СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см от среднеключичной линии).
Перкуссия: относительной тупости сердца:
- правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины;
- левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
- верхняя - 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
- правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
- Левая - 4 м/р на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
- Верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом.
ЗУБНАЯ ФОРМУЛА.
| о о к к с с с с 8 7 6 5 4 3 2 1 | с с с с к к 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 к к с с с с | 1 2 3 4 5 6 7 8 с с с к с к к 0 |
О - отсутствие зуба.
К – коронка.
С –свой зуб
Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Имеется выбухание в правом подреберье .
Пальпация. Живот напряженный, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, не обнаружено. Положительны: симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) и симптом Мюсси (френикус-симптом). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Край печени пропальпировать не удалось всвязи с рефлекторным напряжением мышц живота при попытках пальпации. Селезенка не увеличена. При перкусии: над областью живота тимпанический звук. Нижний край печени выходит за край правой реберной дуги на 2-3 см. Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, .
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больного на диспептические явления, боли при пальпации области живота и возникающие при приеме пищи, иррадиирующие под правую лопатку, можно думать о патологических процессах затрагивающие печень и желчный пузырь . При осмотре выявлено, что печень увеличена на 2-3 см в областе повышенной болезненности наблюдается гипертермия, напряженность мышц живота.
Также основываясь на жалобы больного на постояные боли с периодическим приступообразным усилением - желчные колики (в частности, после приема жирной пищи) в правой эпигастральной области, снимаемые приемом спазмолитиков, чувство горечи во рту; данных объективного обследования: участки гипералгии, соответствующие зонам Захарьина-Геда, желтушность кожных покровов и слизистых, наличие сосудистых звездочек, болезненность при пальпации правой эпигастральной области, положительные симптомы Ортнера и Мюсси, увеличение нижнего края печени на 2-3 см, можно поставить диагноз ЖКБ, калькулезный холецистит.