ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Травмой называется воздействие на организм внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых и др.), вызывающих в органах и тканях нарушение анатомических структур, физиологических функций и сопровождающихся общей и местной реакцией организма.
Травматизм – это повторяющиеся травмы у определенных групп населения, находящихся в одинаковых условиях.
Различают:
1. Производственный
Травмы, полученные по пути на работу и с работы и на самом предприятии:
· промышленный,
· сельскохозяйственный.
2. Транспортный
· автомобильный,
· железнодорожный.
3. Военный
контузии, ранения.
4. Спортивный
преобладают ушибы, растяжения.
5. Бытовой.
Профилактика производственного травматизма заключается в осмотре и устранении технических неисправностей механизмов, обучении правилам работы и мерам защиты от профессиональных вредностей.
Каждый из этих видов травматизма обусловлен определенными факторами и имеет свои характерные особенности. Так, при производственном и военном преобладают ранения, а при спортивном - ушибы, растяжения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ.
Открытые и закрытые. К открытым относятся травмы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистых оболочек. Закрытыми считаются повреждения без нарушения этих структур. Различают повреждения проникающие и непроникающие по отношению к полостям тела – грудной, брюшной, черепа, сустава. Проникающим является ранение с повреждением внутренней оболочки полости. Для брюшной это – брюшина, грудной – плевра, черепа – твердая мозговая, сустава – синовиальная оболочки. Непроникающим считается ранение без повреждения этих структур.
Учитывая характер повреждения, травмы делят на одиночные, множественные и комбинированные. Одиночные – это повреждения какой-то одной области или органа, множественные – нескольких областей или органов под действием одного травмирующего агента.
Комбинированная травма возникает под действием нескольких травмирующих факторов, например, электротравма и падение с высоты, поражение ударной волной и осколочное ранение.
Выделяют острые и хронические травмы, которые развиваются вследствие многократного воздействия травмирующего агента.
Закрытые травмы.
Ушибы (contusio) – это закрытые механические повреждения тканей и органов без видимого нарушения кожных покровов. Как правило, сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием в мягкие ткани.
Наиболее характерные клинические признаки ушиба – боль, кровоподтек, отечность, нарушение функции, возможно образование гематомы. При ушибе сустава может возникнуть гемартроз, т.е. скопление крови в суставе. Принципы лечения: применение холода, давящей повязки, мази,снимающие отек – троксевазин, индовазин, гепариновая мазь. При гемартрозе выполняется пункция сустава с эвакуацией крови, иммобилизация, физиотерапевтическое лечение.
Растяжение (distorsio) – это закрытые повреждения связочного аппарата суставов без нарушения их анатомической целостности. При этом наблюдаются разрывы отдельных волокон суставной сумки и связок и точечные кровоизлияния.
Клинически растяжение проявляется увеличением объема суставов за счет отека параартикулярных тканей, болезненность и ограничение объема движений в суставе.
Принципы лечения: холод, обезболивание хлорэтилом, фиксирующая повязка, возможна гипсовая иммобилизация, применение мазей – финалгон, индометациновая, долгит, индовазин, физиотерапевтическое лечение.
Разрывы тканей (rupturae) – наступают при превышении физиологического предела эластичности и прочности связок, сухожилий, мышц. Клинически разрывы проявляются болью и выпадением функции сустава, патологической подвижностью при разрыве связок, симптомами блокады при повреждении менисков сустава.
Лечение разрывов только оперативное – восстановление анатомической непрерывности местными тканями или пластические операции.
Вывихи (luksacio) – это стойкое патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающее активные и пассивные движения. Различают полный и неполный – суставные поверхности частично соприкасаются. Вывихи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные происходят в утробе матери.
Патологический вывих – в месте локализации патологического процесса (опухоли, ТБЦ, гнойная инфекция).
Привычный вывих – развивается при повторных травмах за счет слабости связочного аппарата.
Осложненный – в сочетании с переломом, с повреждением сосудисто-нервного пучка.
Клиника – боль, отсутствие активных и пассивных движений, отек, кровоизлияние или гематома, гемартроз, вынужденное положение конечности, деформация в области сустава.
Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение: догоспитальный этап – транспортная иммобилизация шинами Крамера, Дитерихса, фиксирующей повязкой Дезо, подручными средствами. Введение наркотических анальгетиков. В стационаре после уточнения диагноза производят местное обезболивание 2% новокаином, лидокаином, введение наркотических веществ и вправление, которое основано на растяжении и расслаблении мышц и повторении движений, характерных для данного сустава. Используют метод Кохера и Джанелидзе для вывиха плечевой кости и бедра. После вправления производится контрольный снимок и фиксация гипсовой лонгетой на 1-2 недели.
Переломы (fracturae)
Переломом называется любое нарушение целостности костной ткани, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом.
Патологический перелом возникает в месте локализации опухоли, туберкулезного очага или остеомиелита.
Классификация
1. По происхождению: внутриутробные и приобретенные;
2. По отношению к кожным покровам и слизистым: открытые и закрытые;
3. По локализации: эпифизарные, метафизарные и диафизарные;
4. По линии перелома: поперечные, косые, винтообразные, вколоченные, оскольчатые, компрессионные;
5. Переломы со смещением костных отломков и без;
6. Простые и осложненные.
Открытые – это переломы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Эти переломы приводят к обширным повреждениям мягких тканей, сосудисто-нервных пучков, что осложняет течение консолидации кости.
Закрытые - без нарушения кожи и слизистой оболочки. Механизмы травмы многообразны – это прямой удар, сдавление, сгибание, кручение, отрыв кости.
Виды смещений: по длине, под углом, по ширине, ротационное, вколоченное.
Клиника. Местная симптоматика – боль, деформация места перелома, нарушение функции, патологическая подвижность, крепитация отломков, укорочение конечности. Общие явления – травматический шок.
Принципы лечения:
1. Транспортная иммобилизация – шины Крамера, Дитерихса, пневмошины, повязки.
2. Репозиция.
3. Иммобилизация.
4. Реабилитация.
Репозиция бывает одномоментной (ручная или аппаратами Соколовского и Илизарова) под местной анестезией или наркозом и постепенной (вытяжение).
Иммобилизация – гипсовыми повязками (циркулярной, окончатой, лонгетной, корсетной). Принципы наложения: 1. Должна захватывать 2 сустава; 2. Конечность должна находиться в функционально выгодном положении. Для лучезапястного сустава это – тыльное сгибание под прямым углом, для плечевого – отведение и выдвижение вперед и др. 3. Повязка не должна быть свободной или наложена так, чтобы сдавливать конечность.
Вытяжение. Различают липкопластырное вытяжение и скелетное. При первом тяга осуществляется с помощью полос пластыря. Скелетное вытяжение производят следующим образом: под местной анестезией в кость проводится металлическая спица, фиксирующаяся скобой ЦИТО. Через систему блоков шины Белера дистальный костный отломок вытягивается подвешенными грузами. Стандартные места проведения спиц – большой вертел бедренной кости, мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, нижняя треть голени, пяточная кость.
Оперативный метод репозиции.
Показаниями к нему являются:
1. Несрастающиеся переломы;
2. Неправильно сросшиеся переломы;
3. Переломы бедра;
4. Интерпозиция мягких тканей (попадание их между костными отломками)
5. Оскольчатые переломы и возможность ранения отломками сосудисто-нервных пучков и органов.
Различают металлостеосинтез интрамедуллярный (конструкция вводится в костномозговой канал) и экстрамедуллярный (по наружной поверхности кости). Применяются гвозди, штифты, пластины, шурупы, проволока. После срастания перелома металлоконструкцию удаляют оперативным путем.
Одним из современных методов одномоментной репозиции костных отломков является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Многоосевая фиксация отломков несколькими спицами способствует их адекватному сопоставлению и тем самым уменьшению сроков консолидации переломов. Метод является функциональным и предполагает исключение или значительное уменьшение периода реабилитации в лечении травматологических больных.
Заживление переломов происходит за счет:
1. Образование периостального слоя костной мозоли из надкостницы;
2. Эндостального слоя, развивающегося из эндооста и костного мозга;
3. Интрамедиального слоя, образующегося из клеток костных каналов;
4. Параоссального слоя, возникающего из окружающих мягких тканей.
Все эти слои образуют единую костную мозоль, которая объизвествляясь превращается в кость. Образование первичной костной мозоли (мягкой) происходит в течение 4-6 недель, вторичная характеризуется окостенением и образуется в течение 5-6 недель.
Ожоги, ожоговая болезнь.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении тяжелообожженных, проблема термических поражений продолжает оставаться одним из сложных разделов клинической медицины.
На протяжении последних 2-х десятилетий частота ожогов во всем мире непрерывно возрастает. По данным Всемирной организации здравоохранения термические поражения занимают третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, например в Японии, – второе место, уступая лишь транспортной травме.
Ожогом называют повреждение тканей обусловленное действием высокой температуры, химических веществ излучений, электротока.
Фактор действия высокой температуры может быть в результате воздействия на ткани пламени, горячими жидкостями (кипяток и т.д.), контактные ожоги при соприкосновении с раскаленными предметами. Во время военных действий используют зажигательные смеси, такие как: напалм, пирогель, термит, белый фосфор, температура горения которых составляет от 1000о до 3000о.
Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется глубиной поражения кожи, а также размерами поврежденной поверхности. Для определения глубины ожога было предложено много различных классификаций. В 1814г. Буайо подразделял ожоги на 3 степени:
1 степень – эритема кожи
2 степень – оборудование пузырей
3 степень - омертвление тканей на различную глубину с образованием струпа
Гольдблатт (1927г.) рекомендовал разделить ожоги на 2 типа:
1) образующие рубцы; 2) не образующие рубцы.
Крейбих в 1929г. предложил классификацию, подразделяющие ожоги на 5 степеней.
У нас в стране наиболее распространенной ( рабочей ) классификацией является классификация, предложенная А.А.Вишневским, Г.Д.Вилявиным и М.М.Шрайбером на 27 Всесоюзном съезде хирургов, которая предусмат-ривает деление ожогов по глубине на 4 степени:
1 степень- гиперемия кожи
2 степень-образование пузырей
3а степень- омертвение поверхностных слоев дермы, но при этом остаются неповрежденными потовые железы, волосяные фолликулы.
3б степень- омертвение глубоких слоев дермы, когда некроз распространяет ся на всю глубину эпителиального слоя и дермы.
4 степень- омертвение тканей расположенных под кожей с поражением фасций, мышц, сухожилий и костей ( обугливание )
Определение площади ожогов
Наиболее простым методом определения площади ожогов является
правило "девяток" ( по Беркоу )
1. Кожа головы и шеи составляет 9% от общей поверхности тела.
2. Верхняя конечность- 9%
3. Передняя поверхность туловища- 18%
4. Задняя поверхность туловища- 18%
5. Вся нижняя конечность- 18%
6. Бедро- 9%
7. Голень со стопой- 9%
8. Промежность- 1%
Существует также правило "ладони". Площадь ладони взрослого человека в среднем составляет 1% его поверхности тела.
Следующим, более точным, методом определения площади ожога является метод Б.П.Постникова. При этом стерильный целлофан или полиэтиленовую пленку накладывают на ожоговую поверхность, обрисовывают контуры ожога, затем с помощью милиметровой бумаги вычисляют общую площадь ожога в см2, после чего с помощью специальной таблицы Б.П.Постникова находят процентное отношение к общей поверхности тела больного.
Для документации в истории болезни и подсчета площади поражения при ожогах применяется метод Вилявина Г.Д. На схематичном силуэте фигуры человека изображенной на специальной карте, разноцветными карандашами закрашиваются контуры ожога, причем 1 степень ожога желтым цветом, 2 степень- красным, 3а степень- синими полосками, 3б степень- сплошным синим цветом, 4 степень- черным. При этом одновременно с площадью поражения наглядно отображается локализация и степень ожога.
По принятой классификации деления ожогов по степеням необходимо отметить, что ожоги 1, 2, 3а степеней относятся к поверхностным ожогам, т.е. после них возможно самостоятельное восстановление кожного покрова. Ожоги 3б степени, 4 степени относятся к глубоким ожогам, что делает невозможным самостоятельную регенерацию кожного покрова.
Клиническая картина ожогов
1 степень ожога, представляющая поверхностное повреждение только эпидерма, характеризуется покраснением, отечностью и пораженной болезненностью кожи, причем отек и гиперемия от давления пальцем не исчезает. Эту форму ожога обычно вызывает ошпаривание горячей водой или действие солнечных лучей.
2 степень ожога выражается покраснением кожи, отеком ее и образованием небольших пузырей, наполненных серозной жидкостью.
Если пузырь удалить, то будет виден влажный блестящий розовый или яркокрасный слой, высокочувствительный к изменению температуры, движению воздуха и легких прикосновений.
Клинические признаки ожогов 3а и 3б степени не имеют яркой отличительной картины, что значительно затрудняет раннее распознавания этих поражений, хотя дифференциальная диагностика их важна для определения метода лечения.
При ожоге 3а степени чаще наблюдаются большие напряженные или лопнувшие пузыри. Содержимое пузыря жидкое или желеобразное насыщенно-желтого цвета. При разрушении пузыря дно ожоговой раны розового цвета, влажная, болевая чувствительность при прикосновении сохранена или незначительно снижена. При этой степени поражения может также образовываться струп бело-воскового, светло-желтого ( при поражении кипятком ) или коричневого цвета ( при воздействии пламени). Пораженная кожа при этом довольно мягкая, эластичная. Поверхность ожога хотя и чувствительна к давлению, но малочувствительна к легкому прикосновению или покалыванию.
Ожог 3б степени характеризуется наличием пузырей с геморрагическим содержимым. Если пузырь разрушен, то дно его представляется сухим, тусклым, крапчатым, с отдельными белыми пятнами, иногда с мраморным рисунком. При этом полностью отсутствуют устья потовых желез и волосяные фолликулы. Болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Если имеется ожоговый струп, то он более темный, желто-серый или коричневый.
При ожоге 4 степени имеется коричневый или черный различной толщины и плотности ожоговый струп, сквозь который могут просматриваться тромбированные кровеносные сосуды.
Помимо клинической картины для определения глубины и распространенности ожога применяется термография, тепловидение.
Лечение ожогов
При оказании первой помощи следует прежде всего ликвидировать местное воздействие термического агента на кожные покровы. На зону ожога накладывается асептическая повязка. При локализации ожога на конечностях последние необходимо иммобилизировать. При сильных болях больному вводят анальгетики или наркотики. Дают горячее питье и направляют в лечебное учреждение. Ожоги сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов (2.3.4 ст.) представляют опасность инфицирования раневой поверхности.
Местное лечение ожогов можно разделить на 2 основные группы: закрытое и открытое.
При закрытом методе лечения на ожоговую поверхность при 1 и 2 степени накладывают мазевые повязки с фурациллиновой мазью, диоксидиновой мазью, с интомициновой эмульсией и другими антисептиками. Причем небольшие пузыри при ожогах 2 степени не вскрываются.
При ожогах 3а, 3б и 4 степени производят местную обработку ожоговой поверхности перекисью водорода или фурациллином с последующим наложением повязок с мазью левасин, левамиколь, диоксиколь или же повязки с фурациллином или риванолом. Перевязки производят ежедневно или через день предварительно помещают конечность в ванну с теплым слабоконцентрированным раствором марганцево-кислого калия для более легкого снятия приклеившейся к ожоговой повязки. При сформировании очага некроза тканей при ожогах 3б и 4 степени в течение первых 4-5 дней проводят раннюю некрэктомию химическим или хирургическим путем с первичной кожной аутопластикой, тем самым ликвидируя раневую поверхность, через которую возможно вторичное инфицирование раны. Химическая некрэктомия выполняется с помощью наложения на участок некроза повязки с 4О% салициловой мазью на 2 суток. После чего наблюдается самостоятельное отхождение струпа. Хирургическая некрэктомия выполняется в операционной под местной новокаиновой анестезией с помощью скальпеля или ножниц.
При развитии гнойных осложнений со стороны ожоговой раны, лечение проводят соответственно как при обычных гнойно-воспалительных заболеваниях.
Открытый метод лечения ожогов применяют в двух видах - без обработки ожоговой поверхности дубящими веществами и с обработкой.
В первом варианте больного укладывают на кровать, застланную стерильной простыней, и под ним располагают металлический каркас с несколькими электрическими лампочками. Сверху каркас также покрывается стерильной простыней. С помощью электроламп поддерживают температуру 23-25о. Это способствует подсушиванию раневой поверхности и покрытию ее корочкой, под которой и происходит заживление ожога 2 и 3а степени. При развитии нагноения, корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.
Открытый метод с обработкой дубящими веществами применяют при значительной плазмопотере и опасности инфицирования ожогов. При этом поверхность ожога обрабатывают дубящими средства 2-3% р-р перманганата калия, 1О% р-р нитрата серебра. После такой обработки поверхность ожога покрывается плотной эластичной корочкой которая защищает рану от инфекции.
В настоящее время в специализированных ожоговых центрах открытый способ лечения проводят, помещая больного или только пораженную часть его тела в специальные общие или местные изоляторы (камеры) с абактериальной воздушной средой.
Положительный эффект в комплексном лечении ожоговых ран оказывает УФО, лазер.
Общее лечение включает в себя адекватное обезболивание, назначение антибиотиков для профилактики гнойной инфекции, экстренная профи- лактика столбняка назначением противостолбнячной сыворотки и анатоксина, препаратов улучшающих репарационные процессы. Кроме того проводят дезинтоксикационную и коррегирующую инфузионную терапию по показаниям.
Смертность от ожогов зависит от их обширности и возраста пострадавшего. Большое значение придается прогнозированию течения ожогов. Наиболее простым прогностическим приемом является "правило сотни" Для этого суммируют возраст больного и общую площадь ожога в процентах. Если при этом получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61-80- относительно благоприятным, 81-100- сомнительным, 101 и более прогноз неблагоприятный. "Правило сотни" может быть использовано только у взрослых, у детей оно не приемлемо. В качестве универсального прогностического теста можно использовать индекс Франка, но для его использования надо знать площадь глубокого ожога.
При расчетах - 1% глубокого ожога следует приравнивать и 3% поверхностного. Индекс Франка получают от сложения площади поверх- ностного ожога, выраженной в процентах и утроенной площади глубокого ожога. Если Полученная сумма меньше 30 – то прогноз ожога считается благоприятным, 30-60 - относительно благоприятным, 61-90- сомнительный и более 91- неблагоприятный.
Наиболее трудную проблему лечения термической травмы представляет ожоговая болезнь. Понятие "ожоговая болезнь" введено в литературу преимущественно отечественными авторами: Д.Ю. Джанелидзе, А.В.Вишневским, В.Д.Братусем и др.
Ожоговая болезнь включает в себя комплекс многочисленных клинических симптомов, развивающихся вследствие распространенного глубокого термического повреждения кожи и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при глубоких ожогах (3б и 4 степени), занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 5-10% поверхности тела у детей и стариков. По классификации принятой в нашей стране, различают 4 периода течения ожоговой болезни.
1 период - ожоговый шок, продолжительность его от нескольких часов до 2-3 суток
2 период - острая ожоговая токсемия, продолжительность ее 8-12 суток
3 период – септикотоксемия может протекать от 2-3 недель до 2-3 мес.
4 период- реконвалисценция - длительность от 2 мес. до 2 лет.
1. Ожоговый шок - патогенез ожогового шока довольно сложен. Сущность его сводится к тому, что огромный поток болевых импульсов и изменения в
периферической нервной системе вызывают в начале перераздражение, потом- истощение и запредельное торможение коры головного мозга, с последующим резким нарушением регулирующей функции ЦНС. Наряду со стрессовой и болевой реакцией, вызывающей общий сосудистый спазм, происходит расстройство кровообращения в пораженном участке кожи, что обусловлено в основном тромбозом артериальных и венозных сосудов, а также системы микроциркуляции. В зоне некроза происходит образование токсических и биологически активных веществ, наблюдается большой отток белков плазмы в межклеточное пространство, изменяется кислотно-щелочное состояние, нарастает отек, происходит потеря альбумина из межклеточного пространства через ожоговую поверхность наружу.
Помимо этих изменений наблюдается серьезные сдвиги в составе крови и плазмы. Сразу же после ожога под воздействием высокой температуры наступает гемолиз эритроцитов. Изменяется функция сердца, печени, почек.
Клиника ожогового шока. У таких больных в связи с расстройством ЦНС наблюдается возбуждение, больные Мечутся на кровати, стонут. Через 1-2 часа боли значительно уменьшаются, возбуждение сменяется заторможенностью и апатией. Иногда угнетение и безразличие к окружающему возникает сразу после термической травмы. Больные жалуются на холод, дрожат. Кожа холодная, влажная, цианотичная, со спавшимися поверхностными венами. Больные испытывают жажду, но после питья часто наступает тошнота, рвота. Нередко развивается парез кишечни-ка и острое расширение желудка. Дыхание неровное, пульс 110-120 уд. в 1 мин. АД остается в пределах нормы ( что характерно для ожогового шока), но иногда бывает повышенно или понижено у пожилых и тяжелообоженных больных. Наблюдается снижение ЦВД, уменьшение ОЦК. Снижение диуреза до 30 мл в час при норме 60 мл в час. В тяжелых случаях наблюдается гематурия, альбуминурия, уробилинурия, прогрессирующая
почечная недостаточность, вплоть до анурии. По классификации Муразяна Р.И. (1973 г.) различают 4 степени тяжести ожогового шока: 1 степень- легкая, 2 степень- средней тяжести, 3 степень- тяжелая, 4 степень- крайне тяжелая.
Для интенсивной терапии всем больным в состоянии ожогового шока выполняют "правило трех катеторов". Один катетер в нос для инсуфляции кислорода, второй- в мочевой пузырь для контроля за диурезом, третий катетер в центральную ( подключичную, яремную ) вену для проведения инфузионной терапии.
Лечение ожогового шока начинают с введения обезболивающих средств.
Местно на ожоговую поверхность накладывают стерильные салфетки или пеленки смоченные антисептиками, без какого-либо туалета ожоговых ран, чтобы избежать дополнительных болевых реакций. Проводят оксигенотерапию. Далее начинают проводить инфузионную противошоковую терапию, направленную на борьбу с гиповолемией, возмещение ОЦК и удержание ее в сосудистом русле, лечение нарушений водно-електролитного обмена, борьба с ацидозом, коррекция выделительной функции почек и нарушений энергетического обмена.
Для борьбы с гиповолемией используют нативные коллоиды, к которым относят нативную и сухую плазму, альбумин, протеин и синтетические коллоиды - полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, поливинилпиролидон и др.
Из нативных коллоидов наиболее активен альбумин. способствующий устранению гипопротеинемии, нормализации гемодинамики и диуреза.
Из синтетических коллоидов предпочтение отдается реополиглюкину с молекулярной массой 40000, а также гемодезу (6% р-р поливинилпироли-дона). Эти препараты улучшают микроциркуляцию, обладают диуретичес-ким и дезинтоксикационным свойством.
Для нормолизации водно-солевого обмена и восстановления вне- клеточного объема жидкости используют введение раствора Рингера- Локка и лактосол.
При противошоковой терапии применяют сочетанное введение коллоидов и кристаллоидов (2 мл кристаллоидов и 1 мл коллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела. В тяжелых случаях соотношение вводимых коллоидов и кристаллоидов равняется 1:1. Причем в первые 8 часов после ожога переливают 2/3 суточного объема жидкости. Для борьбы с олигоурией показано введение осмотических диуретиков (20% р-р глюкозы с инсулином, манитол, мочевина). Для устранения ацидоза в/в кап. переливают 5% р-р гидрокарбоната натрия. Для восполнения энергетического баланса может использоваться 5-10% глюкоза с инсулином. Кроме того проводится симптоматическая терапия направленная на регуляцию функции жизненно-важных органов (сердца, печени, почек и т.д.). Антибиотики, АС, ПСС больным в этот период не назначают из-за опасности осложнений. Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществляют помимо общеклинических данных, измерению почасового диуреза, также исследованием ОЦК, ЦВД, КЩР и биохимическим анализом крови. После выведения больного из шока нормализуется функция сердечно-сосудистой системы, почек, водно-электролитный баланс, улучшается микроциркуляция, но в связи с этим создаются условия для резорбции и быстрого распространения в организме токсических веществ из очага поражения, что проявляется клинически нарастанием интоксикации. Этот период ожоговой болезни называется острой ожоговой токсемией.
Клиника. Наиболее ведущим признаком периода токсемии является лихорадка, которая проходит без ознобов или с незначительными ознобами, с тахикардией. Показатели АД и пульса зависят от характера и высоты лихорадки. Выраженная интоксикация вызывает тошноту, рвоту, парез кишечника, бледность и цианотичность кожных покровов. Больные испытывают жажду, язык у них суховат, обложен белым налетом, иногда отмечается желтушность склер и кожи. Интоксикация и отек головного мозга сопровождаются целым рядом расстройств функции ЦНС. У больных с тяжелой формой токсемии наблюдаются психомоторные нарушения с дезориентировкой во времени, месте и собственной личности, слуховые и зрительные галлюцинации, спутанность сознания, бред психомоторное возбуждение во время которого они порываются встать с постели, убежать.
Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуются токсическим миокардитом. Изменения функции почек в период острой ожоговой токсемии бывают различными и зависят от тяжести термической травмы. При благоприятном течении диурез полностью восстанавливается, наступает полиурия. В период острой ожоговой токсемии определяется гипопротеин-емия как проявление повышенного распада белка, который начинается еще в период ожогового шока. Имеют место выраженные нарушения электролитного баланса и метаболический ацидоз, в тяжелых случаях наблюдается протеинурия и микрогематурия. Страдает функция печени и кроветворных органах.
Лечение. Для борьбы с интоксикацией в этом периоде применяют целый ряд препаратов, имеющих свойство связывать токсины, улучшать микроциркуляцию и повышать диурез. С этой целью проводят переливание плазмы, гемодеза, реополиглюкина. По показаниям используют современные методы экстракорпоральной детоксикации- плазмосорбцию, плазмоферрез, лимфосорбцию, гемосорбцию. Профилактика и лечение нарушений обмена веществ, борьба с белковой недостаточностью, анемией и ожоговым истощением достигается переливанием свежезаготовленной крови, плазмы, растворов альбумина и протеина, белковых кровезаменителей, кристаллоидов ( физиологический раствор, р-р Рингера, лактосол ). Переливают р-ры глюкозы с аминокислотами и т.д. В этот период больным назначаются антибиотики широкого спектра действия, производится профилактика столбняка, симптоматическая терапия. Местное лечение в этом периоде направлено на удаление мертвых некротезированных тканей хирургическим путем с первичной аутодермопластикой по возможности, что снижает уровень интоксикации и препятствует присоединению вторичной инфекции на ожоговые раны. При невозможности полностью произвести некрэктомию местно применяют различные антисептики, а так же поэтапную химическую или хирургическую некрэктомию с последующей аутодермопластикой свободным расщепленным перфорированным лоскутом. В случае если удается произвести удаление всех некротезированных тканей и закрытие этих деффектов кожными лоскутами, появляется возможность избежать следующего периода ожоговой болезни- септикотоксемии, который развивается вследствие гнойных осложнений со стороны ожоговых ран.
3 период ожоговой болезни- ожоговая токсемия
Значительная роль в патогенезе септикотоксемии принадлежит микробному фактору. Эта стадия присуща обычно больным с ожогами 3б и 4 степени, однако при обширных ожогах 3а степени, если происходит значительное нагноение ожоговых ран, могут также наблюдаться явления септикотоксемии. Этот период начинается с 11-12 суток после ожоговой травмы и обусловлен гнойным расплавлением и отторжением ожогового струпа с развитием гнойной инфекции. В дальнейшем после освобождения ожоговых ран от некротического струпа все нарушения связаны со значительными потерями белка через рану и прогрессирующим нагноением окружающих тканей.
Возбудителями гнойной инфекции чаще всего является стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, а также возможна и анаэробная микрофлора. Клиническая картина имеет различные варианты, что связаны с развитием различных инфекционных осложнений.
В течении этого периода у больных наблюдается повышенная температура, являющаяся выражением гнойно-резорбтивной лихорадки. Имеются выраженные признаки гнойной интоксикации, сопровождающейся анемией, гипо и диспротеинемией. Отмечается вялость больных, отсутствие аппетита, похудание. Снижается иммунобиологическая реактивность организма, замедляются процессы регенерации тканей, развивается ожоговое истощение. Возникают легочные осложнения: ателектазы, бронхиты, пневмонии, отек легких. Отмечаются расстройства со стороны функции желудочно-кишечного тракта, образование острых язв и эрозий в желудке 12-п. кишки, которые могут осложнится кровотечением или перфорацией. У больных может развиваться нефрозонефрит, дистрофия печени.
Местно гнойный процесс имеет тенденцию к распространению, возникают флегмоны, абсцессы, гнойные артриты. На фоне такого тяжелого состояния у больных может развиться сепсис, который может послужить причиной смерти больного. Консервативная терапия в период септико-токсемии во многом аналогична лечению острой ожоговой токсемии. Большое значение необходимо уделять помимо детоксикации и коррекции гомеостаза- антибактериальной терапии соответственно высеяной из ран микрофлоры под прикрытием противогрибковых препаратов. Снижение иммунитета обязывает проводить иммунокоррегирующую терапию. Местное лечение заключается в хирургическом вскрытии гнойных затеков, иссечении некротических тканей, дренирование ран с промыванием их антисептиками, выполнении ампутаций конечностей по показаниям, использование гипербарической оксигенации т.д. Применение длительного комплексного лечения этой категории больных позволяет справиться с периодом септикотоксемии, после чего наступает следующий период- реконвалесценция. В этот период постепенно нормализуются функции различных органов и систем организма. Проводятся различные пластические операции, направленные на восстановление целостности покровных тканей, иссечение рубцовых контактур, исправление косметических дефектов, протезирование конечностей и т.д.
Химические ожоги.
Ожоги химическими веществами могут встречаться в быту, но чаще всего они встречаются на производстве. Основные повреждающие агенты это кислоты, щелочи, бензин, керосин, соли тяжелых металлов, фосфор.
По глубине поражения химические ожоги разделяются также как и термические. Тяжесть поражения кожи и слизистой при химических ожогах зависит от концентрации реагента и длительности его соприкосновения с тканями.
Ожоги 1 и 2 степени чаще всего возникают от воздействия на кожу керосина и бензина. Глубокие ожоги возникают обычно от воздействия кислот, щелочей и фосфора. В химической промышленности чаще всего ожоги вызываются кислотами (43%) и реже щелочами (21,5%). По характеру воздействия на ткани химические ожоги подразделяются на свертывающие или коагуляционные (кислоты, соли тяжелых металлов) и колликвационные.
При поражениях концентрированным раствором кислоты производит резкое обезвоживание тканей, распад белков, возникают комплексы кислотных протеинатов. В результате образуется плотная пленка коагулированных тканей, которая препятствует дальнейшему распространению раствора вглубь. После отторжения струпа появляются грануляции.
Разжижающие или колликвационные химические ожоги возникают от воздействия щелочей. Щелочи сильно разрушают кожу, омыляют жиры, обезвоживают протоплазму клеток, расщепляют белки, образуя щелочные протеинаты. Возникает колликвационный рыхлый некротический струп, через который новые порции едкой щелочи проникают в глубокие слои тканей. Установленно, что струп может содержать щелочь в неизмененном виде в течение нескольких дней. Боль после ожогов щелочами выражена сильнее, чем после ожогов кислотами. Регенерация ткани всегда более вялая и замедленная. Ожоги кожи фосфором имеют свои особенности. При попадании фосфора на поверхность тела происходит его самовоспламенение.
Температура повышается до 1000-1200о. В результате происходит термохимический ожог, который в значительной степени отягощается всасыванием в ткани окислов фосфора.
В успехе лечения решающее значение имеет правильное оказание первой помощи. Основным и неотложным мероприятием должно быть уменьшение концентрации и сроков удаления химического вещества с кожи.
Лучше всего обильно промыть кожу струей воды под небольшим давлением в течение 5-10 минут. После этого нередко всякая нейтрализация бывает излишней. Обильное энергичное смывание водой химического агента нередко предупреждает появление ожога. При ожогах известью вначале удаляют остатки извести сухим путем, затем обмывают кожу.
После промывания водой, пораженные участки обрабатывают нейтрализующими растворами (2% р-р соды при ожогах кислотами и 1-2% р-р уксусной, борной или лимонной кислоты при ожогах щелочами). Накладывается сухая повязка. В дальнейшем, лечение ничем не отличается от лечения больного с термическими ожогами.
Отморожения
В основе патологического процесса, происходящего в тканях подвергнутых действию низких температур лежит расстройство кровообращения. Пусковым механизмом патогенеза отморожений служат функциональные расстройства в сосудистом русле: длительный стойкий спазм, сужение или полное закрытие просвета микрососудов, замедление скорости кровотока в капиллярах. Стойкий парез сосудов сопровождается замедлением кровотока, ведущим далее к плазмопотере, сгущению крови, оседанию форменных элементов на стенки сосудов, тромбообразованию и некрозу. Вслед за функциональными присоединяются и морфологические изменения, которые проявляются в виде эндо-мезо-периартернита и флебита с гиперплазией эндотелия, утолщением мышечной оболочки сосудов, облитерацией их просвета.
Отморожения сопровождаются закономерным и значительным повышением агрегационной функции тромбоцитов и активацией как внутреннего, так внешнего механизма свертывания крови. Эти сдвиги играют важную роль в развитии нарушений микроциркуляции и трофики в пораженных конечностях, способствуют возникновению тромбов и изменению реологических свойств крови, которые особенно четко проявляются в первые 2-3 суток после травмы. Они выражаются прежде всего повышением вязкости крови и увеличением процента агрегации эритроцитов и тромбоцитов.
Значительными изменениям у больных с отморожениями подвергается свертывающая система крови, причем нарушения гемостаза, их выраженность наиболее отчетливо выявляются в реактивном периоде и усугубляются по мере развития деструктивно-некротических изменения в пораженных тканях. Данные коагулограммы свидетельствуют о нарастающей гиперкоагуляции. Особенно выражены изменения концентрации фибриногена. Имеющуюся гиперфибриногенемию следует связывать не только с гиперкоагуляцией, но и с развивающимися в реактивной фазе деструктивными процессами в пораженных танях.
Таким образом, патогенез отморожений имеет сложную структуру, основными компонентами которой являются нарушения микроопиркуляции. Возможно быстрая ликвидация этих нарушений играет исключительно важную роль в предупреждении развития в тканях необратимых некротических изменений. Факторы способствующие отморожениям: влажность, ветер, шок, наложение жгута, общее нарушение кровообращения, местные нарушения кровообращения (облит. Забол. Сосудов н/к и т.д.), алкогольное опьянение, траншейная стопа.
В России общепринятой является четырехстепенная классификация отморожений, в основу которой положены патологоанатомические изменения и клинические проявления заболевания.
Отморожения 1 степени. В период тканевой гипотермии пораженная кожа бледная, после согревания она становится отечной, синюшной, иногда приобретая мраморную окраску. Пострадавшие жалуются на колющие и жгучие боли, зуд. Отморожения 1 степени проходят в среднем через 3-5 дней, не нуждаясь в специальном лечении.
Отморожения П степени. Граница омертвения возникает в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя кожи. Обычно в течение первых 2-3 дней после травмы, а иногда и раньше появляются напряженные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей представлено сосочково-эпителиальным слоем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и химическим раздражителям. Грануляций и рубцов на месте поражения в дальнейшем не возникает. При отморожениях П степени обеих стоп и кистей показано стационарное лечение. Подобные поражения ликвидируются чаще всего в течение второй-третьей недели после травмы.
Отморожения Ш степени. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся напряженные пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевшей кожи в дальнейшем образуются грануляции и рубцы. Указанные поражения холодом нуждаются в стационарном лечении.
Отморожения Ш и 1У степени относятся к глубоким.
Отморожения 1У степени. Омертвевают все слои мягких тканей, а порой и кости. В дальнейшем клиническом течении развивается мумификация или влажная гангрена. При отморожениях 1У степени необходима как можно более ранняя госпитализация пострадавших.
В течение патологического процесса при отморожения выделено два клинических периода.
1 период – скрытый, дореактивный или период до согревания характеризуется снижением тканевой температуры, что приводит к нарушению кровообращения в зоне подвергшейся действию холода.
П период – реактивный или период после согревания, при котором поисходит восстановление нормальной температуры тканей и появляются в зависимости от глубины поражения, признаки воспаления, при глубоких отморожениях приводящие к некрозу. Существует ранний реактивный период (до 3-5 суток) и поздний).
Диагностика степени поражения в дореактивном периоде чрезвычайно трудна в связи с высокой обратимостью процессов, протекающих в пораженных холодом тканях и отсутствием четких критериев жизнеспособности. Даже с наступлением реактивного периода и появлением в зоне поражения признаков острого воспаления классифицировать степень поражения подчас трудно.
Клинически глубокая степень поражения может быть определена лишь ко 2-3 дню после травмы, а нередко и в более поздние сроки. В связи с этим изыскание новых, современных методов диагностики глубины отморожений является весьма актуальным. В этом плане заслуживает пристального внимания применение контактной и дистанционной термографии. При наличии соответствующей аппаратуры это метод позволяет в ранние сроки с достаточно высокой точностью определить глубину и распространенность поражения тканей.
Основная локализация отморожений: стопы, кисти, реже ушные раковины, нос, щеки, область коленных суставов.
Отморожения могут сопровождаться местными либо общими осложнениями, чаще всего инфекционными. К местным осложнениям относятся лимфангоиты, лимфадениты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, артриты, остеомиелиты. К общим – генерализация инфекции (сепсис), анаэробная инфекция.
Лечение отморожений должно быть комплексным и включать в себя как консервативные, так и оперативные методы.
Консервативное лечение отморожений конечностей.
Консервативные методы терапии в дореактивной фазе поражения должно быть направлены на скорейшее восстановление кровообращения в пораженных тканях, желательно в первые часы после отморожения. Указанное достигается согреванием конечности и применением медикаментозной терапии, профилактикой и лечением местных и общих осложнений 1) Согревание конечности должно быть постепенным, медленным, поскольку при активной согревании происходит усиление тромбообразоения, углубление деструктивного процесса. В то же время медленное согревание ( теплоизолирующие повязки, помещение пострадавшего в помещение с комнатной температурой, дача порячего питья,массаж наилучшим образом способствует восстановлению кровообращения в пораженных сегментах конечности 2) Медикаментозное воздействие на нарушенное кровообращение в отмороженных конечностях состоит из применения спазмолитиков, дезагрегантов, препаратов реологической направлености, антикоагулянтов.
Еоприятием, способствующим снятию спазма периферических сосудов, улучшению микроциркуляции являются внутриартериальные инфузии лекарственной смеси, состоящей из 1О,О мл О,25% раствора новокаина, 2,О мл 2% раствора папаверина, 2,О мл 1% рствора никотиновой кислоты, гепарина 1ОООО ед. и 2,О трентала.
Указанная смесь вводится больному в течение первых трех-пяти суток с момента получения травмы 1-2 р. в сутки. Причем гепарин вводится в отдельном шприце. Смесь вводится больному в магистральные артерии конечностей (бедренные либо плечевые в зависимости от локализации поражения). Введение этих препаратов заметно улучшает периферическое кровообращение. Положительный эффект выражается в появлении чувства тепла в пальцах конечностей, визуально определяется гиперемия кожи.
Если врач не владеем методом внутриартериальной пункции, то он переходит на внутривенную инфузионную терапию.
Изменение показателей гемостаза у пострадавших (выраженная гиперкоагуляция) ставит антикоагулянтную терапию на одно из первых мест в лечении отморожений. Доза гепарина назначается индивидуально в зависимости от обширности и глубины поражения, выраженности гиперкоагуляции. Суточная доза гепарина колеблется в пределах 3О-4О тыс.ед.
Нарушения реологии крови дает основание для использования у этих больных инфузионных препаратов реологической направленности. Среди кровезаменителей направленного действия, наиболее полно отвечает указанным требованиям – реополиглюкин, препарат обладающий выраженным положительным влиянием на нарушенные процессы микроциркуляции, дезагрегационным и антитромботическим свойствами. Внутривенные инфузии реоплиглюкина в дозе 8ОО мл в сутки ( у пострадавших старше 6О лет при наличии противопоказаний к массивным инфузиям доза реополиглюкина уменьшается до 4ОО мл), в течение первых пяти дней после получения травмы оказывает заметное положительное влияние как на лабораторные показатели основных параметров реологии крови и гемостаза (снижается вязкость крови, уменьшается агрегация эритроцитов, повышается фибринолитическая активность), так и на течение местного процесса. Под влиянием инфузий реополиглюкина и антикоагулянтной терапии у больных с отморожениями П-Ш степени быстрее ликвидируется отек, улучшаются репаративные процессы. чТо в конечном итоге в 1,5-2 раза сокращает сроки эпителизации, а вместе с ними и койко-день.
Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии отморожений:
Реополиглюкин – 4ОО мл
Глюкоза 5% - 2ОО мл
Новокаин О,2%% - 2ОО мл
В указанную смесь добавляются:
Витамин В 6% - 2,О
Витамин В 5% - 2,О
Никотиновая кислота 1% - 2,О
Витамин С 5% - 4,О
Гепарин – 1ОООО ед.
Еффективность внутриартериальных инфузий, антикоагулянтной терапии, инфузий реополиглюкина во многом определяется сроком их начала с момента получения холодовой травмы. Значительно лучше результаты у больных, поступивших в дореактивной фазе, когда уже с первых суток проводится целенаправленное инфузионное лечение. У пострадавших, поступивших в более поздние сроки, эффективность проводимого лечения снижается.
Помимо внутриартериальной и внутривенной терапии лечение дополняется подкожным введением гепарина по 5ООО ед. каждые 6 часов под контролем свертываемости крови.
Кроме того в/м назначается но-шпа по 2мл х 3 р., никотиновая кислота 2 мл х 3 р, в качестве дезагреганта – л/ч часть таблетки аспирина. С целью профилактики гнойных осложнений больным с отморожениями П, Ш, 1У ст. назначаются антибиотики, а также проводится экстренная профилактика столбняка. Местно необходимо произвести вскрытие пузырей при П, Ш и 1У ст. отмрожений, т.к. жидкость там находится под давлением, что может привести к увеличению глубины некроза. Местно накладываются повязки с мазями на гидрофильной основе ( левосин, левомиколь, диоксиколь), а также повязки с ривонолом + димексид (2 : 1)
С момента поступления показана физиотерапия с использованием УВЧ в течение первых 6 дней после получения травмы и УФО на открытые участки поражения.
С наступлением реактивного периода, развитием деструктивно-воспалительного процесса в пораженных холодом тканях меняется и тактики консервативного лечение отморожений. Одним из важных аспектов лечения отморожений при глубоком и обширном (более двух конечностей) поражения является борьба с инфекционными осложнениями и генерализацией инфекции.
Оперативное лечение отморожений
Хирургическое лечение отморожений конечностей включает в себя оперативные вмешательства, выполняемые в различные сроки после получения глубокой холодовой травмы.
Отморожения Ш степени, при которых некротизируется вся кожа, а иногда и подкожно-жировая клетчатка, сопровождаются образованием сухого струпа, кторый может возникнуть на 3-5 сутки и полностью сформировывается к 7-1О дню после получения травмы. Наличие плотного сухого струпа является показанием к выполнению у этих больных операции – некрэктомии. Эта операция может быть выполнена либо хирургическим путем (иссечение струпа), либо химическим (с помощью 4О% солицилловой мази). Первый способ предпочтительнее, так как он позволяет более радикально и в ранние сроки выполнить некрэктомию. После иссечения – либо лизиса образуется гранулирующая рана, которая требует аутодермопластического закрытия. Аутодермопластика производится свободным кожным лоскутом.
При отморожениях 1У степени, когда некротизируются мышцы, а иногда и костно- суставной аппарат, возникает необходимость выполнения ампутации на различных уровнях в зависимости от распространения процесса.
Оперирующему хирургу при решении вопроса об ампутации необходимо сосредоточить внимание на трех главных моментах:
Сроки выполнения ампутаций
Их уровень
Пригодность образовавшейся культи для протезирования.
Сроки выполнения ампутаций могут быть различны и находятся в прямой зависимости от обширности поражения. При отморожениях кистей и стоп, когда граница поражения проходит на уровне лучезапястных или голеностопных суставов, при отморожениях двух и более конечностей велика угроза генерализации инфекции, развития сепсиса. В этих случаях при выраженной интоксикации организма приходится выполнять ампутации в ранние сроки (первые 8-1О дней после травмы) на уровне нижней трети предплечья или голени.
При изолированном отморожении 1У степени пальцев кистей или стоп ампутация сегментов конечностей выполняется при полностью сформированном сухом струпе с четкой демаркационной линией. При этом граница ампутации должна проксимальнее линии демаркации на 2-3 см. Стремление оперирующего хирурга максимально сократить объем ампутации неизбежно приводит к повторным операциям – реампутациям, что значительно удлиняет сроки лечения и часто приводит к нежелательным осложнениям.
Общее охлаждение организма
Общим охлаждением следует считать состояние организма, которое возникает при понижении температуры тела ниже 35 С.
Различает легкую (динамичную), среднюю (сопорозную) и тяжелую (судорожную) степени общего охлаждения.
Легкая степень общего охлаждения: температура тела 35 С. Кожные покровы бледны или умеренно синюшные, гусиная кожа, озноб, движения вялые, речь скандированная. Пульс до 6О-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормальное либо несколько понижено. Дыхание не нарушено.
Средняя степень общего охлаждения: температура тела 32-29 С. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, иногда с мраморной окраской, резкая сопливость,угнетение сознания, бессмысленный взгляд, анемия, движения резко затруднены. Брадикардия – пульс52-32 в 1 мин, слабого наполнения. Гипотония незначительно выражена. Дыхание редкое 8-12 уд. в 1 мин.
Тяжелая степень общего охлаждения: Температура тела ниже 3О С. Сознание отсутствует, судороги, резкое повышение мышечного тонуса. Кожные покровы бледны, синюшные. Холодные на ощупь. Резкая брадикардия – пульс до 32 ударов в минуту, слабого наполнения. Гипотония резко выражена, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое.
Описанная картина легкого, среднего и тяжелого общего охлаждения характерна для дореактивного периода.
С момента начала согревания пострадавшего – отмечается вялость, чувство усталости, сохранение скованности в суставах. В последующем появляются жалобы на головную боль, ощущение боли во всем теле и особенно в конечностях. Отмечается быстрое присоединение воспалительных изменений со стороны органов дыхания. Возможно нарушение сердечно-сосудистой деятельности и нейро-психического состояния больного.
Наиболее грозными осложнениями реактивного периода тяжелой степени общего охлаждения является отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность.
Лечение общего охлаждения (основные принц ипы)
Прекращение охлаждения и быстрое согревание
Восстановление дыхания и кровообращения
Профилактика и лечение общих и местных осложнений
При легкой степени общего охлаждения достаточно одного согревания для ликвидации всех нарушений, вызванных действием холода.
При средней и тяжелой степени общего охлаждения лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения с соблюдением общих принципов оказания ранимационной помощи. После стабилизации основных жизненных функций пострадавший может быть переведен в отделение для лечения последствий, вызванных общим охлаждением.
Электротравма
Электротравма – это поражение организа человека электрическим током различного происхождения: промышленного (в промышленности, в быту, на транспорте) и атмосферным электричеством – молнией.
Электрический ток вызывает поражение в организме, кторые принципиально отличаются от поражения другими физическими и химическими агентами.
Опасными для жизни считаются перменные токи напряжением 12О вольт и выше. При этом большую роль играет сопротивление электрическому току согласно закону Ома, которое зависит от толщины кожи, ее влажности, заземления человека, и некоторых других факторов.
Различают прямое и непрямое действие элктрического тока на человека.
При непрямом действии в результате воздействия «вольтовой дуги» при коротком замыкании возникают термические ожоги вплоть до обугливания.
При прямом действии тоа в организме возникают общие и местные изменения, связанные с тепловым, электрохимическом и механическим воздействием электротока на ткани.
Клиника:
1) расстройства сердечно-сосудистой системы – мерцательная аритмия, спазм коронарных артерий, дисбрилляция миокарда.
2) Расстройства центральной нервной системы – поражение продолговатого мозга, сердечно-сосудистого и дыхательного центров мозга.
3) Расстройство дыхания – судорожное сокращение мыщц гортани и дыхательной мускулатуры, что мижет привести к асфиксии.
Иногда поступает одновременно остановка сердца и дыхания – так называемая «мнимая смерть» при электротравме.
По степени тяжести электротравму делят на:
1 степень – судорожные сокращения мышц без потери сознания
П степень – судорожные сокращения мышц и потеря сознания
Ш степень – судорожные сокращения мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания .
1У степень – клиническая смерть от паралича сердца, дыхания или мозга.
Местно возникают ожоги обычно Ш и 1У ст. с характерными «знаками тока» (обычно на стопах). Внешне – на коже белесоватые или желтовато-бурые пятна с волнообразной инфильтрацией краев и вдавлением в центр.
При поражении молнией обычно наблюдаются явления сотрясения мозга, шока. Затем сонливость, головная боль, иногда возбуждение, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Следы от молнии на коже – светло-розовые и красные полосы древовидно разветвленные.
Лечение. При оказании первой помощи необходимо освободить пострадавшего от воздействия электротока. При отсутствии дыхания и сердечно деятельности необходимо выполнять искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
В больнице проводят комплексную противошоковую терапию , ИВЛ, массаж сердца, в/в введение сердечных препаратов и дыхательных аналептиков.
При фибрилляции сердца – дефлибрилляцию, при нарушениях ритма в результате полной поперечной блокады сердца – электрокардиостмуляторы. Местное лечение такое же как и лечение термических ожогов и зависит от глубины и площади поражения.
Раны и раневая инфекция.
Проблема лечения ран имеет многовековую историю. ещё доисторический человек лечил раны и повреждения полученные на охоте или во время военных действий. В трудах Гиппократа (4 вех до нашей эры) имеются указания о вредном влиянии загрязнения раны на ее заживление. В этой связи он рекомендовал очищать их путей промывания вином, морской водой, кипяченой дождевой водой. Успешно лечили раны и врачи Древней Индии, которые обобщили свой опыт в «Книге жизни».
Известный врач Авицена создал труд «Канон медицины». Этими фундаментальными трудами пользовались древние врачеватели в течение многих веков.
В 1860г. Французский хирург Амбруаз Паре высказал мысль о заразности раневого отделяемого и стал применять при гнойных ранах сулему, розовое масло, мазь со скипидаром. Развитию хирургии во многом способствовали многочисленные войны. Однако, несмотря на большой опыт военных хирургов результаты лечения ран оставались неудовлетворительными. Главным бичом при этом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет все усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранении конечностей. 0днако уже в это время ряд хирургов: Дезо, Ларрей и др. предложили вместо ампутации рассекать раны и иссекать омертвевшие и размозженные ткани.
В 1863г. Н. И. Пирогов в своем труде "Начала общей военно-полевой хирургии" рекомендовал принцип "сберегательного лечения ран". который заключался в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. Им предложена иммобилизация конечности для задания покоя раны и рассечение раны, как метода лечения гнойных осложнений.
Научно-обоснованные представления о роли микроорганизмов в раневом процессе дал Луй Пастер (I857-1863). Это открытие создало предпосылки для разработки Листером (1867г.) антисептического метода в хирургии. Для воздействия на возбудителей гнилостной инфекции Листер использовал карболовую кислоту. Кроме этого ряд хирургов использовал спирт, йодную настойку, хлорную известь.
Несмотря на явную эффективность применение антисептиков в лечении ран, процент неудовлетворительных результатов оставался высоким. мысль о необходимости удаления микробов из раны механическим путем постоянно преследовала хирургов.
В 1836г, А.Чаруковский в своей книге "Военно-походная медицина" пишет, что рану надо очистить от сгустков крови, удалить инородные тела. хорошо "уровнять и сблизить края раны".
В 1898г. Фридрих предложил иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления имеющейся инфекции вместе с тканями" в которые она внедрилась, с последующим наложением швов на рану. То есть был предложен метод первичной хирургической обработки "свежих" ран (через 6-8 часов после ранения). Конец 19 века помимо рождения антисептики, асептики, обезболивания, ознаменовался открытиями рентгена, физиотерапии, учения о фагоцитозе (Мечников), идентификацией возбудителей при различных заболеваниях (Кох, 1882), учением о гуморальном иммунитете (Эрлих).
Начало I Мировой войны внесло существенные коррективы в лечение ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась не очень эффективной из-за распространения раневой инфекции. Появилась необходимость активного хирургического лечения огнестрельных ран. Райт предложил подле обработки рану рыхло тампонировать тампонами с гипертоническим раствором. Метод Карреля заключался в дренировании раны трубками с боковыми отверстиями для ее промывания.
Наиболее широкое распространение во время и после
I Мировой войны получил метод первичной хирургической обработки ран, что способствовало значительному увеличению процента заживления ран первичном натяжением и снижению сроков нетрудоспособности.
Огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне позволил поднять вопросы лечения ран на более высокий научный уровень.
Под термином «хирургическая обработка раны» стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами с обезболиванием. Все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом и т.д.) стали обозначать как "туалет раны"
Если хирургическое вмешательство является первым после ранения, то его называют «первичной хирургической обработкой». В случае, когда в ране развились инфекция и операция предпринимается по вторичным показаниям - её обозначают как «вторичную хирургическую обработку»
Основной целью хирургической обработки стала не "стерилизация раны хирургическим путем" (как считал Фридрих), а удаление субстрата для развития инфекции - размозженных и некротических тканей.
В зависимости от сроков вмешательства различают раннюю хирургическую обработку (первые 24 часа до видимого развития инфекции), отсроченную хирургическую обработку (24-48 часов) и позднюю хирургическую обработку (свыше 48 час. при явных нагноениях в ране). Наиболее оптимальным сроком для выполнения первичной хирургической обработки с наложением первичного шва является 6-12 часов с момента получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора попавшая в рану никак себя не проявляет (так называемый "скрытый период" в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Кроме того, несомненным в развитии раневой инфекции играет количество микроорганизмов (105 на 1 гр. ткани), вид микроба, вирулентность, состояние иммунитета и еще ряд многих факторов.
РАНА - это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глублежащих тканей или органов, вызванное Физическими идя механическими воздействиями. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен,
Анатомия ран включает в себя следующие понятия:
1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.
2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инороднее тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).
3. Зона контузии (ушиб)
4. Зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.
Классификация ран
По характеру ранящего оружия раны делятся на
1) резанные
2) колотые
3) рубленные
4) ушибленные
5) огнестрельные
6) размозженные
7) рваные
8) укушенные
9) скальпированные и т.д.
По степени бактериальной загрязненности:
I) Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило, заживают первичным натяжением.
2) Инфицированные - к ним относят все случайные раны.
3) Контаминированные - когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологического очага (острый аппендицит, перитонит). Эта раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений.
4) Гнойные - при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т.д.).
Раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).
Клиника ран складывается из местных и общих симптомов, К местным симптомам "свежей" раны относятся: боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы соответствуют тому, что превалирует на фоне раны: травматический шок, анемия и др.
Б о ль
Согласно современным представлениям боль, особенно острая, является «Функцией организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных повреждающих факторов.» Однако чрезмерно выраженная боль способна вызывать паралич центральной нервной системы с последующим расстройством деятельности других систем и органов. Это и будет характеризовать травматический шок.
Симптом боли и ее интенсивность зависит от раздражения болевых рецепторов, расположенных в различных тканях и органах.
Однако, расположение этих рецепторов в различных областях человеческого тела неравномерно. Больше всего их в кончиках пальцев, на лице, промежности, наружных половых органах, слизистых оболочках. Богато снабжены болевыми рецепторами стенки сосудов, сухожилия, мозговые, синовиальные оболочки, плевра, брюшина и надкостница. Мало болевых рецепторов в подкожной клетчатке.