Учебная сестринская карта стационарного больного
Работа выполнена студентом ______________________________
Курса ____________группы ________ бригады _______________
Отделения ______________________________________________
ФИО студента __________________________________________
Цикл __________________________________________________
Преподаватель __________________________________________
Сроки курации с ____________________по __________________
Оценка преподавателя ___________________________________
Анализ ведётся _________________________________________
Схема учебной сестринской карты стационарного больного
1. Титульный лист
2. Сбор информации и результаты обследования.
3. Карта сестринского процесса.
4. Дневник динамического наблюдения.
5. Оценка применяемого лекарства
Наименование лечебного учреждения ______________________
Сестринская карта (учебная) стационарного больного
Дата и время поступления: ________________________________
Отделение ___________________________ палата ____________
Переведён в отделение ___________________________________
Проведено койко–дней: _________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: ____________резус принадлежность __________
Побочные действия лекарств:
Название препарата __________характер побочного действия
_______________________________________________________
Ф.И.О._________________________________________________
Пол:________возраст___________
Полных лет, для детей до 1 года – месяцев (подчеркнуть)
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона.________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учёбы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Страховка: _____________________________________________
Кем направлен больной: __________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
Врачебный диагноз: _____________________________________
_______________________________________________________
I этап – Обследование (сбор данных)
Субъективное обследование – биографические данные
1. Ф.И.О. больного
Возраст:
Профессия, должность:
Семейное положение:
Религиозные убеждения:
В каких лечебных учреждениях наблюдался:
2. Причины обращения:
Мнение больного о своём состоянии:
Ожидаемый результат:
3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники.
Возможность пациента общаться: да нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена.
Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует.
Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.
4. Жалобы пациента:
5. История болезни:
Когда началось:
Как началось:
Как протекало:
Проводимые исследования:
Лечение, его эффективность:
6. История жизни:
Условия, в которых рос и развивался:
Условия труда, проф. вредности, окружающая среда:
Перенесённые заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергия, прививки):
Лекарства, рекомендуемые врачом или применяемые по своему усмотрению:
Сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранение, проблемы):
Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, обильные, длительные, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст):
Курит ли больной (с какого возраста, сколько в день):
Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.
Образ жизни, духовный статус (культура, особенности верования, развлечения, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, отдыха, сна, физические упражнения:
Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение):
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний – подчеркнуть: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психические расстройства).
II этап – Объективное обследование
Физикальные данные (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Поведение: адекватное, неадекватное.
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (ая), печальный (ая), замкнутый (ая), сердитый (ая), прочее.
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
5. Рост.
6. Вес.
7. Температура
8. Состояние кожи и слизистых:
Тургор да нет
Влажность да нет
Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) да нет
Дефекты (пролежни) да нет
Отёки да нет
Лимфоузлы увеличены да нет
9. Костно – мышечная система:
Деформация скелета да нет
Деформация суставов да нет
Атрофия мышц да нет
Мышечная сила да нет
10. Дыхательная система:
Изменение голоса да нет
Число дыхательных движений
Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
Дыхание ритмичное да нет
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки:
Симметричность да нет
Кашель да нет
Мокрота да нет
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая.
Запах (специфический) да нет
Аускультация: дыхание (везикулярное, жёсткое)
Хрипы да нет
11. Сердечно – сосудистая система:
Пульс (симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)
Число сердечных сокращений Дефицит пульса.
АД – на двух руках: на левой на правой
Отёки да нет
Аускультация сердца: тоны ясные, приглушенные, глухие.
12. Пищеварительная система:
Аппетит (подчеркнуть) сохранён, снижен, повышен, отсутствует.
Глотание: нормальное затруднено
Съёмные зубные протезы да нет
Язык обложен да нет
Рвота да нет
Характер рвотных масс.
Стул: оформлен, запор, понос, недержание.
Примеси: кровь, гной, слизь.
Живот: обычной формы, увеличен в объёме (метеоризм, асцит)
Ассиметричен да нет
Болезненность при пальпации да нет
Напряжён: да нет
13. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, затруднено, учащено, болезненное.
Цвет мочи: обычный, «мясных помоев», пива.
Прозрачность да нет
14. Эндокринная система:
Характер оволосения: мужской, женский
Распределение подкожно – жировой клетчатки (мужской, женский)
Видимое увеличение щитовидной железы да нет
Признаки акромегалии да нет
Гинекомастия да нет
15. Нервная система:
Сон: нормальный, беспокойный, бессонница
Тремор да нет
Нарушение походки да нет
Парезы, параличи да нет
Глазные рефлексы:
Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические.
Чувствительность: сохранена, нарушена.
16. Оценка психоэмоционального статуса больного:
Настроение пациента:
Проявление эмоций: бурное, сдержанное и т.д.
Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д.
Отношение к факту своей болезни: недоумённое, безразличное, тревога, страх, депресси, правильная оценка и т.д.
Отношение к факту пребывания в стационаре: безразличное, радость, недовольство, негативизм, позитивное отношение и т.д.
Интеллект пациента (по Вашему мнению): высокий, средний, снижен.
Больной относится к своему состоянию критично да нет
У больного есть чёткая установка на выздоровление да нет
Выявили ли Вы психоэмоциональные проблемы пациента да нет
Какие (тревожность, страх, неуверенность в исходе болезни, беспокойство о семье, работе, депрессия)
Выявили ли Вы другие проблемы пациента (социальные, духовные, иные): да нет
III. Основные потребности человека: нарушение (подчеркнуть) дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым. избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться.
IV. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормальными показателями)
V. Работа по карте сестринского процесса.
VI. Заполнение листа динамической оценки пациента.
Фамилия, имя, отчество __________________________________
| Дата | |||||||
| Дни в стационаре | |||||||
| Сознание: ясное спутанное отсутствует | |||||||
| Сон: нормальный нарушенный | |||||||
| Настроение | |||||||
| Температура | |||||||
| Кожа: без изменений бледная гиперемированная цианоз | |||||||
| Отёки | |||||||
| Дыхание – ЧДД | |||||||
| Кашель | |||||||
| Мокрота | |||||||
| Одышка | |||||||
| Пульс | |||||||
| АД | |||||||
| Уровень сахара крови (у больных диабетом) | |||||||
| Боль | |||||||
| Вес | |||||||
| Суточный диурез | |||||||
| Приём пищи: самостоятельно требует помощи | |||||||
| Двигательная активность: самостоятельно требует помощи (костыль, трость, каталка) | |||||||
| Личная гигиена: самостоятельно. требует помощи | |||||||
| Физиологич. отправления: стул мочеиспускание | |||||||
| Купание: душ ванна частично в постели | |||||||
| Полная независимость | |||||||
| Осмотр на педикулёз | |||||||
| Посетители |
Условные обозначения: Т, Р, ЧД, АД – цифровая запись
Кашель, сон +, - в соответствующей графе
Настроение - ↑ / ↓.