Исследование нервной системы
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон – нормальный
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – нормальное.
Status localis
Ø Общий осмотр: Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Живот овальной формы симметричный.
Ø Поверхностной пальпации:тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болененность в правой подрёберной области.
Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен.
Ø При глубокой пальпации: желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.
При глубокой методической пальпации в левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой области - слепая кишка не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс не пальпируются. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Поперечный отдел ободочной кишки пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Большая кривизна желудка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги, болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Ø При сравнительной перкуссии: над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Ø При топографической перкуссии: наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).
Перкуторные размеры селезенки:
Поперечник - 4 см
Длинник - 6 см.
Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
I.На основании жалоб больного на:
боли в правом подреберье и верхних отделах живота, иррадиирующие в эпигастральную область, тошноту, повышение температуры 37,5° С.
Можно сделать заключение о повреждении гепатобилиарной системы.
II.На основаниианамнеза - возникновение болей после жирной и жареной пищи.
III.На основании объективных данных:пальпации - болезненность живота в эпигастральной области и правом подреберье.
Предварительный диагноз:ЖКБ, хронический калькулезный холецистит
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные методы
v Общий анализ крови.
Цель назначения - определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
v Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров, количественное определение фракций билирубина в крови.
Цель назначения - Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
v Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
v Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ).
v Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции)
v Время кровотечения. (подготовка к возможной операции)
v L - амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы.
Инструментальные методы
v УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения - Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.
v ЭКГ
Цель назначения - Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца.
v ФГДС
Цель назначения - Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит
Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, хронический цистит, язва ДПК
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.
В комплекс консервативных мероприятий входят: покой, диета, щелочное питьё, новокаиновая паранефральная блокада, применение антибиотиков ШСД, сульфаниламидных препаратов, введение различных спазмолитиков и жидкостей в/в и симптоматическая терапия. В подавляющем большинстве случаев, получив терапевтический эффект от консервативного лечения таких больных детально обследуют, готовят к операции и проводят её спустя 10-14 дней после купирования острых воспалительных явлений в желчных путях. Так же необходимо оперативное вмешательство лапароскопическая холецистэктомии и коррекция патологически измененных магистральных желчевыводящих протоков.
Показанием к данной операции является: калькулезный холецистит
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
I.Кузнецова А.В. Схема истории болезни. Барнаул 2003 год.
II.Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва,2000 год.
III.А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва 2002 год.
IV.Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г.
V.http://netkamney.ru/holit/holicistit.html?utm_source=yandex&utm_medium=cpc&utm_campaign=direct