Сердечно-сосудистая система
Кировская государственная медицинская академия
РосЗдрава Российской Федерации
Кафедра хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н.
Профессор Аверьянов М.Ю.
Преподаватель: Гаар В.Г.
История болезни
Больная: Юферева Фаина Дмитриевна, 74 года.
Диагноз: Атеросклероз. Диабетическая макроангиопатия. ХАН II-Б, варикозная болезнь, ХВН I степени. Послеоперационная вентральная невправимая грыжа. ХРБС: комбинированный аортально-митральный порок: стеноз аортального клапана легкой степени тяжести, сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза тяжелой степени, осложнение ХСН II-А, ФК 3, ГБ 3 степени, риск 4. Кардиомегалия. Легочная гипертензия. Цереброваскулярная болезнь. Сахарный диабет 2 типа с 2007 года. Хронический пиелонефрит,ХПН 0, хронический гастродуоденит в стадии ремиссии, ЖКБ: хронический холецестит в стадии ремиссии. Ожирение 3 степени. Диффузно-узловой зоб, эуториоз, поясничный остеохондроз. Имплантация ЭКС VV170 от 3.08.09 по поводу атриовентрикулярной блокады.
Дата, время поступления: 10.05.2012 года 08:45 часов.
Куратор: студент лечебного факультета, 3 курса, группы Л-323 Лапин Д.А.
Оценка ___________, подпись _____________
2012 год.
Паспортная часть:
Ф.И.О:Юферева Фаина Дмитриевна
Дата рождения:2 мая 1938 года
Возраст:74 года.
Профессия:экономист, с 1995 годапенсионер.
Адрес:Кировская область, п.Лянгасово ул.Гражданская 30-А, кв.46
Телефон: 55-25-08
Полис ОМС: 430100 8019020538 РОСКОМС от 09.02. 2009
Паспорт: № 33 04 серия 23 80 51
Категория льгот: Ветеран труда, Инвалид II гр.
Дата написания ИБ: 14.05.2012 год.
Жалобы при поступлении:Зябкость стоп, перемежающая хромота при ходьбе на расстоянии 100-150 метров, ноющие боли по внутренней поверхности обоих бедер, ноющие боли в области коленных и голеностопных суставов, усиливающихся при ходьбе.
Жалобы на момент осмотра: Ноющие боли по внутренней поверхности обоих бедер, ноющие боли в области коленных суставов, усиливающихся при ходьбе, отдающая в поясничную область, заложенность и шум в ушах, головные боли.
Anamnesis Morbi.
Считает себя больной с 1991 года, когда стало появляться онемение, скованность в правом бедре при долгом стоянии или ходьбе. Онемение проходило самостоятельно при недлительном отдыхе. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, самостоятельно. Последнее ухудшение возникло 5 лет назад, когдапоявиласьзябкость стоп, перемежающая хромота при ходьбе на расстоянии 100 метров, ноющие боли по внутренней поверхности обоих бедер. Усилились боли в поясничной области. Принимала Октавегин, Поливитаминные препараты – с незначительным эффектом.
25.04.12 была направлена на консультацию к сосудистому хирургу центральной поликлиники в "Отделенческую больницу на станции Киров ОАО "РЖД". Госпитализирована 10.05.2012года
Anamnesis Vitae.
Родилась здоровым ребенком.
Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
Жилищные условия – удовлетворительные.
Заболевания перенесённые в детстве: ветряная оспа, ОРЗ, частые ангины.
О проводимых профилактических прививках не уточняет.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: Послеоперационная вентральная невправимая грыжа. ГБ III степени, риск IV. Цереброваскулярная болезнь. СД II типа с 2007 года. Хронический пиелонефрит, поясничный остеохондроз.
Гемотрансфузия в 1970 году.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз отрицает.
Травмы: Вывих головки левой плечевой кости в 2011 год.
Операции: Кесарево сечение. Имплантация ЭКС VV170 от 3.08.09 года.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Вредные привычки: нет.
Употребление наркотических, токсических веществ, алкоголя отрицает.
Материально обеспечена. Условия жизни – удовлетворительные.
Питание полноценное, 4-х разовое.
Общий осмотр.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение –активное.
Режим –общий.
Нормостеническое телосложение.
Кожные покровы чистые телесной окраски, влажные, эластичность кожи нормальная, тургор ткани сохранен, отёки на нижних коненостях, гиперемированы, венозный рисунок усилен.
Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена.
Рост 153 см, вес 94кг. ИМТ 40,17.
Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в коленных и голеностопных суставах болезненные, ограниченные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная.
Органы дыхания.
Жалоб не предъявляет.
Осмотр: Дыхание носом, свободное, беззвучное, брюшного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая.
Пальпация: При пальпации грудная клетка эластичная, резистентная, голосовое дрожание неизменено.
Перкуссия: над всеми легкими –ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
правое легкое
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
левое легкое
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7.
Ширина полей Кренига 3,5 см.
Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберье, левое легкое – 4 межреберье. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧДД 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система.
Жалобы на одышку, сердцебиение, отеки на нижних конечностях.
При осмотре сердечный толчок не определяется. Пульсация сонных артериях едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны.
Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье по левой средней ключичной линии.
Перкуссия:
Границы ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая –по левой средней ключичной линии, верхняя – на II межреберье;
границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре.
Аускультация: тоны приглушены, ритмичные. Хлопающий усиленный первый тон, ослабление II тона.
Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения 68 ударов в минуту. Стенки артерий эластичны, без особенностей. АД 110/70мм.рт.ст.