Основные принципы лечения повреждений груди

У пострадавших, перенесших костно-травматические повреждения грудной клетки применяются различные виды новокаиновых блокад.

Спирт-новокаиновая блокада мест переломов ребер показана при переломе III – V ребер, активно участвующих в акте дыхания. Состав спирт-новокаиновой смеси: раствор новокаина 2% - 8мл.; спирт этиловый 96% - 2 мл. Примерно на 3-5 см. кзади от места перелома, ближе к нижнему краю ребра, вкалывают иглу до упора в кость. Затем конец иглы смещают книзу, углубляют на 3-4 мм, переводят иглу в горизонтальное направление, продвигают еще на 2-3 мм. И непосредственно под край ребра вводят 2-3 мл. смеси.

Паравертебральная новокаиновая блокада показана при множественных переломах ребер. На расстоянии 3-4 см. от задней срединной линии вкалывают иглу и продвигают ее до верхнего края ребра или поперечного отростка. Затем иглу частично извлекают, немного отклоняют кнаружи от средней линии, продвигают по направлению к позвоночному столбу и вводят 10-15 мл. 0,5% раствора раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому показана при травматическом плевропульмональном шоке. Пострадавшего укладывают на спину, голову поворачивают в сторону противоположную блокаде. Иглу вкалывают на границе верхней и средней трети заднего края грудинноключично-сосцевидной мышцы, выше пересечения ею наружной яремной вены. Иглу медленно проводят вглубь несколько кнутри и кверху. По ходу продвижения иглы вводят небольшое количество 0,25% раствора новокаина, после достижения иглой позвонка вводят 30-50 мл. раствора.

Загрудинная блокада показана при переломах грудины. Согнутую под углом 90 градусов инъекционную иглу (длинна согнутой части около 5 см.) вкалывают в области яремной вырезки грудины и проводят по ее задней поверхности на 4-5см. Вводят до 80 мл. 0,5% раствора новокаина.

Дренирование плевральной полости показано больным с некупируемым плевральными пункциями пневмотораксе, а так же при гемотораксе без признаков продолжающегося кровотечения. При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воздуха. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж по Бюлау или постоянная активная аспирация электроотсасывателем Лавриновича), при неэффективности этих методов показано оперативное лечение.

Техника выполнения дренирования плевральной полости: после обезболивания (местная анестезия 0,25% раствором новокаина) в месте предполагаемого торакоцентеза, (точки дренирования плевральной полости соответствуют точкам для проведения плевральных пункций), скальпелем надсекают кожу на протяжении 1,5см. Через разрез кожи в плевральную полость проводят троакар. Стилет извлекают, а через гильзу троакара проводят на глубину 7 – 8смю дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце. Дренажную трубку фиксируют к коже швом после ушивания раны и соединяют с аспирационной системой.

Тороакотомия показана больным с продолжающимся кровотечением в плевлальную полость, не купирующимся дренированием клапанном пневмотораксе, а так же при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, диафрагмы и легкого. Для свободы манипуляций в плевральной полости производят широкую торакотомию по ходу 4-5 межреберий без пересечения хрящей ребер до задней подмышечной линии. Торакотомный доступ позволяет быстро остановить кровотечение, зашить раны легкого, сердца, диафрагмы, париетальной плевры. При завершении торакотомии плевральную полость дренируют в 7-8 межреберье, по задней аксиллярной линии и налаживают активную аспирацию.

Лечение переломов ребер с применением хирургических методик применяется при множественных, окончатых переломах и при флотации переднего участка грудной стенки. Применяются методы скелетного вытяжения за грудину и мягкие ткани грудной стенки. Экстраплевральный остеосинтез показан больным с окончатым переломом ребер и флотацией. Ребра сшивают аппаратом СГР-20 и СРКЧ-22. Сшивание по двум линиям даже половины сломанных ребер обеспечивает хорошую фиксацию отломков флотирующего сегмента.

Всем больным с открытыми ранениями грудной клетки в стационаре производится первичная хирургическая обработка раны.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Травматические повреждения органов брюшной полости относят к тяжелым травмам, они составляют 4-5% от всех больных с травмами. В структуре травм мирного времени, повреждения живота составляют 1,5-4%. Травма живота относится к черезвычайно опасным для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью. У 68% больных, наблюдается травматический шок. Высокая летальность обусловлена повреждениями жизненно важных органов, а так же сложностью диагностики.

Повреждения органов живота разделяются на за­крытые и открытые. В мирное время преобладают закрытые по­вреждения живота, составляя от 54,2 до 62% всех пострадавших.

Закрытые повреждения живота возникают от прямого удара в живот, при падении с высоты, от сдавления те­ла при обвалах земли и разрушениях зданий, от дейст­вия воздушной и водной взрывной волны. Различают повреждение брюшной стенки и внутренних органов.

Повреждение брюшной стенки (ушиб) может сопровождаться тяжелыми разрывами мышц и кровоизлиянием в подкожную и забрюшинную клетчатку. При повреждениях брюшной стенки как правило наблюдаются боли в животе и болезненность брюшной стенки, которые чаще всего ограничивается областью приложения си­лы. В отличие от повреждений внутренних органов имеется местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина-Блюмберга.

При разрыве сосудов брюшной стенки в ее толще образуются гематомы, которые не всегда легко отличить от инфильтрата или новообразования, располо­женного в брюшной полости. Диагностическая задача разрешается обследованием брюшной стенки при ее активном напряжении в момент самостоятельного приподнимания больного в постели. Внутристеночные гематомы не исчезают при напряженной брюшной стенке и довольно четко контурируются в ее толще. Внутрибрюшное об­разование перестает определяться под напряженной брюшной стенкой.

Провести диференциальную диагностику повреждения брюшной стенки от повреж­дения органов брюшной полости довольно трудно. Ошибка в ди­агнозе может привести к опасным последствиям, особен­но если больной не находится под наблюдением хирурга. Поэтому после травмы живота, при наличии болевых ощущений любого характера, больной должен быть го­спитализирован.

Закрытые повреждения органов живота

Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов. Повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, паренхиматозных - в 32,8%, а повреждения сосудов или диафрагмы - в 3% случаев. Закрытые повреждения внутренних органов живота в 25% случаев характеризуются сочетанным поврежде­нием органов.

Повреждения полых органов

Различают ушибы, раздавливания, частичные и пол­ные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутый газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет интенсивность распространения перитонита.

Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется чаще в подслизистом слое, так как серозный покров ее тесно связан с мышечным, гематомы толстой кишки чаще встречают­ся под серозной оболочкой. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но ин­фильтрирующие всю толщу стенки ушибленной кишки. В таких случаях весьма вероятно развитие ее некроза, который может привести, обычно на 3 – 5 сутки, к тяжелому перфоративному перитониту.

Разрывы желудка встречаются довольно редко (4,2% всех закрытых повреждений органов живота'). Разры­вы чаще локализуются на передней стенке, но возмож­ны разрывы в области дна и задней стенки.

Двенадцатиперстная кишка повреждается в 2% случаев. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита. При внутрибрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки на первое место выходит клиническая картина перитонита.

Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем чаще нарушается целостность начальных и конечных ее отделов.

Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1 % случаев, ее повреждения характеризуется развитием тяжелого калового перитонита. Наиболее опасны забрюшинные разры­вы толстой кишки, так как при их позднем обнаружении развиваются тяжелые флегмоны забрюшинной клет­чатки.

Прямая кишка хорошо защищена костями таза, однако возможны разрывы ее при падении, резком напря­жении брюшного пресса, ударе по животу. При пере­ломах таза кишка повреждается осколками кости. Как правило раз­рывы прямой кишки наблюдаются в области передней стенки.