Оценка степени отклонений массы тела
Можно рассчитать дефицит или избыток массы тела от средневозрастного стандарта. Этот показатель позволяет приблизительно ориентироваться в степени недостаточности или избыточности питания ребенка. Недостатком метода является отсутствие учета роста. Не все дети с дефицитом или избытком массы по возрасту на самом деле имеют ее дефицит или избыток. По ряду причин (наследственность, патологические состояния) они могут иметь низкий или высокий рост. Поэтому в практике принято рассчитывать отклонения массы (дефицит или избыток) не на стандарт по возрасту, а на стандарт по росту.
Однако следует учитывать, что использование центильных или сигмальных таблиц стандартов массы по росту для детей старше 10 лет не всегда возможно в силу разнообразия типов телосложения и биологической зрелости, что затрудняет интерпретацию показателей. Считают, что эти таблицы могут быть использованы у мальчиков до длины тела 145 см, у девочек – до 140 см. В пубертатном периоде изменения массы тела происходят не столько за счет нарастания жировой ткани, сколько за счет увеличения костной и мышечной массы. Поэтому оценка питания в этой возрастной группе может оказаться некорректной. В таких случаях рекомендуется пользоваться ИМТ Кетле-II (см. раздел «Индексы физического развития»).
Дефицит массы по длине тела (росту):
I степень − 10-20%;
II степень − 21-30%;
III степень − >30%.
Состояние пониженного питания называется гипотрофией. Последний термин чаще используется для детей первых 1,5-2-х лет жизни, у более старших детей применяются термины «истощение», «недостаточность питания». Крайняя степень истощения называется кахексией.
Избыток массы по длине тела (росту):
I степень – 15-24%;
II степень – 25-49%;
III степень – 50-100%;
IV степень – >100%.
Состояние избыточного питания называется ожирением. Для детей первых 1,5-2-х лет жизни чаще используют термин паратрофия.
Завершая раздел по методам оценки антропометрических показателей, следует подчеркнуть, что однократное антропометрическое исследование и его оценка характеризуют лишь одномоментное физическое состояние ребенка и его положение в соответствующей возрастно-половой группе.
Гораздо более важным представляется контроль развития ребенка в динамике с анализом последовательных антропометрических измерений, проводимых в декретированные сроки (до 1 года – ежемесячно, от 1 года до 3 лет – ежеквартально, от 3 до 7 лет – 1 раз в 6 месяцев, старше 7 лет – 1 раз в год). При таком анализе врач получает информацию о темпах физического развития ребенка. В случае если темпы приростов и прибавок соответствуют средневозрастным, говорят о стабильных темпах физического развития; при несоответствии – выявляют задержки роста, массы, которые могут быть транзиторными (гетерохрония развития во время ростовых сдвигов) или патологическими, свидетельствующими о серьезных заболеваниях. Своевременное распознование таких отклонений возможно только при качественном контроле за физическим развитием ребенка на протяжении многих лет и анализе динамики развития.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ
Оценка состояния питания является неотъемлемой частью обследования ребенка любого возраста, так как достаточное питание (нормотрофия) это один из важнейших критериев здоровья. Особенно это касается детей, имеющих отклонения в физическом развитии и страдающих острыми и хроническими заболеваниями. Основным показателем, дающим представление о состоянии питания, является масса тела. Задержка нарастания массы тела или ее снижение нередко являются первыми проявлениями заболевания. При избытке массы (ожирении) значительно увеличивается риск серьезных заболеваний (сосудистая дистония, атеросклероз, сахарный диабет и др.). Своевременная диагностика дефицита или избыточности массы является одним из основных разделов профилактической работы врача-педиатра.
В практике для оценки состояния питания в настоящее время используются следующие методы: клинические, антропометрические, лабораторные и функциональные.
Клинические методы предусматривают:
· сбор анамнеза и его анализ (сведения о темпах физического развития, заболеваниях, об образе жизни и двигательной активности ребенка, наследственности и условиях жизни семьи, состоянии аппетита, о рационе питания и др.);
· осмотр кожи и ее придатков (ногтей, волос), слизистых оболочек. Их изменения не очень специфичны, но могут свидетельствовать о витаминной, микроэлементной недостаточности питания и др.; осмотр ротовой полости с оценкой состояния зубов;
· осмотр подкожно-жировой клетчатки с определением распределения и степени ее развития;
· пальпацию с определением эластичности кожи, консистенции подкожного жира, а у детей раннего возраста тургора мягких тканей;
· измерение толщины подкожно-жировых складок;
· осмотр и пальпацию мышц с определением степени их развития и тонуса.
Существенное значение в оценке состояния питания придается выраженности подкожно-жирового слоя. Степень развития подкожно-жирового слоя визуально оценивают по 3-х балльной шкале, ориентируясь на выраженность или сглаженность костного рельефа. Для объективизации оценки используют метод измерения толщины подкожно-жировых складок в стандартных местах. Главный показатель – толщина подкожно-жировой складки над трицепсом – это интегральный показатель состояния жировых депо организма. Для уточнения оценки измеряют вторую складку – под лопаткой. Полученные результаты сравнивают со стандартом и дают им оценку. Но наиболее объективно толщина подкожно – жирового слоя оценивается по сумме 4 складок над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью. Результаты исследования оцениваются по таблицам центильного типа. Для оценки питания идеальным было бы измерение общей массы жировой ткани. В настоящее время разработаны специальные формулы, а также таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины подкожно – жировых складок достаточно точно рассчитать жировую массу тела (ЖМТ) и тощую (без жира) массу тела (ТМТ).
К сожалению, метод измерения толщины подкожно-жировых складок не имеет широкого распространения в практике из-за отсутствия необходимого для измерения инструмента – калипера.
Антропометрические методы, а именно измерение длины тела и массы, их оценка и определение соответствия массы тела длине остаются в настоящее время основными методами в оценке состояния питания ребенка. Косвенное значение для оценки состояния питания имеет измерение окружности груди, т.к. корреляция этих показателей имеется только у детей младших возрастных групп.
Масса тела представляет собой совокупность многих составляющих (скелет, внутренние органы, мышцы, внеклеточная жидкость, жировая ткань) и не дает представления о количественном соотношении этих элементов. Объективное представление о состоянии питания можно было бы получить, определяя количество жировой ткани. В педиатрической практике о количестве жировой ткани судят, используя почти исключительно косвенные методы, либо оценивая массу тела и соответствие ее длине (росту), либо по толщине складок кожи и подкожного жира. Однако следует помнить, что изменения массы тела могут не всегда объективно отражать состояние питания у детей разных возрастных групп. Так, в пубертатном периоде изменения массы тела происходят не столько за счет нарастания жировой ткани, сколько за счет увеличения костной и мышечной массы. Поэтому оценка питания только по массе может оказаться некорректной. Отсутствие калиперов не позволяет точно оценить толщину подкожно-жировых складок. В этом заключаются методические сложности подходов к оценке питания у детей разных возрастных групп.
Оценка массы тела проводится любым из перечисленных ранее методов (центильным, сигмальным, эмпирическим). Основной задачей является определение соответствия массы тела долженствующему по возрасту росту. На этом основании делается заключение о соответствии или несоответствии массы росту (длине тела). При выраженном отклонении показателя массы рассчитывают процент дефицита или избытка и определяют степень отклонения.
Безуспешные попытки характеризовать состояние питания по какому-либо одному антропометрическому показателю привели к использованию в этих целях различных формул и индексов: массо-ростовой индекс Тура для новорожденных детей, индекс массы тела (ИМТ – Кетле II), индекс Чулицкой для детей первого года жизни и др. Наиболее перспективным представляется использование для этих целей ИМТ. Оценка ИМТ в динамике позволяет оценивать состояние питания ребенка, начиная с первого года жизни (см. табл.11 в Приложении).
Лабораторные (исследование крови, мочи, волос, ногтей и др.) и функциональные методы для оценки состояния питания применяют только при углубленных, специальных исследованиях, направленных на выявление недостаточности тех или иных ингредиентов, поступающих в организм ребенка с питанием.
Важно понять, что ни один из существующих методов не позволяет в самостоятельном виде достоверно оценить состояние питания. Окончательное заключение делают по совокупности всех перечисленных методов оценки питания и при выявлении отклонений определяют врачебную тактику.
Оценка пропорциональности телосложения
Рост ребенка подчинен аллометрическому, но не изометрическому правилу. При изометрии роста все части тела и органы должны были бы увеличиваться с одинаковой скоростью, то есть синхронно, но детям свойственна аллометрия – неравномерная скорость роста отдельных частей тела и внутренних органов. Так, за период роста ребенка длина нижних конечностей увеличивается в 5 раз, верхних – в 4 раза, туловища – в 3 раза, высота головы – в 2 раза.
По мере роста и созревания ребенка меняются пропорции телосложения, то есть соотношение между отдельными частями тела. Эти изменения, прежде всего, связаны с возрастом ребенка: после 7-ми лет начинает сказываться влияние половой принадлежности, а в пубертатном возрасте (иногда раньше) начинает проявляться тип конституции. При оценке пропорций телосложения необходимо учитывать также наследственные факторы, национальность, расово-этнические особенности ребенка.
Оценка пропорциональности телосложения имеет значение для суждения о развитии ребенка в целом, а также для диагностики заболеваний (генетических, эндокринных и др.), при которых меняются пропорции тела.
Вначале проводится визуальная оценка пропорциональности телосложения. При осмотре обращают внимание на рост и его соответствие календарному возрасту ребенка. Далее, на развитие подкожно-жирового слоя и соответствие массы росту. Затем оценивают развитие костяка и мышц (появление мышечного рельефа, тонус мышц). Далее оценивают:
соотношение длинников:
· высота головы к общей длине;
· высота лицевой и мозговой частей черепа и их соотношение;
· длина туловища к общей длине;
· длина конечностей;
· длина плеча, предплечья, кисти;
· длина бедра, голени, стопы;
· место, до которого доходит рука, вытянутая вдоль туловища;
· нахождение средней точки длины тела;
· верхний и нижний сегменты тела и их соотношение.
соотношение поперечников:
· ширина плеч (биакромиальный размер);
· ширина таза (битрохантериальный размер).
соотношение окружностей:
· головы, грудной клетки, живота;
· плеча, предплечья;
· бедра, голени;
· дистальных отделов конечностей по отношению к проксимальным.
Визуальная оценка дополняется измерениями отдельных частей тела. Длинники измеряются с помощью ростомера и сантиметровой ленты, поперечники – с помощью циркулей, окружности – сантиметровой ленты.
Трудность оценки результатов измерений заключается в том, что для большинства показателей не разработаны возрастные и половые стандарты. В практике используются стандарты только для окружности головы и груди и стандарты массо-ростового индекса (ИМТ – Кетле-II). Использование индексов физического развития, которые дают представление о соотношении различных частей тела (см. соответствующий раздел), также не решает проблему, так как отсутствуют разработки по статистическим нормам. Поэтому детальные измерения и их оценка проводятся только при специальных углубленных исследованиях, а в обычной практике чаще врачу приходится полагаться на визуальную оценку и собственный клинический опыт.
Тем не менее, чтобы студент имел представление о соотношении различных частей тела, рекомендуются следующие измерения с помощью ростомера и сантиметровой ленты.
1. Высота головы – расстояние между макушкой и подбородочной точкой. У детей приблизительно составляет (часть от общей длины тела):
· новорожденный – 1/4;
· к 2 годам – 1/5;
· к 6 годам – 1/6;
· к 12 годам – 1/7;
· к 15 годам и у взрослых – 1/8.
2. Соотношение лицевой и мозговой частей черепа. Граница между ними проходит через надбровные дуги. У детей раннего возраста преобладает мозговая часть черепа, соотношение 1:2; у дошкольников и младших школьников 1:1; у старших школьников и взрослых 1,5-2:1, то есть преобладает лицевая часть черепа. Но следует помнить, что это соотношение – величина вариабельная и во многом определяется индивидуальными фенотипическими особенностями строения черепа и лица.
3. Длина туловища– расстояние от яремной ямки до лобковой точки – во всех возрастах составляет приблизительно 40% от общей длины.
4. Рост сидя – с возрастом по отношению к длине тела уменьшается.
5. Соотношение между нижним и верхним сегментами:
· нижний сегмент – расстояние от лобковой точки до пола;
· верхний сегмент – разница между ростом и нижним сегментом;
· их соотношение у новорожденных 1:1,75-1,5, у подростков 1:1.
6. Средняя точка длины тела – рост стоя делят пополам и полученную точку проецируют на тело ребенка. Средняя точка находится:
· у новорожденного – на уровне пупка или выше;
· к 6 годам – середина расстояния между пупком и лобком;
· с 12 лет и у взрослых – на лобке.
7. Измерение и сравнение окружностей головы и груди (модифицированный индекс Тура). При рождении окружность головы больше окружности груди приблизительно на 2 см; к 2-4 мес. показатели сравниваются (разность равна 0), во II полугодии окружность груди начинает превышать окружность головы, к 1 году разность составляет 2 см. После 1 года разность (в см) между окружностью груди и головы укладывается в интервал от n до 2 n, где n – возраст в годах.
8. «Филиппинский» тест – выполняется ребенком в положении стоя или сидя. Голова находится в строго вертикальном положении. Правую руку ребенка плотно накладывают на середину темени, направляя кисть к мочке левого уха. Тест считается положительным, если кончики пальцев достигают уха. Тест становится положительным с 5-6-летнего возраста и служит одним из критериев зрелости физического развития при подготовке к школе.
Понятие об индексах физического развити
Индексы физического развития – это математически вычисленные соотношения между двумя или несколькими антропометрическими показателями, которые отражают изменения пропорций тела у детей с возрастом и выявляют отклонения физического развития при патологических состояниях. Они являются не основными, а лишь вспомогательными критериями физического развития. В клинической практике наибольшее распространение получили массо-ростовые индексы.
1. Индекс Тура (Кéтле-I) – массо-ростовой индекс. А.Ф.Тур предложил использовать этот индекс для новорожденных детей. Это частное от деления массы тела при рождении в граммах на длину тела в сантиметрах. Индекс отражает состояние упитанности плода к концу гестации. Его величина у здоровых доношенных детей составляет 60-80. Если показатель ниже 60, диагностируется внутриутробная (пренатальная) гипотрофия.
2. Индекс Кéтле-II – массо-ростовой индекс (другое название – индекс массы тела – ИМТ). Это частное от деления массы тела в килограммах на длину в метрах, возведенную в квадрат. Этот индекс широко применяется у взрослых для оценки состояния питания (ожирение, снижение массы). Индекс может применяться и в педиатрии, но пока еще широкого распространения не получил. В настоящее время рекомендуется использовать ИМТ для оценки состояния питания у детей после 10 лет, использование до этого возраста считается малоинформативным. ИМТ нашёл применение в практике педиатров-эндокринологов для диагностики ожирения.
Для детей школьного возраста просто и удобно для оценки ИМТ пользоваться номограммой, используя показатели роста и массы тела (Рис. 8). В США разработаны центильные таблицы стандартов ИМТ для детей от 1 года до 19 лет с учетом возраста и пола. Они предложены ВОЗ для международного использования (табл. 11 в Приложении).
Отмечается изменение ИМТ с возрастом детей. В возрасте 1-го года показатель ИМТ достаточно высокий, а затем прогрессивно снижается, достигая минимума к 6 годам, что отражает изменение направлений роста – периодов «округления» и «вытягивания». Поэтому использование ИМТ до 7 лет считается мало информативным. Затем показатель ИМТ нарастает, достигая величины конца 1-го года жизни к 10-11 годам. В дальнейшем показатель продолжает увеличиваться, достигая максимума к 19 годам. Динамические изменения ИМТ более выражены у мальчиков.
3. Расчеты процентного соотношения величин антропометрических показателей от средневозрастного стандарта также, по сути, представляют собой индексы физического развития. Так рассчитывают процентное соотношение роста, массы по возрастно-половым стандартам, массы по вневозрастным росто-половым стандартам. Наибольшее практическое значение имеет оценка массы, особенно массо-ростовые соотношения.
Рис. 8. Номограмма для определения индекса массы тела
Примечание: поместите линейку между колонками, указывающими рост и массу тела и определите ИМТ в той точке, где линейка пересекает шкалу ИМТ. Оптимальным показателем ИМТ считается 19-25 для женщин, для мужчин 20-25, для детей школьного возраста 18-25.
4. Модифицированный индекс Тура – разность между окружностью груди и головы (описан в разделе «Оценка пропорциональности телосложения»).
Особое положение занимают индексы пропорциональности, меняющиеся с возрастом: длина ноги / высота верхнего лица; окружность головы / длина тела; длина ноги / длина тела и другие. Они могут использоваться в качестве дополнительных критериев оценки не только физического развития, но и биологической зрелости ребенка (биологического возраста). Подробнее индексы физического развития описаны в учебнике «Пропедевтика детских болезней», 1999, стр. 102-103, 122-125.