодарон, кордарон),
O У пациентов с низкой массой тела,
O Возраст 80 лет и старше.
Противопоказан у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью
(при почечном клиренсе <30 мл/мин), при одновременном назначении
Хинидина, у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (класс В и С
По Чайлд-Пью) (Приложение 35) и при возрасте моложе 18 лет.
Дабигатрана этексилат* (Прадакса) не метаболизируется с участием
Системы цитохрома Р450, следовательно, не взаимодействует с препаратами