Кон’юнктива та її захворювання
ЗАХВОРЮВАННЯ ПОВІК, КОН’ЮНКТИВИ ТА
СЛІЗНИХ ОРГАНІВ
Повіки та їх захворювання
Анатомія повік
Повіки є органом пасивного та активного захисту ока. Пасивний захист полягає в тому, що повіки завжди прикривають частину ока, а при повному змиканні – і все око. Активний же захист здійснюється повіками у двох напрямках: по-перше, завдяки рефлекторному апарату повіки автоматично закривають око при наближенні небезпеки; по-друге, повіки своїми рухами сприяють видаленню сторонніх тіл, які потрапили в око. Крім того, завдяки мигальним рухам, відбувається рівномірне зволоження слізною рідиною передньої поверхні очного яблука та проходження сльози по слізним шляхам.
Краї повік з’єднуються із зовнішнього боку під гострим кутом, а з внутрішнього боку, перш ніж з’єднатися, вони утворюють дугоподібний вигин, так зване слізне озеро. Простір між верхньою та нижньою повікою називається очною щілиною. Довжина її у дорослих дорівнює, в середньому, 30 мм, висота – 10-14 мм.
У повіках розрізняють чотири шари: 1) шкіряний; 2) м’язовий; 3) сполучнотканинний (хрящ повіки); 4) слизовий. Клініцисти їх умовно ділять на дві пластини: шкірно-м’язову та слизово-хрящову.
Шкіра повік тонка, бідна на жирову клітковину. Підшкірна клітковина пухка, що робить шкіру повік дуже рухомою. Пухкістю підшкірної клітковини пояснюються набряки повік, що з’являються при різних місцевих та загальних захворюваннях.
Під шкірою міститься коловий м’яз ока (m. orbіcularіs oculi), що інервується лицевим нервом (n. facіаlіs). Цей м’яз поділяється на дві частини: пальпебральну частину, що лежить ближче до вільного краю повіки (pars palpebralіs) та орбітальну частину, що лежить ближче до країв орбіти (pars orbіtalіs). Волокна пальпебрального м’яза, що розташовані між коренями вій навколо вивідних протоків мейбомієвих залоз сприяють виділенню секрета ціх залоз та щільному приляганню країв повік до очного яблука. Ця частина пальпебрального м’яза носить назву війкового м’яза (m. ciliaris Riolani).
Частина пальпебрального м’яза (pars lacrimalis, m.orbicularis Horneri) охоплює слізний міхур та слізні канальні, завдяки чому при морганні відбувається усмоктування сльози й пересування її по слізним шляхам в порожнину носа.
Скорочення пальпебральної частини викликає змикання повік, під час сну, а також забезпечує мигальні рухи. Скорочення орбітальної частини відбувається при міцному зажмурюванні. При заплющенні повік очні яблука відхиляються догори (феномен Белля).
Сполучнотканинний шар міститься під м’язом. Головну частину його становить півмісяцева пластинка – хрящ, який, однак, не відповідає назві, бо гістологічно це волокниста сполучна тканина. Біля медіального кута ока хрящі верхньої та нижньої повік з’єднані медіальною (lig. palpebrae mediale), а біля зовнішнього кута - латеральною зв’язкою (lig. palpebrae laterale). До верхнього краю хряща прикріплена фасція, яка йде до країв орбіти (fascia tarso-orbitalis). Хрящ і фасція утворюють сполучнотканинну перегородку (septum orbitale), що закриває орбіту спереду.
До верхнього краю повіки прикріплюється м’яз, що піднімає верхню повіку (m. levator palpebrae superior). Почавшись біля вершини орбіти від фіброзного кільця навколо зорового отвору, м’яз іде по верхній стінці орбіти, і не доходячи до краю її, розпадається на 3 частини. Передня частина вплітається в шкіру та коловий м’яз повіки, середня - прикріплюється до верхнього краю хряща (м’яз Мюллера). Третя частина м’яза прикріплюється до кон’юнктиви перехідної складки. Такий розподіл волокон м’яза, що піднімає верхню повіку, сприяє одночасному підніманню всіх частин повіки: шкіри, хряща та слизової оболонки. Переднє та заднє відгалуження м’яза, що піднімає верхню повіку, є посмугованими м’язами й інервуються окоруховим нервом, а м’яз Мюллера є гладким м’язом й інервується симпатичним нервом.
Слизова оболонка (conjunctiva) вистилає задню поверхню повік і передню поверхню очного яблука до краю рогової оболонки. Детальніша інформація щодо неї надається в наступному розділі.
Край повіки. На вільному краю повіки розрізняють переднє, (закруглене) і заднє (прямокутне) ребро, а також розміщений між ними міжреберний простір. Біля переднього ребра розміщені в 2-3 ряди 100-150 вій на верхній повіці і 50-70 - на нижній. Вони становлять захисну сітку проти сторонніх тіл та поту. Біля кожної вії є кілька сальних залоз (залози Цейса) та змінених потових залоз Моля, вивідні проток, яки відкриваються у волосяні мішечки вій. В середині міжреберного простору видно правильний ряд точкових отворів - вивідні протоки мейбомієвих залоз. Самі залози розміщені в товщі хряща. Секрет їх, змазуючи краї повік, перешкоджає переливанню сліз. Він захищає шкіру повік від мацерації, сприяє щільному змиканню повік і герметичному закриванню кон’юнктивального мішка.
Судини повік.Повіки мають густу мережу судин за рахунок гілок очної артерії, яка входить в систему внутрішньої сонної артерії, а також анастомозів від лицевої та верхньощелепної артерії. Ці судини утворюють перед хрящем артеріальні дуги – дві на верхній повіці (arcus tarseus superior) і одну – на нижній (arcus tarseus inferior). Гілки від цих артеріальних дуг проходять через хрящ на кон’юнктиву й живлять її теж.
Відплив венозної крові відбувається в слізну, кутову і зовнішню темпоральну вени, між якими є анастомози. Анастомози кутової вени з передньою лицевою та верхньою орбітальною завдяки відсутності в них клапанів можуть бути причиною поширення запального процесу з повік в орбіти і печеристу пазуху.
Повіки мають добре розвинуту систему лімфатичних судин, складається з двох сполучених між собою сіток, одна з яких міститься на передній поверхні хряща, друга – на задній. Лімфатичні судини верхньої повіки впадають в передвушні лімфатичні вузли, а нижньої повіки – в підщелепні лімфатичні вузли.
Нерви повік. Чутлива інервація повік здійснюється гілками трійчастого нерва. Коловий м’яз знервується лицевим нервом, м’яз, що підіймає верхню повіку – окоруховим та симпатичним нервами.
Лікування. Сухе тепло, фізіотерапія, дезінфікуючи краплі. Антибіотики призначаються внутрішньо чи у вигляді ін’єкцій. При появі флуктуації вдаються до розтину абсцесу з дренуванням його порожнини.
Захворювання повік
Запальні захворювання
Хвороби шкіри повік. Захворювання шкіри повік мало чим відрізняються від захворювань шкіри обличчя. Часто спостерігаються набряки повік, що пояснюється анатомічною їх будовою – пухким з’єднанням шкіри з м’язом. На шкірі повік може спостерігатися екзема, вовчак, вакцинні пустули. Лікування – у дерматолога.
Абсцес повік. Виникає найчастіше після травми, ускладненої інфекцією, після видавлювання ячменя, при запаленні біля носових пазух. При абсцесі повіка припухає, шкіра стає напруженою, болючою, почервонілою, з’являються птоз, припухлість та болючість реґіонарних лімфовузлів, з’являється флуктуація. Можливе мимовільне розкриття абсцесу. У ослаблених людей може розвинутись сепсис, тромбоз кавернозного синуса.
Блефарит - запальне захворювання краю повік.
Етіологія. Некориговані аномалії рефракції, особливо далекозорість та астигматизм, є однією з головних причин цього захворювання. Авітамінози захворювання зубів, носоглотки травного тракту (гастрити, коліти, виразка шлунку) також можуть бути причиною запалення краю повік. Негігієнічна обстановка, робота в пильному приміщенні, на вітрі, професійні шкідливості можуть сприяти розвитку блефариту.
Блефарит буває в таких формах: простий або лусковий, виразковий, мейбомієвий та демодекозний.
Простий чи лусковий блефарит. Краї повік трохи гіпереміровані, потовщені. Біля основи вій видно ніжні сіруваті лусочки. Хвороба має хронічний перебіг і призводить до випадання вій. Відмічається легке свербіння, очі чутливі до світла, пилу, диму, сльозяться і швидко стомлюються. Блефарит звичайно поєднується з хронічним запаленням слизової оболонки, яке виявляється в її гіперемії та відчутті “піску” в очах.
Виразковий блефарит.Повіки набряклі, краї їх дуже потовщені, вкриті жовтими кірочками, під якими міститься гній. Після видалення кірок на місці їх залишаються виразки. При тривалому перебігу процес охоплює волосяні мішечки вій. Вії випадають, навіть до повної їх відсутності - мадарозу (madarosis). Може бути також неправильний ріст вій (тріхіаз).
Перебіг хронічний. Коли лікування проводиться не досить наполегливо, або зовсім не проводиться, виразковий блефарит може призвести до вкорочення повік, згладжування країв і вивороту їх.
Мейбомієвий або задній (крайовий) блефарит. Нерідко запалення повік підтримується захворюванням мейбомієвих залоз, в яких скупчується велика кількість секрету. Краї повік при цьому червоні, потовщені; в кутку ока є пінистий секрет (секрет мейбомієвих залоз, збитий на піну при кліпанні). При натискуванні на хрящ повіки з мейбомієвих залоз виділяється жовтий секрет.
При демодекозному блефариті суб’єктивні скарги хворих аналогічні скаргам при інших формах блефаріта. При об’єктивному дослідженні - та ж картина, що й при лусковому блефариті. Часто відмічається стоншення, вкорочення, ламкість та інтенсивне випадіння вій. Для виявлення кліща Demodex роблять мікроскопічне дослідження під малим (7×10), а потім під великим (7×40) звеличенням епільованих вій, секрета мейбомієвих залоз.
Лікування блефаритів етіологічне, загальне та місцеве. Місцеве лікування проводиться таким чином. Корегуються аномалії рефракції (при їх наявності). Проводиться туалет повік: обробка країв повік антисептичними розчинами (розчин фурациліну 1:5000 та ін.), масаж повік скляною паличкою, обробка країв повік сумішшю спирту з ефіром або 1% р-ном брильянтового зеленого. Закапуються дезінфікуючі краплі, краї повік змащуються маззю з антибіотиками.
При виразковому блефариті видаляють лусочки разом з віями (епіляція), а при торпідній течії захворювання проводять аутогемо-вітамінотерапію. Хірургічне втручання: розщеплення повік по війковому краю, обробка 1% р-ном брильянтового зеленого, діатермокоагуляція мейбомієвих залоз. Курси лікування доводиться періодично повторювати.
При демодекозному блефариті застосовують цинк-іхтіолову, жовту ртутну або бутадіонову мазь, розчин амітразину, якими обробляють краї повік.
Ячмінь (hordeolum). Ячмінь – гостре гнійне запалення волосяного мішечка або сальної залози біля кореня вії. На краю повіки утворюється болюча припухлість, яка супроводжується набряком повіки, а іноді й слизової оболонки очного яблука. Через 3-4 дні біля кореня вії з’являється жовта точка – гноячок, який скоро розкривається.
Іноді ячмені розвиваються один за одним, ячмені часто поєднуються з загальним фурункульозом. Це пояснюється зниженням імунітету організму. При цьому значну роль відіграють розлад шлунково-кишкового тракту, ендокринні захворювання, найчастіше - цукровий діабет.
Лікування: дезінфікуючі краплі (декаметоксин, нормакс, тобрекс, альбуцид), тушування голівки ячменя 1% розчином бриліантового зеленого, 1% тетрациклінова мазь, сухе тепло, УВЧ. Пов’язка, компрес - протипоказані. При загальному фурункульозі показана вітаміно-аутогемотерапія, внутрішньом’язові ін’єкції антибіотиків, підшкірні ін’єкції стафілококового гамаглобуліну.
Видавлювання ячменя протипоказане через можливість поширення інфекції в орбіту і порожнину черепа й розвитку флегмони орбіти, тромбоза кавернозного синуса.
Мейбомеїт (meibomіitis) - гостре гнійне запалення мейбомієвої залози. Клінічна картина схожа з ячменем. Різниця полягає в тому, що запальний процес зосереджується далі від краю повік, вогнище нагноєння розвивається біля мейбомієвої залози, на внутрішній поверхні повіки.
Лікування те саме, що й при ячмені.
Халязіон (chalazion) – обмежене кругле новоутворення, що виникає у товщі повіки. При халязіоні має місце хронічне запалення мейбомієвої залози проліферативного характеру. Він розвивається, як правило, без видимих запальних явищ, не болючий. Нерідко виникає після мейбомеїту. Шкіра повік над халязіоном рухома. З боку кон’юнктиви він просвічує сірувато-жовтим кольором. Іноді халязіон розкривається на поверхню кон’юнктиви, і навколо розвивається грануляційна тканина.
Лікування. Невеликий халязіон іноді розсмоктується внаслідок втирання 1% жовтої ртутної мазі або ін’єкції кортикостероїдів в порожнину халязіона. Коли халязіон не розсмоктується, треба видалити його в капсулі з боку кон’юнктиви, затиснувши повіку в спеціальний пінцет.
Набряк повік. Особливості анатомічної будови повік сприяють частому розвитку їх набряку. Набряк повік може бути запальним чи незапальним (пасивним). Запальний набряк виникає при запальних захворюваннях ока та його захисного апарату. Він характеризується почервонінням шкіри, підвищенням місцевої температури, болючістю при пальпації, часто відмічається збільшення та болючість реґіонарних лімфовузлів.
При незапальному набряку повік шкіра бліда, холодна, пальпація безболісна. Він розвивається внаслідок загальних захворювань (серцева або ниркова недостатність, гіпопротеїнемія), аутоімунних порушень.
До останніх відноситься ангіоневротичний набряк повік (хвороба Квінке), що виявляється обмеженим набряком у тканині повік. Набряки виникають дуже швидко і так само швидко зникають. Хвороба залежить від розладу іннервації судин, аутоімунних порушень.
Лікування має бути спрямоване на поліпшення діяльності центральної та вегетативної нервової системи, зменшення проникності судин та десенсибілізацію організму.
Новоутворення повік
На повіках зустрічаються різноманітні доброякісні та злоякісні пухлини різного гістогенезу: епітеліальні (папіломи, шкірний ріг, аденоми, дермоїдні кісти), мезодермальні (фіброми, ліпоми, гемангіоми), нейрогенні та пігментні (меланоми, невус, нейрофіброми).
Лікування: хірургічне, кріодеструкція, діатермо, - лазеркоагуляція, за показаннями - близькофокусна рентгентерапія.
Із злоякісних пухлин найбільш часто бувають карциноми (епітеліоми), які починаються, як правило, поблизу краю повіки, частіше нижньої, у вигляді щільного вузлика. Через деякий час вузлик ульцерується. Як правило, по сусідству виникають нові вузлики. В результаті утворюється велика виразка з горбкуватими, щільними краями. Хвороба триває довго без метастазування, може зруйнувати повіки, перейти на очне яблуко і поширитися на орбіту. Карцинома може мати свій початок з мейбомієвої залози (аденокарцинома). Перший час її помилково діагностують як халязіон.
Лікування. Цілком добрі результати дає близькофокусна рентгентерапія та кріодеструкція.
Саркома трапляється дуже рідко, здебільшого у вигляді меланосаркоми, фібросаркоми чи лімфосаркоми. Лікування - екзентерація орбіти, хіміотерапія, рентгентерапія.
Кон’юнктива та її захворювання
Сполучна оболонка або кон’юнктива (conjunctiva) вистилає всю задню поверхню повік, переходить з них на передню поверхню очного яблука і не закінчується біля краю рогової оболонки, а вкриває її в трохи зміненому вигляді.
Щілинна порожнина між задньою поверхнею повік і переднім сегментом очного яблука має назву кон’юнктивального мішка.
В кон’юнктиві розрізняють три частини: частину, що вистилає задню поверхню повік, - кон’юнктиву хряща (conjunctiva tarsi); частину, що вкриває передню поверхню очного яблука, - кон’юнктиву очного яблука (conjunctiva bulbi); частину, що з’єднує обидві ці частини, - кон’юнктиву склепіння (conjunctiva fornicis) чи перехідну складку.
Біля внутрішнього кута ока кон’юнктива утворює вертикальну складку (plica semilunaris), що являє собою філогенетичний залишок третьої повіки. Назовні від неї розташоване слізне м’ясце.
Кон’юнктива хряща і склепіння вкрита багатошаровим циліндричним епітелієм, кон’юнктива очного яблука – багатошаровим плоским епітелієм.
Залози кон’юнктиви.В тарзальній частині кон’юнктиви є келихоподібні клітини циліндричного епітелію, а також трубчасті заглибини епітелію (залози Іванова), які продукують рідину.
Додаткові сльозові залози - розгалужені трубчасті залози, схожі за своєю будовою на сльозову залозу, розміщуються, вони головним чином, біля верхнього краю хряща (залози Вальдейєра), а також в склепінні кон’юнктиви (залози Краузе).
Судини сполучної оболонки. Кон’юнктива повік, перехідних складок і, частково, очного яблука живляться гілками aa. рalpebralis mediales et laterales і arcus tarseus – задніми кон’юнктивальними артеріями. Кон’юнктива, що прилягає до лімба рогівки, живиться передніми кон’юнктивальними судинами з системи передніх циліарних артерій. Задні і передні кон’юнктивальні судини анастомозують між собою.
При огляді кон’юнктиви треба звернути увагу на її колір, прозорість, гладкість і наявність виділень та рубців. Нормальна сполучна оболонка прозора, зволожена і має гладку поверхню. В тарзальній частині крізь неї просвічують мейбомієві залози.
Класифікація захворювань сполучної оболонки
Захворювання кон’юнктиви можна поділити на такі групи.
1. Запальні захворювання кон’юнктиви:
- запальні захворювання кон’юнктиви екзогенного походження: інфекційні кон’юнктивіти; кон’юнктивіти, що викликаються фізичними і хімічними факторами; алергічні кон’юнктивіти.
- запальні захворювання ендогенного походження: кон’юнктивіти при загальних захворюваннях, ауто алергічні кон’юнктивіти.
2. Дегенеративні зміни кон’юнктиви.
3. Новоутворення.