ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Сбор анамнеза у хирургического больного строится на общих принципах: что беспокоит, когда, как, после чего? Но хирургическую патологию отличает главный симптом - боль. Причем, пациент Отмечает свое страдание именно этим словом «болит». Это отмечено еще древними: «Болит где-то, а не что-то». Действительно, при болях в сердце пациент никогда не скажет, что у него «болит» сердце «давит», «колет» и покажет где. А вот при хирургической патологии: «У меня так болит живот, сил нет», а не «крутит», как при терапевтической патологии. Мы не сможем рассмотреть весь болевой симптом при хирургической патологии, давайте разберем возможности дифференциальной диагностики на основе синдрома «острого живота», наиболее частого и самого трудного в плане диагностики. Этот симптом должен быть детализирован. Только следует разделять патологию на: функциональную - колики, вызванную спазмом гладкой мускулатуры выводящих протоков (это может быть вызвано и прохождением камня) и органическую (соматическую), вызванную воспалительным процессом.
1. Время возникновения - для острой патологии или осложненном обострении хронического заболевания, характерно четкое указание на время возникновения, вплоть до минут.
2. Внезапность возникновения: среди полного благополучия - характерна для колик (печеночной, кишечной, почечной и др.) или прободения полого органа. У женщин возможна апоплексия яичника, разрыв маточных труб при внематочной беременности.
3. Характер болей. Схваткообразные боли характерны для колик, за исключением острой кишечной непроходимости. Постоянные - свойственны органической, чаще воспалительной, патологии. Сила болевых ощущений в хирургии учитывается, но особого значения ей не придают, т.к. именно резкие боли больше характерны для функциональных расстройств - колик.
4. Локализация болей четко дает указание на пораженный орган. Боли в эпигастрии и левом подреберье характерны для желудка и поджелудочной железы. В правом подреберье боли дает патология печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. Боли в правой подвздошной области указывают на патологию слепой кишки, червеобразного отростка, мочеточника, придатка матки и яичника.
Боли в левой подвздошной области дают сигмовидная кишка мочеточник, яичник и придаток матки. Боли в надчревной области характерны для матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки. Боли по всему животу свойственны для патологии кишечника или всей брюшной полости.
5. Иррадиация болей - важнейший симптом, т.к. каждый орган и система имеют нервнорефлекторную связь с определенными точками - зоны Захарьина-Геда, дополненные русским ученым тибетологом Гаава-Лувсаном на основе восточных методик точечной диагностики. При острых заболеваниях органов брюшной полости и коликах иррадиация болей выражена очень четко. Боли, вызванные патологией гепатобилиарной зоны (печень, желчный пузырь) иррадиируют в шею (симптом Мюсси), правое плечо, лопатку. Боли, вызванные патологией почек и мочеточников, иррадиируют в пах, половые органы, верхнюю часть бедра. Поджелудочная железа дает иррадиацию в пупок (симптом Думбадзе), правое подреберье и поперечный отросток 12-го грудного позвонка (точки Боаса). Патология органов малого таза определяется иррадиацией болей в крестец, позвоночник.
6. Изменение характера болей с начала заболевания очень важно для диагностики характера процесса. Смена схваткообразных болей на постоянные говорит о переходе колики в органический процесс. Например, прохождение камня по желчным путям первоначально дает картину печеночной колики, но, при ущемлении камня в желчных протоках, когда присоединяется воспалительная реакция, боли становятся постоянными. Такая же картина развивается и при других коликах. Но очень важно и другое, например, были боли в правой подвздошной области, постоянные, ноющие, а через 12-14 часов, при общем ухудшении состояния, стали утихать - это уже явный признак деструкции.
7. Изменение начальной локализации боли - очень важный признак. Аппендицит, например, дает первоначальную локализацию боли в эпигастрии, а через пару часов она перемещается в правую подвздошную область - симптом Кохера. Хуже, когда локализованная боль распространяется по всему животу - признак деструкции органа и развития диффузного перитонита.
8. Связь с движениями и дыханием. Боль вызывает непроизвольное желание ограничить подвижность участка, вызывающего боль - симптом приведения. В связи с этим меняется даже походка больного. Он пытается поддержать болезненный участок руками, походка становится осторожной. Дыхание поверхностное, кашель осторожный. Живот, при патологии органов брюшной полости, выключается из акта дыхания.
9. Повторяемость приступов таких болей указывает на обострение хронического процесса.
Тошнота, рвота, осмотр рвотных масс, стула дают дополнительные сведения о характере патологии органов брюшной полости.
Как видите, только на основании детализации жалоб больного можно в большинстве случаев поставить предварительный диагноз: какой орган поражен и характер этого поражения: функциональный процесс (спастический) или органическая патология.
При заболеваниях артерий конечностей: облитерирующий эндартериит, атеросклероз, болезнь Рейно - характерен симптом перемеживающей хромоты, когда пациент через определенное расстояние вынужден останавливаться из-за резких спастических болей в конечности. Специфична для этих заболеваний мраморная бледность конечностей. Но резкое и внезапное развитие болей в конечности свойственно только тромбозу артерий.
Осмотр в диагностике хирургических заболеваний играет очень большую роль. В диагностике гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, а они составляют до 50% амбулаторной хирургической патологии, достаточно одного взгляда. Но для качественного осмотра необходимы условия: яркое, двойное (потолочное и боковое) освещение, которые дают контрастирование выпуклостей, выбуханий, перистальтики, четко выявляют изменения цвета кожный покровов, изменения сосудов; полное обнажение больного для сравнительного осмотра симметричного участка тела.
При осмотре учитывают положение больного. При хирургической патологии чаще положение вынужденное, направленное на облегчение болей: при переломах, заболеваниях суставов, остеомиелитах характерен симптом приведения, когда пациент ограничивает подвижность, прижимая пораженную конечность к противоположной; при выпоте в брюшной полости и гемоперитонеуме - полусидя; при панкреатитах - на четвереньках; при холециститах - на правом боку с подтянутыми коленями; при перитонитах - на спине с подтянутыми ногами; при патологии прямой кишки - на животе; и многие другие позы, очень характерные, по которым ставят диагноз. Отмечается и изменение походки: при поражении спинного мозга и позвоночника характерна атаксическая походка; при поражении тазобедренных суставов - утиная; при анкилозах коленных суставов - «ходульная».
Очень внимательно смотрят на активные движения в суставах, участие живота и грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Опять же имеется масса симптомов на данных осмотра, определяющих характер заболевания. Только при осмотре лица выявляют 14 масок и до 23 симптомов. Все эти вопросы вы будете рассматривать в курсах факультетской и госпитальной хирургии, мы даем только часть авторских симптомов.
Одновременно с осмотром, проводят и пальпацию пораженного участка тела. Проводить ее нужно очень осторожно, теплыми руками с хорошей чувствительностью кожи хирурга. Обращают внимание не только на усиление боли при пальпации, но и на ее локализацию, распространенность, связь с напряженностью мышц, локальной температурой тела. При пальпации, опять же, проводят определение массы симптомов, характерных для диагностики патологии этого органа. Только в торакальной хирургии и пульмонологии описано 196 симптомов; в абдоминальной хирургии - 251 симптом.
Общий соматический статус хирург может обследовать сам или вызвать на себя дежурного терапевта, которые, кстати, сейчас тоже профилизированы. Чаще всего, хирургу для постановки диагноза достаточно анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. При необходимости, в любое время может быть вызван любой другой специалист, собран консилиум, по показаниям проведено любое инструментальное исследование. Но в течение суток, а при угрожающих состояниях в течение часа, должен быть поставлен точный топический диагноз и предприняты меры по лечению.
Каждому больному автоматически медсестра назначает лабораторное обследование: анализ крови развернутый, анализ мочи общий, биохимию крови общую, обязательно с исследованием сахара. Врач может повторять эти анализы в динамике, назначать дополнительные лабораторные исследования.
Лабораторные исследования. Лабораторные исследования являются наиболее простыми из функциональных методов исследования и дают информацию о состоянии гомеостаза. С их помощью определяют напряженность и устойчивость основных физиологических функций систем организма при неблагоприятном воздействии каких-то факторов внешней или внутренней среды. Учитывая взаимосвязь органов и систем, лабораторные исследования и их анализ должны проводиться комплексно. С помощью одного анализа невозможно определить состояние гомеостаза, иногда это бывает трудно даже при полном комплексе лабораторного обследования, лучшие результаты дает динамическое обследование и оценка полученных данных. Система гомеостаза очень гибкая, чутко и очень быстро реагирует на малейшие изменения в функциональном постоянстве основных систем. Отсюда, динамическая оценка результатов лабораторных исследований должна сопостовляться с общим состоянием больного.
Давайте разберем пример на основе наиболее частых в вашем возрасте заболеваний - острая ангина и острый бронхит. При нормальном гомеостазе, с началом заболевания и при первичном исследовании крови, всегда выявляется лейкоцитоз - это норма, абсолютное количество лейкоцитов зависит от реактивности организма и на этом этапе еще не имеет зависимости и не отражает тяжести воспаления. Начато лечение, через 2-3 дня проведено повторное лабораторное исследование и оценка общего состояния. Может развиться три картины:
1) состояние улучшается и снижается лейкоцитоз - явный показатель купирования воспаления и адекватности лечения;
2) состояние ухудшилось и возрос лейкоцитоз - признак неадекватности лечения или недооценка тяжести процесса, возможно за счет присоединения осложнений;
3) состояние значительно ухудшилось, а лейкоцитоз резко снизился - явный признак «срыва» системы гомеостаза за счет развития синдрома интоксикации. Поэтому, первичный больничный лист выдают не больше, чем на три дня.
В комплекс обязательного лабораторного исследования входят:
ü развернутый анализ крови с определением времени кровотечения и свертываемости крови (при острой патологии, для дифференциальной диагностики, например, аппендицита - анализ повторяют через час), а также сахар крови; белок крови; осадочные пробы печени; протромбиновый индекс;
ü общий анализ мочи.
По показаниям, в случае отступления хоть одного показателя от константы, проводят дополнительные уточняющие исследования для выяснения причины. При госпитализации или амбулаторном наблюдении исследования повторяют каждые 10 дней. При стационарном лечении обязательный комплекс дополняется: проведением серологических исследований на сифилис и СПИД, анализом кала на дезгруппу и яйца глистов. Контроль за назначением анализов возлагается на старшую медсестру.
69. Роль рентгенологических и эндоскопических методов исследования в хирургии на современном этапе.
Инструментальные методы условно делят на морфологические и функциональные. Методов исследования огромное количество, с каждым годом они становятся все доступнее. Но нужно помнить самое главное: у них разная информативная способность, достоверность заключения, они могут быть обременительны для больного. Выбор метода всегда должен строиться на принципе: получить большую информацию, в короткий срок и с меньшими затратами, необременительно для больного. В неотложной помощи большая роль отводится морфологическим методам исследования для быстрого подтверждения и документирования топического диагноза.
Рентгенологические методы исследования. Доступность, высокая информативность, необременительность для больного определяют ведущую роль рентгенологических методов исследования в топической диагностике. Большим достоинством метода является сочетание в себе возможностей диагностики морфологии и топики процесса, а также функции органа. Рентгеновские установки имеются не только стационарные в рентгенкабинетах, но и передвижные, что позволяет провести исследование без потери качества в любых условиях. Кроме того, имеется возможность многоосевого исследования в нескольких проекциях, применения специальных укладок больного. Значительно расширяют диагностические возможности методы контрастирования. Нет ни одной области человеческого тела, которые невозможно обследовать рентгенологическими методами.
Недостатками метода являются: воздействие ионизирующего излучения на больного, вплоть до формирования у него лучевой болезни; дороговизна рентгеновской пленки; зависимость интерпретации данных от квалификации рентгенолога. По всем этим направлениям ведется большая работа. Снижение лучевой нагрузки достигают: ограничением исследований, строго обоснованно; учетом самой лучевой нагрузки; широким использованием флюорографии, дающей минимальную лучевую нагрузку; преимущественным применением рентгенографии перед рентгеноскопией, усовершенствованием аппаратуры. Внедрение метода электрорентгенографии, когда снимок производят на простой бумаге, позволило снизить дефицитность пленки. Больше того, метод имеет преимущества за счет большей контрастности и краевого эффекта. Структура подготовки рентгенологов изменена: их готовят из опытных клинических специалистов, кроме общей подготовки по рентгенологии, они проходят специализацию в определенной области рентгенодиагностики, т.е. рентгенология тоже профилирована. В связи с этим, коллеги, не удивляйтесь, если вам будет отказано в проведении исследования, из-за недостаточного обоснования, или предложен другой метод рентгенодиагностики.
Методов рентгенодиагностики большое количество, пожалуй, всей массы этих исследований не знают даже сами рентгенологи. Большая часть рентгеноконтрастных исследований проводится совместно с хирургом профильной специальности. Их можно разделить на две группы - проводимые рентгеноскопически и рентгенографически, хотя часто они сочетаются. Обзорные рентгенологические исследования: флюорография, рентгенография, рентгеноскопия, томография - проводят без применения контрасти-рования. Для контрастирования используют различные препараты: иодолипол, верографин, бариевую взвесь, билигност, кислород и многие другие - используя экскреторные свойства органов по выведению этих препаратов или их вводят ретроградно к пораженному участку. Например, урографию можно произвести двумя методами: экскреторно, когда урографин вводят внутривенно и делают снимки через определенные промежутки времени по мере выведения контраста; или ретроградно, когда при цистоскопии в мочеточники вводят катетеры и по ним наполняют почечные лоханки тем же урографином. Чаще применяют один контраст, но может проводиться и двухконтрастное исследование: например, в брюшную полость вводят кислород и проводят рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью; при проведении плеврографии - в плевральную полость вводят воздух и верографин,
Показаниями для проведения рентгенологических исследований являются: подозрение или наличие признаков травмы, дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, подозрения на опухоли, признаки воспалительно-дегенеративных заболеваний, врожденной патологии, некоторых видов специфической инфекции, острая воспалительная патология различного генеза, наличие признаков осложнений травм, заболеваний, операций. Как видите, показания и возможности рентгенологических исследований обширные, но разрешающая способность методов не абсолютная, поэтому, данные должны согласовываться с клинической картиной и данными других исследований.
Компьютерная магнито-резонансная томография. Относительно новый метод исследования с широкими диагностическими возможностями, позволяющий заменить многие рентгенологические методики. Становится незаменимым в диагностике патологии головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, опухолей, опорно-двигательного аппарата. Проводят как обзорные исследования, так и контрастные. Высокая четкость изображения, цветность, практически приближают исследование к анатомическому распилу. Патология прекрасно документируется. Единственным недостатком является невозможность исследования полых органов. Метод пока еще малодоступен из-за дороговизны аппаратуры; ее могут закупить крупные клиники и диагностические центры. Но, при необходимости, исследование будет выполнено пациенту любого лечебного учреждения.
Эндоскопические исследования. Имеют большую информативность и возможности. Эти методы-постоянно совершенствуются: постоянно разрабатывается новая эндоскопическая техника; специальный инструментарий; новые технические средства и методики для эндоскопического применения. Развилась специальная область - эндоскопическая хирургия. Возможность подключить фото - и видеоаппаратуру позволяет прекрасно документировать и диагностический процесс, и вмешательство. Методик очень большое количество, они требуют специальных навыков, поэтому, врачи-эндоскописты тоже профилированы. Эндоскопы делят на два вида: фиброволоконные, имеющие более широкие диагностические возможности; и тубусные, имеющие большие операционные возможности. Эндоскопическую диагностику и вмешательства проводят под местной анестезией или под наркозом.
Исследования проводят как в плановом порядке, так и по неотложной помощи. Их делят на две группы. Органные - для исследования полых органов: эзофагоскопия, гастродуоденоскопия (при использовании фиброволоконной оптики - ФЭГДС), бронхоскопия, цистоскопия, ректороманоскопия.фиброколоноскопия. Полостные - для исследования полостей тела: медиастиноскопия, торакоскопия, лапароскопия, артроскопия.
Каждый эндоскопический метод позволяет не только осмотреть исследуемый орган или полость, но и произвести ряд вмешательств: коагулировать кровоточащий сосуд, удалить полип, взять биопсию, подвести лекарственное вещество, санировать полость и многое другое, что зависит от имеющихся у эндоскописта инструментов и навыков. Особенно эффективны эндоскопические исследования в ургентной хирургии.
Ультразвуковые методы. Синонимы: сонография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) подразумевает исследование только сосудов: брахиоцефальных, периферических, сосудов головного мозга (транскраниально) с помощью компьютерных или обычных эхолокаторов. Ультразвуковые методы очень информативны при исследовании паренхиматозных органов: печени и желчного пузыря, почек, поджелудочной железы, селезенки, матки, яичников, сердца (эхокардиография), щитовидной железы, простаты и мочевого пузыря, некоторых полостей на наличие экссудата. Разрешающая способность высокая, но зависит от классности аппаратуры. В основном, эхоструктурные образования больше 2 мм выявляются легко (можно в роддомах определить пол ребенка на четвертом месяце развития). При УЗИ определяют положение, размеры исследуемого органа, его эхоструктуру и ее изменения, размеры полостей, толщину стенки, состояние протоков и сосудов, наличие конкрементов в полостях и их размеры, наличие застойной жидкости в полости, наличие кист в паренхиме и их размеры. Только некоторые аппараты позволяют выявить опухоли, большая часть их не выявляет или определяет как нарушение эхоплотности, что не позволяет дифференцировать с другими дегенеративными заболеваниями. Эхокардиография, кроме выявления структурных изменений в сердце, определяет и основные параметры работы сердца. Данные УЗИ можно документировать и записью в истории болезни, и делать поляроидные снимки.
Разработаны ультразвуковые аппараты с помощью которых производят не только диагностику, но и разрушение камней - литтотомию. В зависимости от вида аппарата и программы, за 1-3 сеанса можно произвести полное, до пыли, разрушение камней почек, даже коралловидных, желчного пузыря и печеночных протоков, простаты. Процедура абсолютно безболезненна, проводится в течение 3-10 минут.
Радиоизотопные исследования. Раньше применялись очень широко, сейчас используют очень ограничено. Метод преимущественно функциональный, т.к. отражает состояние капилляров и микроциркуляции в органе. Принцип основан на том, что органы обладают активностью по накоплению определенного элемента или по выведению (например, почками - ртути, печенью - золота, легкими и щитовидной железой - иода). Активность по выведению препарата используют для изучения экскреторной функции органа, например, выделительную функцию почек определяют с помощью препарата ртути: внутривенно вводят дозу препарата 8-10 мккюри и в течение часа датчики регистрируют его выведение каждой почкой. Показан только для выявления степени хронической почечной недостаточности. Накопительная методика заключается в том, что внутривенно водят дозу препарата и с помощью датчиков определяют скорость его захвата. Отличительной особенностью является то, что на высоте накопления изотопа можно получить графическое изображение распределения его в органе с помощью сцинтиграфии (штриховой или цифровой). При этом выявляются «холодные», характерные для кист, и «горячие», характерные для опухолей, очаги распределения. В основном методику используют для диагностики заболеваний щитовидной железы (тиреотоксический зоб, рак, болезнь Хашимото).
Функциональные исследования. В хирургии наиболее широко используют ЭКГ, которая входит в обязательный комплекс обследования. Остальные методы исследования функции внутренних органов, а их огромное количество, применяют по показаниям или указаниям терапевтов. Широко функциональные методы исследования применяют в реанимации и интенсивной терапии. Функцию Головного мозга исследуют с помощью: электроэнцефалографии, реографии, УЗДГ. Функцию сердечно-сосудистой системы определяют с помощью: ЭКГ в динамике или методом кардиомониторинга, фонокардиографии, поликардиографии, измерения ЦВД в динамике. Вентиляцию в легких с помощью: пневмотахометрии и спироанализа (не путать со спирографией). Газообмен в легких и тканях определяют состоянием КОС в венозной, артериальной и капиллярной крови, с расчетом артерио-венозного шунта, редко проводят анализ газового состава выдыхаемого воздуха. Состояние функции печени и почек в основном определяют лабораторными методами исследования.
70. Особенности обследования травмотологических и ортопедических пациентов.
Обследование травматологического больного (пострадавшего) является трудной и ответственной задачей, т.к. именно с врачом, не обязательно травматологом, происходит первый контакт после происшествия. Все документальные записи в истории болезни относятся к категории (экспертных), свидетельских, а сама история при криминальных ситуациях запрашивается следователем и идет как отправной пункт для судебно-медицинской экспертизы и юридического заключения. Поэтому, собеседование с пострадавшим или сопровождающими, а также осмотр, особенно если это связано с криминалом, желательно проводить в присутствии другого коллеги.
При обращении пострадавшего должны быть получены ответы на следующие вопросы, что, собственно говоря, и является целью обследования.
1. Путем сбора анамнеза. У самого пострадавшего или сопровождающих выясняют обстоятельства травмы: когда, где, во сколько, как (или каким способом) получена травма; кем она причинена (или при каких обстоятельствах).
Выясняете основные жалобы: локализация зоны повреждения, характер болей, место максимальной болезненности, другие ощущения, больше свойственные осложнениям, например, онемение в конечности, потеря чувствительности должны сразу учитываться, как возможность повреждения нервно-сосудистого ствола; затрудненное дыхание и одышка при травме груди характерны для повреждения легкого и др. Отличительные симптомы для каждого вида повреждений и их осложнений описываются ниже. Выясняют жалобы на общее состояние, делая, прежде всего, акцент на возможные признаки шока, а так же для выявления .сопутствующих заболеваний. Это проводят по классической схеме.
Собирая анамнез, разговаривать с больным нужно ровным, мягким голосом; спокойно и доброжелательно, даже при возбужденном состоянии пострадавшего, но, в то же время, жестко и настойчиво, добиваясь исчерпывающего ответа. Конечно, для этого и самому нужно ставить четкие и конкретные вопросы. Кричать на пациента, вести себя раздраженно - недопустимо! В лучшем случае, пострадавший не станет с вами разговаривать; в худшем - допустит в отношении вас негативный выпад, вплоть до рукоприкладства.
2. Осмотр пострадавшего начинают еще в одежде. Это дает дополнительный материал о механизме травмы, его характере, положении пострадавшего в момент ее получения. Подробно эти вопросы разбираются в курсе судебно-медицинской экспертизы. Оценивая общее состояние пострадавшего,врач дает указание: как освободить его от одежды, в частности, что можно снять, а какую ее часть разрезать, чтобы не вызвать дополнительной боли;по особенностям санитарной обработки.
Дальнейший общий и местный осмотр пострадавшего проводят в полностью обнаженном виде, в специальном смотровом кабинете, перевязочной или в операционной (м.б. и в реанимационном зале), при ярком освещении,
При общем осмотре оценивают: общее состояние, сознание, ориентацию, цвет кожных покровов, наличие кровоподтеков (их количество, расположение, цвет и разноцветность, если она есть, что свидетельствует о сроках нанесения травм и их кратности), потеков крови; деформаций, атипичных положений, характерных для костно-суставной травмы; непроизвольных движений, тремора, конвульсий, судорог, характерных для повреждений головного и спинного мозга; и других изменений, не характерных для нормального состояния.
Локальный осмотр, даже поверхностный, сразу же дает очень много информации. Только нужно учесть, что осмотр пораженного участка должен проводиться в сравнении с противоположным сегментом тела, тогда все изменения выглядят ярче. При беглом внешнем осмотре оценивают:
ü цвет кожных покровов конечности (бледность характерна для ущемления сосудов или их сдавления);
ü обширность и локализацию отека и кровоподтека, чем они обширнее, тем тяжелее повреждение, их количество укажет на кратность приложения силы, а цвет кровоподтека - на давность травмы;
ü деформации в области суставов указывают на вывих или подвывих, в части сегмента - на перелом; невозможность приподнять ногу при травме спины указывает на возможность перелома позвоночника. И еще выявляются многие симптомы, характерные для определенного вида повреждений, например, наличие и характер ран, отморожений, ожогов и др.
3. Ревизия зоны повреждения. При открытых травмах проводят только в условиях перевязочных и операционных. При закрытых повреждениях проводят пальпацию: определяют локализацию максимальной болезненности, ее выраженность (она наиболее резкая при переломах);западение (в области сустава характерно для вывиха, по ходу мыщцы - для ее разрыва; наличие костных отломков, крепитация - характерны для переломов. Этого чаще всего бывает и достаточно, но если есть сомнения, можно применить: перкуссию в зоне максимальной болезненности;
растяжение за проксимальный и дистальный концы конечности (резкое усиление при переломе; сжатие дает тот же эффект (максимально эффективно для диагностики переломов ребер и костей таза). Аускультацию проводят редко, только при обширных и напряженных гематомах для исключения аневризмы артерий. Одновременно проводят определение еще массы специфических симптомов, ведь не даром говорят: «Хороший диагност играет на теле больного, как на рояле». Но они все авторские и мы предоставим это кафедре травматологии и ортопедии. Важно помнить, что все манипуляции должны выполняться очень осторожно, если не нежно.
4. Обследование общего состояния проводится по обычной схеме, если у травматолога возникают какие-то сомнения в отношении сопутствующих заболеваний или осложнений можно пригласить и других специалистов, например, терапевта, уролога, невропатолога и т.д.
Обязательный комплекс лабораторных и инструментальных исследований проводится почти автоматически медсестрой. Больному измеряют АД, температуру тела; подсчитывают пульс и частоту дыханий; производят забор крови и мочи на клинические и биохимические анализы, а также на содержание алкоголя. По показаниям, производят запись и анализ ЭКГ.
5. Документирование травмы. Вопрос очень серьезный, если что-то упустить, поверьте, по головке не погладят. Данные анамнеза, осмотра, физикальных исследований, данные ревизии повреждения и проведенные манипуляции вносят в историю болезни, которая является основным документом. В нее же вносят протоколы операций, в частности, первичной хирургической обработки и др., которые дополнительно дублируются в журналах. Бланки результатов анализов подклеивают в историю на отдельном листе. При явных костно-суставных повреждениях или подозрении на их наличие в обязательном порядке производят рентгенологическое исследование, рентгенограммы производят обязательно минимум в двух проекциях. Они описываются и вкладываются в историю болезни. По показаниям можно использовать весь дополнительный комплекс диагностических методов исследования: рентгеноконтрастные, эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные и др. Но показания действительно должны быть абсолютными, сами понимаете, что к ним относятся: подтвердить или исключить наличие кровотечений и повреждений внутренних органов.
71. Предоперационный период, подготовка к экстренной и плановой операции.
Каждое хирургическое вмешательство действует как операционная травма. Местное и общее обезболивание необходимо рассматривать как дополнительную наркозную травму. Поэтому, к операции необходимо готовить как самого больного, так и организм, подорванный уже имеющимся заболеванием. Грубые манипуляции, недостаточное обезболивание, невосполненная кровопотеря, гиповолемия из-за потери жидкостей (как из-за самого заболевания, травмы, так и за счет операций на серозных полостях), некомпенсированные нарушения обмена - приводят к утяжелению состояния больного, вплоть до развития у него операционного шока.
Отсюда становится понятной трудность проблемы подготовки к операции и ведения послеоперационного периода, особенно, у тяжелых больных. Работа с такими пациентами требует особой внимательности, комплексной оценки состояния и контроля за выполнением предписаний по подготовке, лучше в виде консилиума, привлечением не только хирургов, но и других специалистов, прежде всего анестезиолога.
Затрудняет подготовку срочность оперативного вмешательства, т.к. время при некоторых состояниях ограничено, но врачом должно быть сделано все для снижения риска операции. По срочности выполнения, операции делят на три вида.
1.Экстренные (срочные). Они должны быть выполнены немедленно, например, остановка кровотечения, или в течение ближайших двух часов, например, при перитоните, ущемленной грыже, открытых переломах и вывихах и др. - когда промедление с операцией угрожает Жизни больного или опасно развитием тяжелых осложнений. Подготовка к ним облегчается из-за отпущенного времени, но должна быть по возможности полной.
2. Отсроченные. Их выполняют в ближайшие трое суток (при злокачественных опухолях - в течение 10 суток) при заболеваниях и травмах, не угрожающих жизни больного или немедленным тяжелым осложненем, но сама операция должна быть выполнена по абсолютным показаниям. В этих случаях удается приостановить процесс, снять или снизить воспаление; если этого не достигается может потребоваться экстренная операция. Например, при калькулезном холецистите можно купировать воспаление, но наличие камней в желчном пузыре может привести к повторным обострениям, даже более тяжелым по течению, поэтому показана отсроченная холецистэктомия; лечение острого панкреатита проводят консервативно, появились признаки панкреонекроза - показана экстренная лапаротомия.
3. Плановые. Операции проводятся при заболеваниях, не представляющих угрозу для жизни и не опасных по осложнениям. Они могут быть выполнены в любое время, а то и вообще не выполняться, например, грыжи, доброкачественные опухоли, пластические и ортопедические операции. Их проводят только после полного обследования и подготовки больного.
Предоперационным - называется период с момента поступления больного и до момента операции. Он условно делится на две части:
1) диагностический период, направленный на диагностику основного заболевания, его осложенений, т.е. на постановку полного клинического и топического диагноза патологического процесса;
2) период непосредственной подготовки к операции, направленный на подготовку операционного поля, органов и систем, а также основного заболевания с целью снижения операционного риска.
Предоперационный период ведут в тесном контакте хирург и анестезиолог, при необходимости привлекаются и другие специалисты. Объем обследований зависит от срочности операции и тяжести основной и сопутствующей патологии. Но, как бы не было, даже при минимальном обследовании, точный клинический и топический диагноз должны быть поставлены, определены показания, предполагаемый характер и объем оперативного пособия, намечен план предоперационной подготовки.
На основании характера и объема операции, области оперативного вмешательства, возможных послеоперационных осложнений определяют тяжесть операции по В.А. Гологорскому. Различают пять степеней тяжести.
1. Малые операции на поверхности тела и полостях организма: вскрытие гнойника, аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественныхопухолей, наложение скелетного вытяжения, злостные эндоскопии и др.
2. Операции средней тяжести на поверхности тела и ^тлостных органах: лапаротомия, холецистостомия, торакотомия с вшиванием легкого, экстрамедуллярный остеосинтез, наложение ^аппарата Илизарова и др.
3. Обширные хирургические вмешательства: резекция желудка, холецистэктомия, резекция легкого, трепанация черепа, интрамедуллярный остеосинтез, люмботомия с нефрэктомией и др.
4. Операции на сердце и крупных сосудах: ушивание ран сердца, комиссуротомия, пластические операции на сердце и перикарде, тромбэктомии,наложение сосудистого шва и др.
5. Экстренные операции на полостных органах в условиях осложнений: сюда относят все операции, выполняемые на фоне кровопотери, шока, гнойного воспаления серозных полостей, например, резекция кишки на фоне перитонита; ампутация конечности на фоне шока и кровопотери и др.
В задачи анестезиолога входят:
1) определение функционального состояния жизненноважных органов и систем, и методов коррекции этих нарушений в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде;
2) определение тяжести обменных нарушений и методов их коррекции;
3) определение показаний к наркозу (вопрос решается совместно с хирургом), выбор наиболее рационального вида наркоза;
4) определение тактики и проведение максимальной подготовки к наркозу;
5) определение степени риска операции.
По Т.М. Дарбиняну, в зависимости от общего состояния, различают пять степеней риска операции:
1) больные без органических заболеваний и (или)системных расстройств;
2) больные с легкими системными расстройствами, с умеренными нарушениями жизнедеятельности организма;
3) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые серьезно нарушают жизнедеятельность организма;
4) больные с крайне опасной для жизни степенью системных расстройств;
5) больные, которым перед операцией необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий.
В 1989 году Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов принята балльная система определения степени риска операции, основанная на тех же принципах. Главное условие: степень риска не должна превышать степень тяжести. По балльной системе - при экстренных операциях допустимо превышение риска на 1 балл.
Операция должна быть оформлена юридически. В истории болезни, которая является основным юридическим документом, вносят все данные обследования больного, обосновывают клинический диагноз, показания к операции и анестезии, предположительно определяют характер и объем операции. Оперативное вмешательство проводят только с согласия больного. Об этом делают запись в истории болезни, которую пациент должен подписать. Если он недееспособный или находится без сознания, согласие на операцию дают ближайшие родственники или опекун. При их отсутствии эпикриз с обоснованием показаний к операции подписывает консилиум, состоящий не менее, чем из трех врачей. После окончания операции, в истории болезни оформляют протокол, который дублируют в журнале.
Предоперационная подготовка к экстренным операциям зависит от состояния больного. При удовлетворительном состоянии и отсутствии выраженных системных изменений (I - II степень риска), предоперационная подготовка заключается в проведении общих мероприятий: обработка кожи и операционного поля, подготовка желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, премедикация. При III - IV степени риска проводят коррекцию основных нарушений: гиповолемии, анемии, ацидоза, корригируют вентиляцию и газообмен в легких, сердечную деятельность, функцию печени и почек - эти мероприятия проводит анестезиолог индивидуально в каждом случае.
При отсроченных операциях обследование больного и предоперационная подготовка проводится в более благоприятных условиях, т.к. имеется время. За 1-3 суток можно: провести противовоспалительную терапию, тщательно обследовать больного по основному заболеванию и сопутствующей патологии, оценить динамику процесса, провести коррекцию обменных и функциональных нарушений. Лучше это проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, где имеются все условия для постоянного наблюдения, лабораторного и функционального обследования, коррекции нарушений под постоянным контролем. Непосредственная подготовка к отсроченной операции не уступает по объему подготовке к плановым операциям.