Показания и техника выполнения резекции желудка при перфоративной язве
Показания к резекции желудка:хроническая каллезная язва, множественность их, признаки малигнизации, невозможности зашить перфоративное отверстие. При этом непременным условием является отсутствие разлитого гнойного перитонита, который обычно развивается через 8-12 часов после прободения.
Техника. Различают дистальную и проксимальную резекции желудка. По объёму удаляемой дистальной части желудка резекции его подразделяют на резекцию пилоро-антрального отдела, резекцию 2/3 желудка, резекцию ¾ его, субтотальную и гастроэктомию.
Широко используются два метода резекции желудка: по способу Бильрот I и Бильрот II. При резекции по Бильрот I накладывают анастомоз между культей желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец в конец». Преимущества резекции желудка по этому методу следующие: сохраняется ана-томо-физиологический путь пищи, культя желудка выполняет резервуарную функцию и создаются условия для парциального поступления пищи в кишечный тракт, не возникает прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья. Способ этот технически проще других и быстрее выполняется. Слабыми сторонами этой операции являются возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трех швов. Оба момента могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. Однако при соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.
При резекции желудка по способу Бильрот II в модификации Финстерера культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо, анастомоз же накладывают между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальти-ческом направлении по типу конец в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transver-sum. При этой методике, с одной стороны, устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, с другой - стремление создать прочный желудочно-кишечный анастомоз приводит к одностороннему выключению из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, что является нефизиологичным.
Лапароскопические технологии в хирургическом лечении перфоративной язвы
Наиболее частыми операциями в лапароскопической хирургии желудка являются ваготомии (пересечение нерва ответсвенного за выработку соляной кислоты) различных модификаций и антирефлюксные операции при эзофагитах (воспаление пищевода вследствие заброса кислого желудочного содержимого). В настоящее время большинство гастроэнтерологов сходятся во мнении, что лечение рефлюкс-эзофагита должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем. Лапароскопическая хирургия рефлюкса может быть более привлекательной для больных, чем пожизненная медикаментозная терапия.
Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопически возможно в первые 12 часов после перфорации. Применяют обычную методику ушивания серозно-мышечными швами в поперечном направлении, и герметизируют швы свободной прядью сальника.
Противопоказаниями к применению лапароскопии при прободной пилородуоденальной язве являются:
1. Повторные перфорации.
2. Сочетание прободной язвы с кровотечением.
3. Рубцово-язвенный стеноз.
4. Наличие перитонита, требующего тотальной интубации тонкой кишки.