Стандарты сестринской деятельности при гемобластозах
I. Возможные нарушения потребностей.
1) Физиологические потребности
Выживание:
- Питаться (снижение аппетита, язвенно–некротические поражения ротовой полости).
- Дышать (сдавление дыхательных путей увеличенными лимфатическими узлами, одышка).
- Спать (тяжёлое состояние, боли, зуд).
- Двигаться (общая слабость).
Безопасность:
- Быть чистым (кровотечения, язвенно–некротические поражения слизистых, пролежни).
- Поддерживать состояние (выраженная общая слабость, нарушения сознания).
- Поддерживать температуру (лихорадка).
2) Психо-социальные:
Принадлежность:
- Общаться (длительное пребывание в стационаре, ограничение контактов в связи с боязнью инфекционных осложнений, облысение)
Познавательные:
- Достижение успеха, гармонии.
- Иметь жизненные ценности (отсутствие адаптации к болезни из-за тяжести заболевания и развития осложнений, страх смерти, депрессия).
Самореализация:
- Играть, учиться, работать (ограничение трудоспособности в быту).
- Инвалидизация.
- Изменение образа жизни (из-за частых госпитализаций).
II. Возможные проблемы пациента.
1) Физиологические:
- Слабость.
- Боли в костях.
- Быстрая утомляемость.
- Повышенная кровоточивость.
- Геморрагии.
- Язвенно - некротическое поражение слизистых.
- Ограничение физической активности.
- Лихорадка.
- Нарушение сознания.
- Зуд кожи.
2) Психологические:
- Социальная изоляция.
- Чувство отчаяния и безнадежности.
- Тревога, беспокойство.
- Депрессия, суицидные мысли.
- Неадекватное отношение к болезни.
- Зацикленность.
- Страх проведения медицинских манипуляций.
3) Социальные проблемы:
- Изменение образа жизни.
- Частые и длительные госпитализации.
- Изменения бытовых и семейных процессов.
- Снижение трудоспособности.
4) Духовные проблемы:
- Дефицит духовного участия.
- Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).
5) Потенциальные проблемы:
- Риск развития инфекционных осложнений.
- Риск облысения.
- Риск кровотечения.
- Риск развития патологических переломов.
- Риск развития нейролейкемии.
Проблема:Слабость вследствие анемической гипоксии.
Цель: Пациент сможет себя обслуживать к моменту выписки.
План сестринского вмешательства.
1. М/с объяснит сущность состояния и окажет психологическую поддержку.
2. М/с обеспечит соблюдение лечебно-охранительного режима.
3. М/с обеспечит помощь пациенту при осуществлении физиологических потребностей(быть чистым, опрятным, пить, есть, выделять).
4. М/с обеспечит частое проветривание палаты не менее 4 раз в день по 15 минут.
5. М/с обеспечит приём высококалорийной витаминизированной пищи (диета № 15 гематол.).
6. М/с обеспечит удобное комфортное положение в постели, проведет профилактику пролежней.
7. М/с даст рекомендации по физической нагрузке, будет дозировать и осуществлять контроль.
8. М/с обеспечит транспортировку пациента на каталке в диагностические кабинеты, забор анализов в палате.
9. М/с обеспечит выполнение лечебных назначений врача (приём лекарственных препаратов внутрь и парентерально).
Проблема. Беспокойство по поводу неблагоприятного исхода заболевания.
Цель: У пациента появится уверенность в благоприятном исходе заболевания.
План сестринского вмешательства:
1. М/с окажет психологическую поддержку пациенту, вселяя уверенность в улучшение, ориентируя на помощь с его стороны.
2. М/с будет акцентировать внимание пациента на симптомы положительной динамики состояния.
3. М/с приведет пример успешного лечения заболевания у другого пациента, находящегося на лечении.
4. М/с проведет беседу с родственниками пациента, ориентируя их на создание благополучного психологического климата.
5. По назначению врача м/с обеспечит приём седативных препаратов.
6. М/с обеспечит досуг пациента (чтение литературы, просмотр телепередач развлекательного характера).
Проблема. Высокий риск развития инфекционных осложнений вследствие снижения защитных функций.
Цель: Пациент продемонстрирует знание мер, препятствующих возникновению инфекционных осложнений.
План сестринского вмешательства:
1. М/с исключит контакт с инфекционными больными.
2. М/с разместит пациента в индивидуальной палате.
3. М/с обеспечит приём антибактериальных и сульфаниламидных препаратов, γ– глобулина по назначению врача.
4. М/с будет следить за чистотой кожи и слизистых у пациента.
5. М/с 2 раза в день по 30 минут будет включать бактерицидную лампу.
6. М/с будет 3 раза в день проветривать палату.
7. М/с проконтролирует выполнение влажной уборки палаты не менее 3 раз в день.
Проблема: Лихорадка вследствие инфекции.
Цели: Краткосрочная: Пациент отметит снижение лихорадки через неделю.
Долгосрочная: Температура тела нормализуется к моменту выписки из стационара.
План сестринского вмешательства:
1. М/с будет контролировать температуру тела 2 раза в день.
2. М/с будет следить за соблюдением постельного режима при высокой лихорадке.
3. М/с будет кормить больного в палате, пища высококалорийная в жидком, полужидком виде, малыми порциями.
4. М/с будет осуществлять уход за больными в соответствии с периодом лихорадки.
5. М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача (антибиотики)
Проблема: Геморрагический синдром.
Цель: Пациент отметит отсутствие свежих геморрагичесих высыпаний. Состояние стабилизируется.
План сестринского вмешательства:
1. М/с будет контролировать состояние пациента (пульс, АД).
2. М/с будет ежедневно осматривать кожу и слизистые пациента.
3. М/с окажет неотложную помощь при кровотечении.
4. М/с обеспечит максимальное щажение кожи при проведении венепункции.
5. М/с проконтролирует прием гемостатических препаратов, назначенных врачом.
Проблема: Истощение.
Цель: Пациент осознает важность полноценного питания для улучшения состояния.
План сестринского вмешательства:
1. М/с будет рекомендовать диету высококалорийную, витаминизированную.
2. М/с будет осуществлять кормление больного в палате.
3. М/с будет осуществлять мероприятия по личной гигиене.
4. М/с будет проводить лечебные манипуляции по назначению врача в палате.
Геморрагические диатезы.
Геморрагические диатезы - состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью.
| Тромбоцитопе-ническая пурпура | Геморрагичес-кий васкулит | Гемофилия | |
| Этиоло-гия | 1) Аутоиммунные нарушения. 2) Инфекция. 3) Интоксикация. 4) Психотравма | 1) Инфекция. 2)Интоксика-ция. 3)Прививки. 4)Холод, УФО. | Наследст-венные дефекты свертываю-щей системы. |
| Клиника | 1) Геморраги-ческий синдром: - различные кровотечения; - кровоизлияния полиморфные от геморраги-ческих до сливных на разныхличных участках тела, на разных стадиях развития; - спленомега-лия. 2) Анемический синдром. | 1) Геморраги-ческий синдром, симметричные мелкоточечные кровоизлияния на коже, в суставах, слизистой оболочке ЖКТ, почках. 2) Нарушение функции этих органов. 3) Болевой синдром | 1) Кровоте-чения длительные. 2) Гемартрозы. 3) Анеми-ческий синдром |
| Диагнос-тика | 1) Анализ крови клинический + тромбоциты и свертываемость крови, время кровотечения. 2) Симптом щипка и жгута. 3) УЗИ органов брюшной полости. 4) Иммунологи-ческое исследование крови | 1)Анализ крови клинический. 2)Анализ мочи. 3)Анализ крови на фибриноген. 4) Свертывае-мость крови. 5) (+) с. щипка и жгута. | 1) Анализ крови клиничес-кий. 2) Генети-ческое исследова-ние. 3)Опреде-ление антигемо-фильных факторов VIII, IX, XI. 4) Время кровотече-ния |
| Лечение | 1) Иммуномо-дуляторы. 2) Глюкокорти-коиды. 3) Спленэктомия. 4) Цитостатики (по показаниям). 5) Переливание тромбоцитарной массы. 6) Гемостатичес-кая терапия. | 1) Антиагреганты. 2) Глюкокортикоиды. 3) Антигиста-минные препараты. 4) Кровоостанавливающие средства. 5) Плазмоферез | 1) Прямое переливание крови. 2) Антиге-мофильная плазма. 3) Криопреципитат. 4) Симпто-матическая терапия при гемартрозе. |