СМЕШАННАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Сотни штаммов неспорообразующих анаэробов являются частью нормальной флоры кожи, полости рта, кишечного тракта и влагалища. Если эти комменсальные взаимоотношения разрушаются (например, в результате хирургической или иной травмы, плохого кровоснабжения, тканевого некроза), некоторые из этих штаммов могут вызывать инфекцию, связанную с высокой летальностью и серьезными осложнениями. После внедрения организмы могут распространяться гематогенно в отдаленные области. Инфекции могут быть смешанными, аэробно-анаэробными. Анаэробы могут быть основной причиной инфекций плевральной полости и легких, внутрибрюшной, гинекологической, кожной инфекции и заболеваний ЦНС, а также бактериемии. Основные хирургически значимые инфекции перечислены ниже.
| Абсцесс мозга Эпидуральная и субдуральная эмпиема Аспирационная пневмония Абсцесс легких Абсцесс брюшной полсти Перитонит Абсцесс печени Инфекции желчевыводящих путей Абсцесс параметрия Бартолинит Негонококковый тубоовариальный абсцесс Тазовый перитонит Эндометрит Анаэробный целлюлит Инфекции пролежней и ишемических язв Септический тромбофлебит |
Анаэробная инфекция присутствует: при инфекциях в областях, прилегающих к поверхностям слизистых оболочек, несущих анаэробную флору, ишемии; при опухолях, проникающей травме, наличии инородных тел, перфорации внутренних органов; при распространенной гангрене с вовлечение кожи, подкожных тканей, фасций и мышц; при наличии фекального запаха гноя или инфицированных тканей; при формировании абсцессов; при наличии газа в тканях; при септическом тромбофлебите; а также неудачной антибиотикотерапии препаратами, не имеющими значительной активности в отношении анаэробов.
Бактериемия, осложняющая смешанные анаэробные инфекции, может приводить к лихорадке, ознобам, и критическому состоянию. Может развиться шок и, хотя это бывает редко при чисто бактероидном сепсисе, ДВС-синдром. Последний более характерен при сепсисе, вызванном фузобактериями.
Этиология и патогенез
Приемлемая классификация возбудителей основывается на характеристике окраски по Граму. Основные анаэробные грам-положительные кокки, вызывающие заболевание, это пептококки и пептострептококки, которые являются частью нормальной флоры полости рта, верхних дыхательных путей и толстой кишки. Основные анаэробные грам-негативные бациллы включают Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, и род Fusobacterium. Группа B. fragilis – часть нормальной флоры кишечника и включает анаэробные патогены, наиболее часто высеваемые при внутрибрюшных инфекциях. Штаммы, составляющие эту группу (B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgatus, B. ovatus, B. caccae, и B. merdae) классифицируются вместе, потому что они были ранее названы подштаммами B. fragilis. Микроорганизмы групп Prevotella и Fusobacterium входят в состав обычной флоры полости рта.
Анаэробная инфекция обычно характеризуется следующими признаками: (1) они склонны к образованию ограниченных скоплений гноя или абсцессов, (2) снижение напряжения PO2 и низкий окислительно-восстановительный потенциал, присутствующие в аваскулярных и некротизированных тканях, необходимы для выживания анаэробов, и (3) когда развивается бактериемия, она очень редко сопровождается ДВС и пурпурой.
Некоторые анаэробные бактерии имеют определенные факторы вирулентности; эти факторы B. fragilis вероятно способствуют ее частому высеванию из клинических образцов, несмотря на редкую встречаемость этого микроба в нормальной флоре. Этот микроорганизм имеет полисахаридную капсулу, которая очевидно стимулирует образование абсцессов. Другой фактор вирулентности, сильный эндотоксин Fusobacterium, способствует развитию септического шока при тяжелом фарингите, вызываемом этим микроорганизмом.
Диагностика
Для высевания и идентификации патогенных анаэробов требуются специальные техники сбора, переноски и выращивания. Образцы (кровь, плевральную жидкость, трахеальный аспират, гной) следует забирать путем стерильной пункции или биопсии. При пункционном заборе из шприца нужно удалять весь воздух, а иглу следует вставлять в стерильный резиновый колпачок.
Анаэробные культуры инкубируются в течение 48-72 ч. Данные по чувствительности к антибиотикам трудно получить ранее, чем через 1 неделю. Однако если тип бактерии известен, ее чувствительность обычно можно предугадать, поэтому многие лаборатории обычно не выполняют тесты на чувствительность.
О наличии анаэробной инфекции следует думать, когда окраска гноя по Граму дает смешанную плеоморфную бактериальную флору. Так как Bacteroides плохо видны при окраске по Граму, для обнаружения разнообразных нитевидных палочек требуется особое внимание. Когда в культуре из достоверно некротической инфекционной зоны, дающей смешанную флору при окраске по Граму, обнаруживается рост только a-гемолитического стрептококка, отдельных анаэробов, таких как Escherichia coli, или рост отсутствует вовсе, то это свидетельствует о нарушении методики транспортировки или культурирования.
Прогноз и профилактика
Осложнения и летальные исходы сопровождают, по большей части, анаэробный и смешанный бактериальный сепсис, а не сепсис, вызванный одним аэробным микроорганизмом. Анаэробная инфекция часто осложняется глубоко расположенным тканевым некрозом. Общая летальность при тяжелом абдоминальном сепсисе и смешанных анаэробных пневмониях остается высокой; бактериемия B. fragilis сопровождается значительной смертностью, особенно у пожилых пациентов и пациентов со злокачественными опухолями.
Профилактические меры включают раннее лечение местной инфекции для предотвращения бактериемии и метастатические последствия: удаление некротических тканей, удаление инородных тел, восстановление местной циркуляции и раннее антимикробное лечение травматических ран. Раннее хирургическое вмешательство, дренирование, закрытие перфорации кишечника и антибактериальное лечение проникающих ранений живота являются необходимыми. Пациентам, подвергающимся плановым операциям на толстой кишке, должна проводиться подготовка кишечника (например, неомицином и эритромицином). Также в раннем послеоперационном периоде можно использовать парентеральную антибиотикопрофилактику. Можно применять цефокситин или сочетание либо метронидазола, либо клиндамицина с гентамицином или тобрамицином. В чистой хирургии антибактериальная профилактика, производимая путем однократного введения антибиотика перед операцией, а затем на протяжении 24 часов, может снижать частоту послеоперационной инфекции с 20-30% до 4-8%.
Лечение
При глубоко расположенной инфекции необходимо дренировать гной и хирургически удалить погибшие ткани. Антибиотикотерапия, в сочетании с хирургией, помогает ограничить бактериемию, сократить вторичные, или метастатические, гнойные осложнения, а также предотвратить местное распространение инфекции вокруг операционной зоны.
Так как результаты анаэробного культурирования могут быть готовы только через 3-5 дней, антибиотики обычно назначаются до получения определенных лабораторных данных. Антибиотики иногда работают даже тогда, когда некоторые бактериальные штаммы в смешанной инфекции устойчивы к антибиотику, особенно когда выполнен адекватный дренаж. Воздействие на анаэробы в смешанной флоре уменьшает количество микроорганизмов в ране и число образовывающихся абсцессов. Абсцессы и места внедрения микроорганизмов, такие как перфорации органов, должны закрываться или дренироваться. Мертвые ткани, инородные тела и нежизнеспособные ткани должны быть удалены. Любые инфекционные процессы в закрытых пространствах, такие как эмпиемы, должны дренироваться и, по возможности, в этих местах должен восстанавливаться кровоток. Септический тромбофлебит может потребовать лигирования вены и антимикробной терапии.
Желудочно-кишечные или женские тазовые анаэробные инфекции, которые часто содержат B. fragilis, могут быть пенициллин-резистентными. Также описана резистентность ко второму поколению цефалоспоринов и клиндамицину. Никакой одиночный курс антибиотиков нельзя считать превосходным. Следующие препараты обладают великолепной активностью in vitro и эффективны: метронидазол, имипенем/киластатин, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам, меропенем и тикарциллин/клавулановая кислота. Препараты, которые несколько менее активны in vitro, но обычно эффективны, включают клиндамицин, цефокситин и цефотетан. При внутрибрюшной инфекции и любой инфекции, происходящей из толстокишечного источника, для подавления грам-негативной кишечной флоры можно использовать метронидазол 500-750 мг в/в каждые 8 часов (для детей 30 мг/кг/сут., на три приема) вместе с аминогликозидом (например, гентамицином 5 мг/кг/сут. на три приема). Необходимо отслеживать сывороточную концентрацию гентамицина, так как он потенциально нефротоксичен и ототоксичен. При такой схеме альтернативой метронидазолу может быть клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов (для детей, 30 мг/кг/сут. на при приема). Метронидазол активен против клиндамицин-резистентных B. Fragilis. Он имеет уникальную анаэробную бактерицидную активность и обычно не вызывает псевдомембранозного колита, иногда связанного с клиндамицином. Предположения относительно его потенциальной мутагенности не имеют клинического подтверждения. Хороший анаэробный спектр имеют цефокситин и цефотетан. Наилучшую антибактериальную активность in vitro показывают метронидазол, имипенем, меропенем и сочетания b-лактам/b-лактамаза. Все они, кроме метронидазола, могут использоваться для монотерапии, так как эти препараты имеют также хорошую активность против аэробов.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Хроническая специфическая возвратная инфекция, наиболее часто поражающая легкие. После установления наличия инфекции, клинический туберкулез может развиться через месяцы или может не проявлять себя в течение многих месяцев, лет и даже десятилетий.