Обеспечение адекватной оксигенации. ИВЛ
При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.
Показания к ИВЛ:
o Угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале комы Глазго
o тахипноэ 35–40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту,
o снижение рО2 менее 60 мм рт. ст., а рСО2 более 50 мм рт. ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела.
Оценка адекватности оксигенации:
o по числу и ритмичности дыхательных движений,
o по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож,
o участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,
o набуханию шейных вен,
o уровень сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%.
ИВЛ проводится через эндотрахеальную трубку. В настоящее время в отделениях интенсивной терапии широко применяются методики вспомогательной вентиляции легких. При SaO2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2 – 4 л/мин).
Поддержание адекватного уровня АД
Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать, если он не превышает 220/110 мм рт. ст. при ишемическом инсульте и 180/105 мм рт. ст. при геморрагическом у пациента с фоновой АГ и 160/105 мм рт. ст. без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
При необходимости снижение давление осуществляют на 15 – 20% от исходных величин (на 5 – 10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5 – 10 мм рт. ст. за каждые 4 часа – для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты) (Приложение 14).
К 5 – 7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150/70-80мм рт. ст., а при биллателальном стенозе – 150-180/70-80 мм рт. ст. При отсутствии стенозов, согласно исследования MOSES, 2005, оптимальный уровень целевого систолического АД соответствует 120-140мм рт. ст., а по данным исследования SPS3, 2013г., при лакунарном инсульте – менее 130 мм рт. ст.
Возможные для применения препараты для снижения АД: каптоприл(капотен)– 12,5-2,5 мг; магния сульфат* – 5-25 мл в/в капельно, метопролол* (беталок, эгилок) – 1% раствор – 5,0 мл в/в струйно. Урапидил* (эбрантил) 0,025 г, т. е. 1 ампулу (5 мл) 0,5% раствора (в течение 5 мин) при жестком контроле АД, для инфузии 250 мг урапидил* (эбрантил) разводят в 500 мл изотонического раствора глюкозы, вводят из расчета 9-30 мг в час (в среднем 15 мг/ч). При диастолическом более 140 мм рт. ст. – нитроглицерин(перлиганит) 1 – 4 мг/час в/в.
В США ведущим препаратом для снижения АД при инсульте является комбинированный α и β блокатор – лабетолол, внутривенно медленно в дозе 20 мг (2 мл 1% раствора), 5 – 100 мг/час болюсно или 10 – 40мг капельно (2 – 8 мг/мин), также в рекомендациях AHA/ASA отмечен никардипин5 мг/час с увеличением дозы на 2,5 мг/час каждые 15 мин. максимально до 15 мг/час, эсмолол250 мг/кг – 25 – 300 мкг/кг/мин, нитропруссид0,1 – 10 мкг/кг/мин).
При снижении АД:
Для поддержания уровня АД используется дофамин*(допамин) (или другие вазопрессоры) — 50 – 100 мг препарата разводят 200 – 400 мл изотонического раствора и вводят внутривенно — предпочтительнее с использованием инфузомата (начальная доза – 5 мкг/кг/мин.). Начальная скорость введения 3—6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10—12 капель в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100 — 110 мм рт. ст. Дофамин* (допамин) действует кратковременно; в необходимых случаях введение препарата повторяют.
Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолонвводят однократно внутривенно струйно в дозе 120 мг или дексаметазоноднократно внутривенно струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения глюкокортикоидных гормонов определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм рт. ст.
Гипер-ХАЕС*(при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл в течение 30 мин. (возможна комбинация других кристаллоидных коллоидных растворов).
Купирование судорог
Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для внутривенного введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов – парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
o Диазепам (реланиум)*0,15 – 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2 – 2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение через 10 – 20 мин.(в сутки не более 60 – 80мг).
o Лоразепам (мерлит, лорафен) –перорально – 0,07 мг/кг 2 раза в сутки.
o Мидазолам (дормикум) 0,2 – 0,4 мг/кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60 – 90 мин.
o Флунитразепам (рогипнол) 0,015 – 0,03 мг/кг, длительность эффекта 180 – 240 мин.
(1 мг флунитразепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама).
o Вальпроевая кислота* (депакин, вальпарин, конвулекс):
в/в 20 – 25 мг/кг первые 5 – 10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1 – 2 мг/кг/час, возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25 – 30 мг/кг/сут.
o Фенитоин (дифенин)через зонд 15 – 20 мг/кг (1 раз в сутки) со скоростью 25 мг/мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде.
o Карбамазепинпо 800 – 1200 мг/сутки на 3 – 4 приема.
При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама (реланиум) рекомендуется использовать тиопентал натрия*под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал натрия* – средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты; 250 – 350 мг в/в в течение 20 сек, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 минуты до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3 – 5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляет 12 – 24 ч.
В острейшем периоде инсульта нарушения сознания могут быть связаны с бессудорожной формой эпилептического статуса, что также требует у больных с нарушением сознания ЭЭГ-мониторингаи при необходимости проведения противоэпилептической терапии.
Назначение противоэпилептических препаратов на постоянный прием под наблюдением невролога осуществляется в случае развития постинсультной эпилепсии (критерий – повторные непровоцируемые припадки).