Лиц с психическими расстройствами
После прекращения определением суда принудительного лечения и выписки пациент находится под наблюдением районного ПНД. Наблюдение состоит в ежемесячном посещении больным участкового психиатра или визите врача к больному на дом. При этом осуществляются социальные мероприятия (выясняется его состояние, поведение в быту, трудовая занятость, проводится поддерживающая терапия). Существует совместный Приказ министра внутренних дел и министра здравоохранения о взаимодействии органов милиции и психоневрологических диспансеров по наблюдению за лицами с психическими расстройствами, совершившими опасные действия.
По Приказу кроме психоневрологической службы контролировать поведение таких больных должны участковые инспекторы милиции.
Совместное наблюдение, обмен информацией, позволяет своевременно принимать меры к госпитализации в случае изменения психического состояния, начала алкоголизации больного, возобновления асоциальных поступков. В этих случаях госпитализация регламентируется Законом РФ "О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Кроме вышеуказанных профилактических мероприятий опасных действий наиболее важными являются: выявление лиц с психическими расстройствами среди населения и установление опасных для самого больного или окружающих изменений в его психическом состоянии; проведение мероприятий социальной направленности. Такая деятельность осуществляется в соответствии с Законом РФ "О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Контрольные вопросы
1. Что понимают под опасностью психически больного?
2. С какими болезненными расстройствами психики чаще всего связаны опасные действия?
3. Правовые основы назначения мер медицинского характера.
4. Организация проведения принудительного лечения.
5. Меры по предупреждению опасных действий лиц с психическими расстройствами.
ГЛАВА 10
Понятие о психических заболеваниях.
Основные симптомы и синдромы психических
Расстройств
Психические болезни представляют собой заболевания всего организма с преимущественными нарушениями деятельности головного мозга, вследствие чего и возникают расстройства психической деятельности. Они характеризуются тем, что нарушается способность человека правильно отображать реальную действительность и целенаправленно ее преобразовывать (И.Ф. Случевский). Эти нарушения психической деятельности могут, по выражению И.П. Павлова, приводить больного "в трудные, тяжелые, вредоносные столкновения как с природой, так и с другими людьми...".
Подобно терапии, хирургии и другим медицинским дисциплинам психиатрия разделяется на две большие части – общую и специальную. Общая психиатрия – семиотика (симптоматология) психических болезней, или психопатология, имеет своей задачей разностороннее изучение отдельных признаков – симптомов и определенных их сочетаний, имеющих закономерные внутренние связи, – синдромов. С выявлением симптомов и синдромов начинается обследование психически больных. Взятые сами по себе, изолированно, ни симптомы, ни синдромы не обладают нозологической специфичностью, то есть не могут служить целям установления психиатрического диагноза. Симптомы и синдромы, встречающиеся при психических заболеваниях, так же как и при других болезнях, отличаются многозначительностью.
Основные симптомы психических болезней
Расстройства восприятия
Восприятие– психический процесс, при котором ощущения, получаемые от раздражителей внешней и внутренней среды, переводятся в осознаваемую информацию.
Иллюзии – ошибочное восприятие, преимущественно зрением или слухом, реально существующих предметов или явлений. Чаще всего они возникают в форме измененного аффекта или сознания.
Зрительные иллюзии – могут быть простыми по своим проявлениям и обыденными по содержанию (висящая одежда воспринимается как человеческая фигура, наклонившаяся ветка – как протянутая рука). Они возникают обычно в полумраке и при плохом освещении, на фоне тревожного настроения. Зрительные иллюзии образного, иногда фантастического содержания называются парейдолиями. Стоящий на окне цветок воспринимается как экзотическое увеличенных размеров растение; окружающие предметы – как фантастические существа; отдельные узоры обоев превращаются в сцены фантастических событий. Парейдолии чаще возникают на фоне резкой тревоги, страха, при начальных состояниях помрачения сознания.
Слуховые иллюзии. В одних случаях они элементарны – шум дождя воспринимается как шепот, отдельные звуки, как выстрелы. В других, при вербальных (словесных) иллюзиях, – в посторонних разговорах или звуках субъект слышит отдельные слова в свой адрес. Если в слышимом непрерывно воспринимаются целые фразы, говорят об иллюзорном галлюцинозе. Вербальные иллюзии, и особенно иллюзорный галлюциноз, обычно имеют осуждающее или угрожающее содержание. Для них характерны аффект напряженной тревоги и подозрительность.
Галлюцинации – одна из форм нарушения чувственного познания. Это ложное восприятие без реального раздражителя, реального объекта. Воспринимаясь в пространстве, галлюцинации приобретают чувственную яркость и неотличимы от существующих в действительности предметов, то есть имеют характер объективной реальности. Галлюцинации многообразны. Их принято делить по различным признакам. Главный из них – анализатор (орган чувств), в котором они возникают. Принято выделять следующие галлюцинации:
1) зрительные, или оптические;
2) слуховые, или акустические;
3) обонятельные;
4) вкусовые;
5) тактильные, или осязательные;
6) галлюцинации общего чувства.
Кроме того, галлюцинации могут выделяться на основе таких признаков, как особенности их проекции, условия, при которых они развиваются.
Зрительные галлюцинации (видения) могут быть элементарными, обладать неотчетливой формой или даже быть лишенными ее – фотопсии (искры, пламя, пятна, вспышки, дым) и сложными, четкими во всех, даже незначительных деталях – конкретные люди, животные, насекомые, предметы обстановки, сцены различного содержания (похороны, стихийные бедствия, собрания). Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, естественно и неестественно окрашенными, иметь натуральный, уменьшенный или увеличенный размер. Видения то неподвижны (статические галлюцинации), то находятся в движении, иногда очень быстром. Они могут возникать на постоянном расстоянии от больного, удаляться или надвигаться на него. Содержание зрительных галлюцинаций может быть однообразным и меняющимся. Когда сменяющие друг друга зрительные галлюцинации имеют сложное содержание, их называют сценоподобными, или кинематографическими. Если преобладают видения пейзажей, то говорят о панорамических галлюцинациях. Зрительные галлюцинации почти всегда возникают на фоне той или иной степени помрачения сознания. Им сопутствуют аффект тревоги, страха, ярости. Значительно реже они вызывают восхищение или любопытство. Нередко интенсивность зрительных галлюцинаций резко усиливается к вечеру и ночи. Порой они возникают только в это время суток.
Слуховые галлюцинации. Возникают в форме элементарных, неречевых обманов, они называются акоазмами (таковы шумы, отдельные звуки, шипение, выстрелы). Когда слышат отдельные слова и фразы, говорят о фонемах – вербальных (словесных) галлюцинациях. Больные часто называют их голосами. Последние могут принадлежать знакомым и незнакомым лицам, мужчинам, женщинам, детям; быть тихими, громкими, оглушающими; находящимися на одном месте, приближающимися или удаляющимися. Иногда слышится один голос (моновокальные галлюцинации), два голоса (диалог), много голосов (поливокальные галлюцинации). Голоса могут переговариваться друг с другом и обращаться непосредственно к больному. Содержание словесных галлюцинаций различно: брань, оскорбления, обвинения, угрозы, насмешки; защита, успокоение и утешение; предупреждения, приказания (императивные галлюцинации); регистрация поступков больных ("он закрыл дверь, зажег свет, повернулся боком" и т.д. – комментирующие галлюцинации). Слуховые галлюцинации обычно возникают на фоне непомраченного сознания. Они сопровождаются удивлением, изумлением, страхом, а также самыми различными поступками: поиском того, кому принадлежит голос, бегством, обороной, нападением, направленным против самого себя, зачастую крайне опасными действиями (при императивных галлюцинациях).
Обонятельные галлюцинации – мнимые неприятные или приятные запахи (гнили, паленого, нечистот, газов, цветов, готовящейся вкусной еды и т.д.).
Вкусовые галлюцинации – неприятные или приятные вкусовые ощущения, возникающие во рту без приема пищи.
Тактильные галлюцинации – неприятные ощущения, возникающие в коже или под кожей (щекотание, ползание, давление), соотносимые с определенными неодушевленными предметами (кристаллы, кусочки инородных тел) или живыми существами (насекомые, мелкие животные и т.д.), внешние признаки которых точно описываются больными (твердые, маленькие с длинными ножками и т.д.). Если подобные мнимые ощущения возникают во внутренних органах, то говорят о висцеральных галлюцинациях.
Галлюцинации общего чувства – убеждение, что неприятные ощущения, испытываемые на поверхности тела или во внутренних органах, связаны с действием того или иного инородного тела, живого существа и т.д.
Иногда у больного наблюдается только один вид галлюцинаций. Нередко же происходит одновременное появление различных их видов, например, зрительных, слуховых и галлюцинаций общего чувства. Это сложные (комплексные) галлюцинации.
Функциональные галлюцинации. По механизму возникновения они занимают промежуточное положение между собственно галлюцинациями и иллюзиями. Появляются только при наличии реального внешнего раздражителя и продолжаются, не сливаясь с ним, то есть раздельно, до тех пор, пока действует этот раздражитель. Больной реально слышит стук колес поезда и одновременно возникают слова "свинья, свинья, свинья"; при остановке поезда эти слова исчезают.
Псевдогаллюцинации – непроизвольные, обычно с ощущением сделанности или насильственности, восприятия, возникающие без реального объекта. Они могут быть чувственно яркими и конкретными, проецироваться вовне, хотя чаще существует интропроекция образов (локализуется больными не в объективном, а в субъективном пространстве – видится или слышится "мысленно", "умом", "внутренним оком" и т.п.). В отличии от истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации не отождествляются с реальными предметами, то есть лишены характера объективной реальности. Вместе с тем критическое отношение к псевдогаллюцинациям, также как и сомнения в их действительном существовании, отсутствует. Псевдогаллюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми, осязательными, общего чувства, со всеми присущими им особенностями, например, зрительные псевдогаллюцинации могут быть элементарными и сложными; бесцветными, естественно и неестественно окрашенными; "мысленные" голоса – тихими и громкими, единичными и множественными. Сочетание псевдогаллюцинаций с бредом воздействия или преследования образует синдром Кандинского-Клерамбо.
Сенестопатии – разнообразные неприятные, тягостные и просто мучительные ощущения (стягивания, натяжения, переливания, жжения, щекотания, боли и т.д.), возникающие в различных поверхностных частях тела или во внутренних органах, нередко без определенной локализации и трудно поддающиеся четкому описанию. В отличии от галлюцинаций они лишены предметности, не сопровождаются какими-либо соматическими или неврологическими расстройствами.
Метаморфопсии – искаженное восприятие величины, формы и пространственного расположения реально существующих предметов. При этом окружающие предметы воспринимаются пропорционально, но неестественно уменьшенными – микропсия, или, напротив, пропорционально, но неестественно, вплоть до гигантских размеров, увеличенными – макропсия. Окружающие предметы могут также восприниматься перекошенными, перекрученными, укороченными, удлиненными, расширенными или суженными – дисмегалопсия. Искажение восприятия пространства, сопровождаемое неестественным отдалением или, напротив, приближением предметов, называется порропсией.
Расстройство схемы тела– искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или отдельных его частей. Оно возникает при наличии зрительного контроля, и при его отсутствии. Все тело резко увеличивается и заполняет собой все то пространство, в котором больной в данный момент находится; язык разбухает и не помещается во рту; голова кажется величиной с булавочную головку и т.д.
В ряде руководств по психиатрии метаморфопсии и расстройства схемы тела описываются под общим названием – психосенсорные расстройства.
Расстройства мышления
Мышление – это психический процесс, заключающийся в обобщенном отражении существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей.
Мышление – целенаправленная система идей, символов и ассоциаций, возникающая в процессе выполнения задачи и приводящая к выработке правильного решения.
Мышление нормально, если его результатом является логическая система выводов.
Расстройства мышления встречаются при самых различных психических заболеваниях. Наиболее частыми формами нарушений мышления являются следующие:
Ускорение мышления – легкость появления и увеличение количества ассоциаций, возникающих безостановочно, сочетается с поверхностными умозаключениями, основанными на случайных связях. Постоянны отвлекаемость от основной темы и непоследовательность высказываний. Образные представления и сравнения доминируют над отвлеченными. Иногда ускорение мышления достигает интенсивности – скачки идей, происходит непрерывная смена одной незаконченной мысли другой.
Замедленное мышление – число ассоциаций уменьшается, они возникают с трудом. Сознание обеднено представлениями, их содержание однообразно. Часто переносится очень тягостно. Больные говорят в таких случаях, что поглупели или отупели.
Бессвязное (инкогерентное) мышление – речь представляет собой набор не связанных смыслом или грамматическим строем слов.
Обстоятельность (грузность) мышления. Ассоциации, раз возникнув, надолго не могут исчезнуть из сознания, что мешает появлению новых ассоциаций. Продуктивность мышления снижается. Характерно застревание на несущественных деталях, неумение выделить главное.
Резонерское мышление (резонерство). Подмена четких и ясных ответов пространственными и бесплодными рассуждениями на тему заданного вопроса или на темы, не имеющие к вопросу никакого отношения. Обычно сочетается с многословностью.
Персеверация мышления. Доминирование в сознании ограниченного числа мыслей и представлений, в связи с чем на разные по содержанию вопросы может быть дан в течение определенного времени только один ответ. Например:
- "Как Вы себя чувствуете?" – Плохо.
- "Что у Вас болит?" – Плохо и т.д.
Бред (бредовые идеи) – сложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующих поводов; оно не поддается разубеждению, несмотря на то, что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому всякому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. Бредовые суждения психически больных всегда так или иначе относятся к ним самим – их жизненному опыту, стремлениям, опасениям, желаниям, знаниям.
По своей психологической структуре и особенностям динамики бред можно разделить на три основные группы:
- первичный;
- образный;
- аффективный;
Первичный бред. При нем страдает в первую очередь логическое познание, в то время как чувственное (образное) поражается незначительно. Патологическому толкованию (интерпретации) подвергаются как явления внешнего мира, так и субъективные ощущения. Ложные суждения, подкрепленные доказательствами, разработаны в деталях. Первичный бред стоек и имеет склонность к прогрессирующему развитию. Длительное время первичный бред может существовать в качестве единственного явного признака психического заболевания. Различают следующие его этапы (периоды): инкубация, кристаллизация, стереотипизация, терминальный этап.
В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически толкуются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникает много новых, разрозненных, непонятных, порой противоречивых умозаключений.
Недоверие и настороженность ко всему, что окружает постоянны. Фон настроения определяется напряженностью, тягостными предчувствиями, неглубокой тревогой, нередко известной угнетенностью. Французские психиатры сравнивают состояние таких больных с тем, которое наблюдается у лиц, находящихся под следствием. В период инкубации бреда, в отдельные моменты у больного еще колеблется стойкая непоколебимая уверенность в правильности своих умозаключений. Они подвергаются сомнениям; может возникать смутное чувство допущенных здесь ошибок. Время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы; все исполнено новым непонятным смыслом, все таит угрозу – это так называемое бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может быть одним из симптомов перехода начального периода – инкубации в следующий этап развития – этап кристаллизации бреда.
В начальный период второго этапа больные испытывают "озарение", "прозрения", "откровения". Исчезает гнетущее состояние неясности, "все становится понятным". В период кристаллизации происходит объединение в систему прежних разрозненных фактов. Система расширяется за счет все увеличивающихся в своем числе новых представлений, а также патологического истолкования событий прошлой жизни – ретроспективный бред. Создается разработанная в деталях бредовая концепция. В период кристаллизации бреда явно и на продолжительные периоды изменяется поведение больных. Оно теперь может целиком зависеть от особенностей бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями или просто врагами, то теперь переходят к активным действиям против них – "симптом активного преследуемого – преследователя". В одних случаях больные ограничиваются многочисленными жалобами и проявляют сутяжное поведение, в других, более редких, случаях – пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больного с первичным бредом французские психиатры выражают следующей краткой фразой: "он избегает, он защищается, он нападает".
В период стереотипизации бред как бы отливается в одну форму, усложнения его содержания не происходит, а аффективная насыщенность значительно уменьшается. Однако периодически происходят обострения психического состояния, в периоды которых часто могут совершаться противоправные действия.
В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенное обеднение бреда и его распад.
Первичный бред может иметь самое различное содержание. В процессе его развития обычно происходит усложнение первоначального содержания и бред из монотематичного становится политематичным. Обычно это усложнение идет в направлении нарастания идей преследования, если только они не существовали с самого начала. Сам же бред преследования усложняется преимущественно за счет идей величия. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют бредовые состояния со следующим содержанием бредовых идей: ревность, ипохондрия, преследование, воздействие, отравление, ущерб, изобретательство, величие, бредовые идеи эротического и сутяжного характера.
Бред ревности (супружеской неверности) – непоколебимая убежденность, что лицо, с которым больной находится в супружеских или интимных отношениях, изменяет ему с одним или несколькими лицами. Он "замечает", что близкий человек становится невнимательным, проявляет холодность в интимных отношениях и просто уклоняется от них. Одновременно ему начинает казаться, что тот более внимательно следит за своей внешностью, приходит домой позже обычного времени, выглядит необычно оживленным и смущенным. Со временем больной "обнаруживает", что свидания происходят и вне дома, и в домашней обстановке. Он начинает следить за действиями близкого ему человека, внезапно звонит по телефону на работу, является домой во внеурочное время, проверяет белье и т.п. Постоянны упорные требования больного признать факт измены, угрозы. Бред ревности порой выливается в жестокие насильственные действия, чаще всего убийство близкого человека.
Ипохондрический бред (бред болезни) – непоколебимое убеждение лица в имеющемся у него тяжелом или неизлечимом заболевании. Поведение больных различно. Одни упорно разрабатывают методы самолечения. Другие постоянно обращаются к врачам самых различных профессий, требуя обследования и лечения. Такие больные начинают подозревать врачей в плохом к себе отношении, даже в том, что не кто иной, как врач, является виновником его страдания. Насильственные действия против медицинских работников в таких случаях нередки. Разновидность ипохондрического бреда – бред физического недостатка или уродства – дисморфофобия. Обычно он касается видимых частей тела – лица, рук, ног, фигуры. Для исправления мнимого физического дефекта больные прибегают к опасным методам самолечения или упорно требуют операций, в том числе и повторных.
Бред преследования – непоколебимое убеждение больного в том, что ему хотят нанести физический или моральный вред или просто добиться его гибели.
Бред воздействия – непоколебимое убеждение лица, что его мысли, чувства и поступки подвергаются воздействию внешней силы, которая в ряде случаев получает точное определение – воздействие людей, гипноза, электричества, атомной энергии, ультразвука.
Бред отравления – непоколебимое убеждение в том, что для нанесения вреда физическому состоянию больного или с целью его уничтожения тайно применяются всякие ядовитые вещества, добавляемые в употребляемую больным пищу, рассыпаемые или распыляемые в воздухе тех помещений, где он находится, на предметы мебели или одежду, которыми он пользуется.
Бред ущерба – непоколебимая убежденность в сознательном нанесении больному материального вреда, чаще всего путем порчи, подмены или воровства личных вещей, мебели и продуктов питания. Бред ущерба чаще всего распространяется на лиц ближайшего окружения, в связи с чем его нередко определяют как бред малого размаха.
Бред изобретательства – непоколебимое убеждение в том, что сделано теоретическое или практическое открытие, имеющее необычное и даже универсальное значение, и его внедрение облагодетельствует человечество. Всегда сопровождается необычно упорным сутяжным поведением.
Бред величия – неправдоподобно-грандиозное преувеличение больными своих духовных и физических сил, здоровья, социального положения и связанных с ними возможностей.
Бред эротический (любовный) – непоколебимая убежденность в том, что определенное лицо испытывает к нему любовную страсть и стремится любыми, даже наносящими больному вред, способами добиться его расположения.
Бред сутяжный – непоколебимая идея борьбы за восстановление попранной справедливости, в частности защиты нарушенных прав больного.
Бред образный – при нем доминирует нарушение чувственного познания. Бредовые идеи возникают без всякой системы, нередко хаотично. Они не доказываются, а воспринимаются как данность, например, – "я знаю, что меня хотят убить". Господствуют образные представления, напоминающие по своей наглядности и непоследовательности грезы и картины сна. Сознание заполнено ими. Окружающее воспринимается так, как это бывает при иллюзиях. Образный бред всегда сочетается с другими расстройствами. Резко нарушается поведение. Поступки больных непоследовательны и часто носят импульсивный характер (вскакивают на ходу в проходящий транспорт, внезапно спрыгивают с него на полном ходу, бегут не разбирая, совершают внезапные нападения). Могут возникать галлюцинации, проявляться элементы синдрома Кандинского-Клерамбо, вкрапливаться эпизоды расстроенного сознания. Образный бред всегда сопровождается выраженными изменениями аффекта, чаще в форме напряженной тревоги.
Разновидностями образного бреда являются бред инсценировки и бред значения. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают, происходит киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого себя выдают, все их поступки имеют непосредственное отношение к больному; его проверяют, обучают, воспитывают. При бреде значения все окружающее принимает символическое значение – черный цвет означает скорую смерть больного; молодая женщина символизирует спасение и т.д. Этот и иной смысл окружающего очень изменчив. В ряде случаев все воспоминания и восприятия окружающего (предметы, люди, события) получают фантастическое содержание и обозначение. При этом возникает антагонистический бред, при котором все воспринимается как борьба вокруг личности заболевшего двух противоположных сил – добра и зла. Для образного фантастического бреда характерны идеи величия, идеи религиозно-мистического, эротического, а в ряде случаев космического содержания (атомная война, стихийные бедствия, государственные перевороты и т.п.).
Аффективный бред. Своим содержанием отражает господствующий аффект и в большей степени приближается к образному бреду, то есть при нем преобладает нарушение чувственного познания. Логический элемент в нем незначителен. Среди депрессивных форм бреда чаще всего встречается бред самообвинения и греховности – убежденность в совершении тяжких, аморальных поступков. При бреде самоуничижения моральные и физические качества больного имеют только отрицательные свойства. При бреде обнищания существует убежденность в скором или уже имеющемся лишении всех материальных средств. В ряде случаев депрессивный бред имеет фантастическое содержание: больной погубил весь мир, никогда не умрет и т.д. – это бред Котара. Когда больные убеждены в том, что их внутренности или организм в целом подверглись разрушению, говорят о нигилистическом бреде. Все разновидности депрессивного бреда очень бедны деталями, разработка их содержания обычно отсутствует.
Среди экспансивных форм бреда чаще всего возникают идеи величия, реформаторства, исключительных моральных и физических возможностей.
От бредовых идей нужно отличать сверхценные идеи и бредоподобные фантазии.
Сверхценные идеи– суждения, возникающие благодаря реальным обстоятельствам. Сопровождаемые необычно сильной, действительно существующей аффективной окраской, они в последующем получают на продолжительные сроки стойкое доминирующее положение по сравнению со всеми остальными мыслями и представлениями.
Бредоподобные фантазии – появление в условиях психотравмирующей ситуации, в частности, при аресте, следствии или вскоре после начала срока содержания под стражей, разнообразных по содержанию высказываний, в которых наличествуют идеи величия, преследования, ущерба, самообвинения, высказывания авантюристического или мегаломанического содержания. По сравнению с бредом, они лишены непоколебимой уверенности, изменчивы в своем содержании, зависят от внешних моментов, часто отражают затаенные страхи и желания; сопровождаются рассчитанными на окружающих поведением с элементами игры и театральности; исчезают под влиянием внешних условий, например при переводе из тюрьмы в больницу.
Навязчивые идеи – непроизвольно и непреодолимо возникающие мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения, действия, болезненный характер которых осознается, критически оценивается и с которыми субъект постоянно стремится бороться. Навязчивые состояния с известной условностью разделяют на две группы - отвлеченные, не сопровождаемые выраженным аффективным компонентом, и образные, при которых аффективные расстройства постоянны.
Отвлеченные навязчивости – навязчивый счет (счет этажей в зданиях, счет проезжающих мимо машин и т.п.); навязчивые припоминания (имен, телефонов, определений), навязчивое мудрствование (умственная жвачка) – возникновение вопросов абстрактного содержания, обращенных к самому себе. Каждый такой вопрос влечет за собой возникновение нового: "Что такое Земля? Где верх и где низ Земли? Почему люди не падают, когда ходят по Земле?" и т.д.
Среди аффективных навязчивостей выделяют следующие. Навязчивые сомнения – непроизвольно возникающая мучительная неуверенность в правильности и завершенности совершаемых действий сопровождается их многократной проверкой и повторением. Например, больной десятки раз возвращается, чтобы проверить, хорошо ли заперта входная дверь. Навязчивые хульные мысли, циничные слова и выражения, возникающие по отношению к тем, к кому относятся с уважением. Навязчивые воспоминания – неотвязное воспоминание какого-либо неприятного или мучительного события прошлого. Навязчивые влечения – появление вопреки воле и желанию стремления совершить то или иное, зачастую опасное, действие – ударить находящегося рядом человека, броситься под идущий мимо транспорт и т.д. Навязчивые действия – движения, совершаемые помимо желания, например периодическое подергивание плечами.
Навязчивые страхи (фобии) – наиболее распространенная форма навязчивых состояний второй группы. Содержание фобий крайне разнообразно: страх перехода улиц и площадей, страх оставаться одному в закрытом помещении, страх острых предметов, высоты, покраснения и т.д. Возникновение аффективно окрашенных навязчивостей всегда влечет за собой появление вегетативных симптомов – тахикардии, потливости, побледнения, головокружения, одышки.
Навязчивые состояния часто сопровождаются ритуалами-действиями, которые производят для предупреждения мнимого несчастья: страдающий страхом загрязнения через определенные промежутки времени моет руки; больной, прежде чем сесть, обязательно несколько раз повернется кругом и т.п.
Импульсивные состояния – включают в себя импульсивные действия и импульсивные влечения.
Импульсивные действия выполняются без борьбы мотивов. Возникают при наличии выраженных расстройств психической деятельности – при образном бреде, состояниях помраченного сознания, кататоническом возбуждении, меланхолическом раптусе. Характеризуется внезапностью и безмотивностью появления, выполняются автоматически. Больной подбегает и наносит незнакомым людям удары, кидает ребенка в воду, совершает агрессивные поступки в отношении неодушевленных предметов – рубит стену дома и т.д.
Деперсонализация, дереализация, растерянность. Объединяются преобладанием изменения восприятия собственного "я", окружающего или того и другого одновременно.
Деперсонализация – расстройство самосознания (самовосприятия своего "я") с характером изменения или отчуждения своих психических или физический свойств.
Дереализация – расстройство восприятия реальности и действительности окружающего, которое кажется отдаленным, безжизненным, неподвижным, застывшим, неотчетливым, бесцветным. К дереализационным расстройствам некоторые психиатры относят феномен "уже услышанного, пережитого, виденного", напротив, хорошо знакомое кажется возникшим впервые.
Деперсонализация и дереализация сопровождаются сознанием их болезненного характера, постоянным самоанализом, изменением настроения обычно в сторону его понижения. Больные затрудняются в точном описании имеющихся у них расстройств, прибегают к сравнениям, часто употребляют такие выражения: "как - будто", "напоминает", "кажется".
Растерянность (аффект недоумения) – мучительное непонимание происходящих с собой или окружающим изменений, в ряде случаев то и другое наличествует одновременно. Сопровождается ощущением необычности и необъяснимости совершающегося, которое получает новый, неясный еще смысл. Недоумение проявляется в манере говорить и держать себя. Речь больного бедна словами, он отвечает не сразу, часто словами вопроса. Ответы даются не в утвердительной, а в вопросительной форме. Постоянно встречаются такие высказывания, как "я ничего не пойму", "что-то происходит", "зачем это", "наверное, схожу с ума", "кругом происходит что-то странное" и т.п. Для растерянности характерна повышенная отвлекаемость внимания. При малейших внешних раздражителях (стуках, тикании часов, кашле и т.п.) больные обращаются в сторону звука, нередко повторяя "стучат", "вот часы", "кашляют" и т.д. Это гиперметаморфоз. У больных постоянно имеется смутное сознание необычности своего состояния. Растерянность возникает при остро развивающихся психических нарушениях.
Расстройства памяти
Память– психический процесс накопления, хранения и использования информации, воспринятой человеком в различные периоды жизни.
Амнезия– отсутствие памяти (беспамятство), относящееся к определенным периодам времени.
Ретроградная амнезия – выпадение из памяти прошлых воспоминаний и событий, непосредственно предшествовавших развитию нарушений психической деятельности в форме помрачения сознания или бессознательного состояния. Распространяется на периоды времени от нескольких минут до многих лет.
Антероградная амнезия – утрата воспоминаний на события, относящиеся к периоду, непосредственно следующим за окончанием бессознательного состояния, помрачения сознания и некоторых других психических расстройств. Охватывает промежутки времени от минут до часов, дней, редко недель.
Антероретроградная амнезия – сочетание обоих типов амнезии – выпадение из памяти ряда событий, как предшествовавших болезненному состоянию, так и следовавших за ним.
Амнезия фиксационная – потеря способности запоминать текущие события.
Амнезия прогрессирующая – постепенно и последовательно нарастающее опустошение запасов памяти, развивающееся от запамятования событий последнего времени к запамятованию событий прошлого, в том числе и самых отдаленных, касающихся юности и детства.
Амнезия ретардированная (отставленная, запаздывающая) – запамятование событий, происходящих во время психического расстройства, в том числе и самих бывших психический расстройств. Происходит не сразу после окончания болезненного состояния, а спустя тот или иной отрезок времени. Поэтому больной сначала может многое рассказать, а позже уже не в состоянии этого сделать.
Парамнезии – обманы памяти. Наиболее важными являются псевдореминесценции и конфабуляции.
Псевдореминесценции – бывшие в действительности события, перенесенные в другие периоды времени.
Конфабуляции (ложные воспоминания) – сообщения о событиях, которых на самом деле не было.
Конфабулез – возникновение в короткие промежутки времени обильных конфабуляций, которые образуют либо один связный с последовательно развивающимся содержанием рассказ, либо несколько рассказов с разнообразным, но законченным в пределах одного рассказа содержанием.
Расстройства эмоций
Под эмоциями (чувствами) подразумевается психический процесс, которым выражается отношение субъекта к самому себе и к различным явлениям жизни.
Эмоции сопровождают все другие психические процессы, их расстройства являются весьма частыми и важными при психических нарушениях. Прежде всего - это расстройства настроения.
Гипотимия – сниженное настроение. Больные жалуются на подавленность, уныние, чувство безрадостности, невосполнимой потери, утраты интереса к жизни. У них отмечается тоска – преобладание состояния угнетенности, опасений за свое будущее, безысходности.
Эти чувства сопровождаются неприятными ощущениями со стороны внутренних органов: сжатия и тяжести в груди, в сердце, бессонницей, общей заторможенностью. Другим свойством гипотимии является тревога – больной испытывает внутреннее, часто необъяснимое волнение, предчувствие надвигающегося несчастья, беды, катастрофы.
Будущее представляется в черном свете. Эти явления также сочетаются с ощущениями со стороны внутренних органов. В отличии от тоскливого состояния с преобладанием малой подвижности больных, при тревоге они беспокойны, мечутся по комнате, не могут найти себе места, ищут помощи. Тревога может сопровождаться страхом, когда содержание тревожных опасений сосредоточено на собственном благополучии и жизни.
Гипертимия – повышенное настроение. Для них свойственно веселое, беспечное, приподнятое настроение, с подъемом сил, энергии, чувством оптимизма. В рамках гипертимии различают эйфорию – неоправданно веселое, беззаботное, безмятежное настроение, бессознательная вспышка радости и счастья. Дисфория – состояние с необоснованной мрачностью, угрюмостью, злобным раздражением, ворчливостью, иногда вспышками ярости, гнева и агрессией. Паратимиихарактеризуются несоответствием эмоциональных ответов вызывающей их причине.
Эмоциональная (аффективная) лабильность – характеризуется быстрой и частой беспричинной сменой аффективных реакций противоположных полюсов (угрюмо-злобного состояния на радостное).
Ригидность аффекта – эмоциональные реакции застревают надолго без достаточной причины, становятся малоподвижными.
Расстройства воли
Воля – психический процесс, заключающийся в способности к активной планомерной деятельности, направленной на удовлетворение потребностей человека. Деятельность рассматривается как произвольная, целенаправленная тогда, когда она осуществляется в соответствии с представлениями о конечных результатах, когда она контролируются на каждом из этапов.
Гипербулия – состояния с усилением инстинктивных проявлений, отмечается значительное увеличение количества побуждений со стремлением к жажде деятельности.
Гипобулия– состояния с угнетением инстинктивных проявлений.
Булемия – усиление пищевого инстинкта с патологическим обжорством.
Анорексия – снижение пищевого инстинкта вплоть до полного отказа от еды.
Гиперсексуальность – резкое усиление полового влечения и соответствующими поступками.