В приемный покой доставлен муж. 48 лет..притупленгие звука в левом п.р. и внизу живота
В; 2-в; 3-г; 4-в; 5-б; 6-в
ШИА=120/90=1,33=шок 2 ст, к/потеря до 30-40%
Поврежд сел: 1)откр: а)трансабдоминальные б)трансторакальные; по хар-ру ранящ предмета: огнестр, кол-рез…2) закр: туп травма, падение с высоты. 3)спонтанные – при забол сопровожд значит увелич сел (малярия, инф мононуклеоз) 4)ятрогенные: операции. Т.к. удар пришелся на S бок = разрыв сел = один из наиболее часто поврежд орг бр пол, особенно если перелом нижних ребер.
Одномоментный разрыв: поврежд→сразу разрыв капсулы→внутреннее к/т с его симп на 1 месте. Здесь т.к. прошло всего 2 часа. Двухмоментный р (сразу не имеет четкой симп): поврежд→подкапсульная гематома, без наруш целостности капсулы→спустя некот время (десятки часов-дни-недели), под влиянием нагрузки→разрыв капсулы → опорожн гематомы→внутреннее к/т (задача 30).
Клиника: 1) зависит от наличия сочет травм орг бр пол. 2) сим внутр к/т (на 1 месте): бледность;↑чсс; ↓(АД; Hb;Ht;ОЦК) слабость, головокруж, холодный пот. 3) сим раздраж бр = по мере излития кр в бр пол. Сим «Ванька-встанька»=скоплен кр в поддиафрагмальном пространстве = больной полусидит т.к. массивное раздражение н.рц. поддиафрагмальной области. Чаще лежит на S боку. 4) перкуторно = притупленеие.5) пальпаторно=напряжение мм.; сим ЩБ+; боль иррадиирует в левое плечо. + phrenicus левосторонний. 6) ОАК: ↑leu; ↓ht, hb. 7) Rg: (пораж сел и внутр к/т) = оттеснение газ пузыря желудка медиально, высокое стояние S купола диафрагмы; своб жидкость м/у заполенными газом петлями к-ки. 8) лапароцентез (точка Калька на 3-4 см влево и на 2 вниз от пупка): с использованием шаращего катетера=кровь (д.быть ок 550 мл крови в полости, чтобы обнаружить, можно добавить туда воды) 9) лапароскопия 10) КТ = в сомн. случаях. Наиб информативным и Ds ценным будет лапароскопия = очаг повреждения; V к/т; соседние органы. При исслед в первую очередь: ОАК (Эr, Hb, Ht); ШИА – предположит кровопотеря и коррекция дальнейшего лечения.к/т смешанного характера т.к. сел является паренхим орг и при её поврежд наблюдается смешанное к/т.Первичное к/т –сразу после разрыва сосуда. Вторичное к/т = спустя некот время. Раннее вторичное – в первые 3 сут; позднее вторичное – 3 дня-недели
Лечение: если Дs поставлен с помощью КТ, гемодинамика стабильн, разрыв незначителен – возм выжидательная консерват терапия. Необходимо: тщательн наблюдение и возможность в любой момент приступить к операции. Органосохраняющие опер: только при стаб гемодинамике, в отсутствии множественных сочетанных повреждений и массивного к/т; при небольших поврежд в области полюсов сел; поверхностных поврежд = шов сел с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов; перевязква сел артерии; резекция одного из полюсов. Спленэктомия = операция выбора при двухмоментном (двухэтапном) разрыве сел, при выраж шоке, массивном внутр к/т, массивном поврежд сел, наличии сочетанных травм орг бр пол.
Разрыв диафрагмы = в остром периоде преобладают сим сопутствующей травмы = плевропульмональный шок, ссн, дн, перитонит, гемопневмоторакс, сим сдавления лёгкого, смещение орг средостения; м.б. ущемление выпавших в плевр пол органов.
Разрыв colon – быстро развивающийся общий перитонит; значительные сим раздражения бр. Чем проксимальнее по ЖКТ разрыв – тем быстрее и ярче перитонит. Шок сразу после травмы. Ригидность бр мм.; не учавствуют в дыхании.; сим Тренделенбурга – у мужчин выраженная ригидность мм живота – сокращ м. поднимающей яичко – яичко подтянуто.; резкое↑чсс; сухой обложеннй язык.
ЗАДАЧА 35
Молодой человек, 26 лет…. в подмышеч обл пальпируются болезненные увелич л/у.
Д; 2-а; 3-в; 4-г; 5-д; 6-д
Флегмона средин ладонного простран- экссуд скаплив м/у апоневрозом и фасцией, покрыв сухож сгиб пальцев. Хар-но: intox, лихор, голов боль, измен в ОАК, центр часть ладони выбух, кожа напряж, складки сглаж, пальпац, сгиб, разгиб, болезн, значит отек тыла кисти (при надавлив на отек остает ямка), II-IV пал согнуты в межфаланг сустав, ч/з канал запястья распростран гной в прост-во Пирогова. Проводят пальпац очага зондом- опред локализ, пути распростран процесса.
Леч: дистал межпальцев разрез, соответственно межпястным промежуткам III и IV пальц на ладони или метод Войно-Яс- разрез соедин-й серед запястья с лучевым краем пястно-фалангов сустава II пальц, по Конавеллу- разрезы 3-4 см длинной на уровне головок пястных костей. Устанавлив дренажи для улучшен оттока + протеолитич ферменты (лизир некрот тк, ускоряют очищение) + АБ ш/с, нитрофураны, хлоргескидин.
Межпальцев флегмона-причина трещина, мозоль, локализ в дистал части ладони обеих поверх, пальц немного раздвин, согнуты в межфалан сустав, разгиб болезн. Тендовагинит III-IV пальц- воспал синовиал влагал сухож, причина ранение, пальц полусогнуты, отеч, веренообр формы, опред болезн по ходу сухож сгибат-й. Суставной панариций III-IV костно-фаланг сочлен - при ранении, боль значит, сустав веретенообраз формы, тыльн межфаланг борозды сглажены, сгибан- рез боль, местное ↑Т, отек, гиперемия мах на тыле, м развиться контрактура при прогресс-и. Подапоневротич флегмона кисти- при проник инфек глуб под апоневроз при колотых ранениях, плотн инфильтрат, отек, гиперемия тыла кисти, распухание.
Особенности: отек на тыле (фасц перемычки), болев синдром (ограничен пространство), быстро-вглубь, V и I соедин, V и I соедин с простр Пирогова (кость, м.квадратус и глуб сгибат), пальпация – инструментом. Лимфангит – абс показ к госпитал.
ЗАДАЧА 36
Пациент М, 65 лет, предъявляет жалобы на затрудненное….. QOL – 5, ПСА – 2,1 нг/мл.
В; 2-в; 3-а; 4-б
Доброкачественная гиперплазия предстат железы. IPSS-опросник для оценки. 7 вопросов по 5 ответов. Чем больше баллов, тем хуже. До 8 б-ОК, 9-18 б-лечение таблетками, 19-35-показана операция. Макс скорость мочеиспускания 15мл/сек у муж, 35 мл/сек у женщ. ПСА (простат специф антиген) – до 4 в России, до 2,5 в Европе. Объем простаты ок 20 см3, операция при >40. О стадии судят по количеству остаточной мочи. Классиф Гийон: 1-клиника, но нет остат мочи,2-любое кол-во, 3-ишурия парадокса-мочи много, но выделяется по каплям сама. В лечении использую альфа-АБ (сетегис, кордура): сниж ирритативную и обстр симптом, отек, но не уменьш размеры! Ингибиторы 5-альфа-редуктазы-снижают объем, но побочные действ-эректильна дисфункц, ретроградная эякул.
ЗАДАЧА 37
В хирургическое отделение больницы обратилась Б. 20… L-12*109 /л
В; 2-г; 3-б; 4-д; 5-б
За лакт мастит: береме→лактация→застой молока т.к. не кормила или сцеживала неправильно.
Призн Восп: боль, отёк, гиперемия, болезнен, ↑Т , ↑L;
Для пост Ds: УЗИ: очаг ↑эхогенности, гнойник. Стадии: серозн→(3-4 дня) инфильтративн→гнойный.
Хир помощь: разрез в радиальн направл (по Ангереру), чтобы не повредить дольки. Ретромаммарный гнойник: разрез под грудью (по Бангендейеру) →отток гноя и космет хорошо: не видно рубец. Околомаммарный гнойник: дугообразн разрез. Во время операции (все) полость гнойника обследуют пальцем и если необходимо, то делают дополн разрез. Хорошо дренировать. Пункц лечение плохо, т.к. не получится хорошо санировать и дренировать. В послеоперац периоде: рыхлое тампонирование салфетками с гипертонич р-ром и резин полосками.
Серозная стад – клин соотв лактостазу (набухан, незнач гиперем, повыш темп за счет пироген д-ия комп молока вплоть до 41!). Сцеживание (форсирован, тщательн, сама, вакуум-отсос). Новокаин блок ретромаммарн – за задний листок куперовской св (lig suspensorium) впереди апоневр б грудн мышцы – 150-200мл. Но: ретромаммарн мастит – впереди заднего листка капсулы МЖ. Сцеживан: окситоцин за 15 мин до, но-шпа за 30 мин – снять спазм со сф выводн прот, антипиретики, возвыш положение МЖ.
Инфильтр стад – УВЧ (осторожно), компрессы с гиперт р-ром, водочные/полуспиртовые, п/воспалит мазями – бутадион и др., НПВС. Если нет эффекта 3-4 сут –хир вскрытие.
Гнойная стад – флюктуация, лимон кор, увелич в размер, пов темп, усиление боли. УЗИ. Лечен: хирургическое!
Консервативно: только в серозн ст: отсасыв, ↑ лактации (окситоцин, но-шпа) приподнятое полож, АБ, грудью не кормить. Тяжёлый М. → фарм подавление лактации (парлодел).
Маммография: наруш стр-ры, микрокальцинаты, измен подмыш л/у. УЗИ: скрининг. Т.к. мастит гнойный= гной, жидкость. Cr=плотные стр-ры, распад.
Биопсия= Ds хар-ра новообразования.
Фиброаденома: округл, четк контуры, б/б; не исчезает при пальп в полож больной лёжа (+ сим Кёнига); на маммогр: тень округл ф-мы с четк контурами. Леч: секторальная резекеция: удаление с окружающей тканью молочн жел.
Рак М.Ж.: узловая форма, диффузная, рожеподобный Р., панцирный Р, Р Педжета, маститоподобный (↑Т, ↑р-ров, отёк, гиперемия, быстро прогрессирует) общ сим: плотн, чаще б,б, нечётк контуры, втяж (умбиликация) кожи или соска, лимонная корка, локальн отёк; сим Прибрама: деформ сосок, его втяжение. Сим Пайра: неподвижность железы относительно большой грудной м. – прорастание в неё.
ЗАДАЧА 38