Наиболее вероятные причины появления протеинурии:Амилоидоз почек, "Золотая" нефропатия
Необходимые дополнительные методы исследования: Биопсия слизистой прямой кишки с окраской конго-рот
Возможные механизмы поражения почек: Ишемия интерстиция почек, Исчезновение малых отростков ножек подоцитов
Первоочередные рекомендации: Отменить кризанол, Динамический контроль анализов мочи
Ишемия интерстиция почек (при ГБ, сосуд. нар-ях)
Исчезновение малых отростков ножек подоцитов (хр. гломерулонефрит с минимальными изменениями)
Электронная микроскопия (хр. гломерулонефрит с минимальными изменениями)
Окраска тиофлавином Т (бОльшая чувствительность, но меньшая специфичность);
Амилоидоз почек: отложение в поч. ткани спец. нерастворимого белка амилоида. Он состоит из 2 компонентов: фибриллярного (F) и плазменного (P). Класс-я: 1)первичный (идиопатический), 2)наследств., 3)приобретенный (при ревм. артрите, НЯКе, бол. Крона, туберкулезе, хр. остеомиелите и др). Амилоид м.б. разный, чаще – АА или AL-амилоид. Формы амилоидоза: системный, кардио-, нейро-, нефро-, энтеро-, гепатопатическая. Клин. стадии при пораж-ии почек: 1) латентная: ↑ печени и селезенки, протеинурия нестойкая, ↑ СОЭ, функция почек не нарушена; 2) протеинурическая : протеинурия постоянная до 3 г/л, цилиндрурия, иногда микрогематурия, ↑ СОЭ, анемия, выраж. диспротеинемия. 3) нефротическая – нефроти. с-м, отеки, ↑↑ СОЭ, ↓↓ альбумина крови, гиперхолестеринемия; АД N или ↓; часто гепато- спленомегалия. 4) азотемическая терминальная. Поражаются и др. системы: сердце (СН, аритмии), печень, селезенка (хр. панкреатит), кожа, мышцы (слабость), легкие (плеврит, тени в легком) и др. Диагностика: ОАМ, суточная протеинурия, кровь (диспротеинемия, ↓ альбумина), УЗИ почек (увеличены); биопсия прямой кишки, печени, почек с окраской Конго красным, тиофлавином Т.
Лечение: лечение фонового забол-я. Эффективного лечения амилоидоза нет; используют колхицин, диметилсульфоксид (1% р-р по 10 мл 3 р/д), при ↑ ХПН – гемодиализ, перитон. диализ, пересадка почек.
Золотая нефропатия: осложнение парентеральной терапии РА препаратами золота (кризанол). Накопление золота → развитие иммунокомплексного мембранозного-гломеруло-нефрита и нефротического синдрома. Показано прекращение лечения золотом при первых признаках протеинурии, что часто приводит к уменьшению признаков поражения почек.
Класс-я ХПН по Рябову: I стадия (латенстная): 1А стадия: нарушение функций только при нагрузочных пробах;1Б стадия: клубочковая фильтрация 50-70% от должной (50-70 мл/ мин ), креатинин 0,13 ммоль/л; II стадия (азотемическая): II A стадия; 20 - 50% (20 - 50 мл/ мин.); креатинин 0,14-0,44 ммоль/л; IIБ стадия: 20- 10% (20- 10 мл/ мин); креатинин до 0,71 ммоль/л; III стадия (уремическая): III А стадия: 5 - 10% ( 5 - 10 мл/ мин), креатинин до 1,'24 ммоль/л; III Б стадия: клубочковая фильтрация менее 5 мл/мин), креатинин 1,25-7.
Лечение ХПН: леч осн заб, диета – ограничение воды, соли, белка (0,8-0,6-0,4 г/кг/сут в завис-ти от стадии, диета №7); мочегонные (фуросемид до 240 мг), тиазидовые противопоказаны; коррекция мет. ацидоза (4% р-р Na гидрокарбоната); контроль и коррекция электролитов (К, Na, Mg, Ca, фосфор); преп Ca и вит D3; борьба с гиперфосфатемией (огранич Р в диете, гидроокись Al д/уменьш всас Р в киш); антигипертензивная терапия по обычными принципам с коррекцией дозы (при ↓ фильтрации доза также ↓); антигиперлипидемическая терапия (статины, фибраты). Лечение анемии (эритропоэтин, препараты железа, фолиевой к-ты, гемотрансфуз по показ- Hb меньш 70г/л). Гемодиализ, перитонеальный диализ показаны при терминальной стадии (креатинин выше 0,7 ммоль/л); возможные осложнения – резкое ↓ осмолярности крови в связи со ↓ мочевины и Na, гипотония, ОНМК, электролитные нар-я→аритмии, инфицирование гепатитом. Пересадка почки.
ХГН-нефротич синд: неселект протеинур(бол 3г в сут), гипопротеинем, гиперлипидем, распр отеки периф и полост, олигур, гематур. Формы: нефротич, гематурич, смеш. П-з: аутоим (АТ против подоцитов баз мемб), гипреХсем-вазоконстрикц в почках-наруш поч кровот, повыш клуб прониц. Леч: ГК,цитост; антиагрег, антикоаг; диурет, гипотенз
Нормы: Na 130-156, K 3,4-5,3; Ca 2,25-3; мочевина 2,5-8,3; Креатинин 0,044-0,12, остат азот 7,06-14,1.
ЗАДАЧА 31