В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии средней мозговой артерии (СМА) в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение
4. В/а тромболизис рекомендуется в случае острой базиллярной окклюзии у избранных пациентов. В/в тромболизис в случае базиллярной окклюзии, является допустимой альтернативой даже после 3-х часов.
При поступлении пациента с клиникой инсульта в период «терапевтического окна» необходимо безотлагательно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к внутривенному тромболизису (Протокол ТЛТ, 2012 – Приложение 25).
Экстренно с максимальным сокращением времени «от двери до иглы» проводится:
клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS, контроль АД не реже, чем каждые 15 мин; в случаях, когда АДсист > 185 мм рт. ст.; АДдиаст > 105 мм рт. ст., необходима коррекция АД, проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, определение уровней гликемии, АЧТВ и МНО, установка периферического венозного катетера. Внутривенная ТЛТ при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях палаты/блока интенсивной терапии многопрофильного стационара при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и лабораторной диагностики. Риск и потенциальная польза тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей (Приложение 26). При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование не менее 48 часов артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови кислородом, контроль биохимических показателей крови. Уровень артериального давления и биохимические показатели не могут быть абсолютным препятствием к проведению ТЛТ. При условии их коррекции в период допустимого терапевтического окна, тромболизис возможен. В качестве «тромболитика» на сегодняшний день (основываясь на доказательности) возможно применение единственного препарата: Рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) (Альтеплаза*, АКТИЛИЗЕ, «Берингер Ингельхайм») в дозе 0,9 мг/кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу – внутривенно капельно в течение 60 минут. При проведении ТЛТ необходимо: оценивать витальные функции (АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус (с оценкой по шкале NIHSS), контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне, воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых и внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости их установка до ТЛТ), при наружных кровотечениях применять давящие повязки, следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах. Если у пациента повысилось АД, появились сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) и срочно провести повторную РКТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течение 24ч. Повторные нейровизуализационные исследования (РКТ/МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 ч или ранее при ухудшении состояния пациента. ТКДГ-мониторирование оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц), осуществляет верификацию реканализации или реокклюзии. Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и прямых антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение РКТ/МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений. Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ: поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные — в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости, внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов). При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными и осложнением ТЛТ являются геморрагические трансформации (ГТ)ишемического очага, в том числе, симптомные внутримозговые кровоизлияния. Выделяют следующие формы ГТ: геморрагический инфаркт: ГИ 1 типа (небольшие петехии), ГИ 2 типа (сливающиеся петехии), паренхиматозное кровоизлияние: ПК 1 типа (<30% объема инфаркта), ПК 2 типа (>30% объема инфаркта), кровоизлияние вне очага. ГТ определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла и более по шкале NIHSS или смерти пациента. (ECASS,II,III, 2008).
Кроме этого, различают ранние, возникающие в интервале до 24 – 36 ч от проведения ТЛТ, и поздниеГТ.
В случае развития потенциально опасного кровотечения введение альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) должно быть прекращено. В большинстве случаев необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ). У большинства пациентов с геморрагическими осложнениями достаточно прекращения введения альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) и осуществления мануальной компрессии кровоточащего сосуда. В случаях, когда консервативные меры недостаточны, показано использование препаратов крови (криопреципитата, свежезамороженной плазмы).
Значительно реже на фоне введения альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) возникают аллергические реакции и ангионевротический отёк языка и губ. У некоторых пациентов введение альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) сопровождается тошнотой и рвотой.
При ВВ ТЛТ улучшения состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 и более баллов через сутки расцениваются как «драматическое улучшение».