Клинические и функциональные требования к выбору опорных зубов
5. Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов.
6. Зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношения длины клинической коронки и корня. Эти недостатки служат относительными противопоказаниями. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены вчисло опор кламмерной системы.
7. Необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом.
8. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет нарушать прикус. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует подготовить зуб (отпрепарированный), или выбрать другой зуб, или на опорный зуб изготовить специальную «бюгельную коронку».
Биомеханика пародонта
Морфологические структуры пародонта формируются под влиянием функции жевания. В зависимости от твердости пищевого комка пародонт воспринимает значительные по величине нагрузки, развиваемые жевательной мускулатурой, трансформирует их, сохраняя нормальное морфологическое строение. Устойчивость пародонта к механическим нагрузкам определяется многими факторами.
Зуб, укрепленный в альвеоле посредством волокон периодонта, следует рассматривать с точки зрения механики как рычаг первого рода.
Внеальвеолярная часть — коронка зуба (плечо L1) и внутриальвеолярная часть — корень зуба (плечо L2) при нормальном состоянии пародонта для различных групп зубов находятся в определенном взаимоотношении.
По законам механики система находится в статическом состоянии при условии если: L1 = L2. При нормальном состоянии пародонта отношение длины коронки к корню у всех групп зубов обеспечивает статико-динамические условия для жевания. Наиболее благоприятные условия имеют вторые премоляры верхней челюсти, у которых это соотношение 1,0:2,01; первые моляры верхней и нижней челюстей (1,0:2,09 и 1,0:2,30); вторые моляры нижней челюсти (1,0:2,07).
При заболеваниях пародонта с резорбцией костной ткани увеличивается внеальвеолярное плечо L1 и уменьшается внутриальвеолярное плечо L2, что резко ухудшает статико-динамические условия функционирования зубов, отягощая течение и прогноз заболевания.
Необходимо знать и учитывать площадь пародонта каждого зуба, которая зависит от количества корней, их длины и толщины. По этим показателям выделяют три основные группы: резцы, имеющие наименьшую площадь корней, моляры, имеющие наибольшую площадь, клыки и премоляры, занимающие промежуточное положение.
При сопоставлении двух факторов: соотношение коронка/корень и площадь корней — обращает на себя внимание, что при приеме пищи одной и той же твердости давление на каждый 1 мм2 у резцов будет самое большое, у моляров — минимальное, а у клыков и премоляров — среднее по значению. Естественно, что при атрофических процессах в пародонте, уменьшении его площади это давление будет расти, а значит, будет снижаться общая выносливость пародонта к жевательному давлению. Возникает ситуация, которую В. Ю. Курляндский назвал «травматическим узлом», когда любой этап в акте жевания превышает «резервные» силы пародонта и развивающееся давление предопределяет дальнейшее разрушение пародонта и зубочелюстной системы в целом.
О том, что пародонт в норме имеет скрытые, резервные, силы, реализуемые при компенсированном и субкомпенсированном течении заболевания, свидетельствуют объективные данные выносливости пародонта до болевого порога, определяемые методом гнатодинамометрии.
По данным Н.Ф. Данилевского (1993), во время естественного процесса жевания твердой пищи в области резцов требуется усилие в 5—10 кг, клыков — в 15 кг, премоляров — в 15—18 кг, а моляров — в 20— 30 кг. Сопоставление этих данных с данными, приведенными в табл. 1, свидетельствует, что во время жевания реализуется примерно 50% выносливости пародонта к максимальным нагрузкам.
При нормальном состоянии пародонта 50% максимальной нагрузки реализуется в естественных условиях жевания, а 50% — это резервные силы, потенциальные. В случае атрофии тканей пародонта на 1/4 длины корня резервные силы уменьшаются на 50%, при атрофии на 1/2 длины корня пародонт «работает» на пределе своих функциональных возможностей. При убыли костной ткани альвеолы более чем на 1/2 длины корня пародонт находится в состоянии функциональной недостаточности. Корни зубов имеют коническую форму. По мере атрофии костной ткани альвеолы происходит уменьшение площади пародонта, поэтому резервные силы расходуются не по законам арифметической прогрессии. При атрофии пародонта на 1/2 длины корня любой естественный пищевой раздражитель является чрезвычайным, разрушающим оставшиеся ткани.
Кроме вертикального компонента, на пародонт воздействуют горизонтальные нагрузки, порог чувствительности к которым тесно связан со строением альвеолярной кости: он тем выше, чем толще стенка альвеолы. Под влиянием сил, действующих под углом к оси зуба, и горизонтального компонента жевательных усилий стенка альвеолы с вестибулярной и язычной сторон подвергается деформации изгибающего момента. При действии субпороговых сил жевательного давления, направленных под углом, зуб совершает трехмерное вращательно-поступательное движение вокруг центра. Разные его участки перемещаются на различную величину. У клыка смещение в горизонтальной плоскости верхушки корня составляет 10 мкм, у коронки — 19,3 мкм, на уровне края альвеолы — 7,6 мкм, на середине длины корня - 1,24 мкм.
У моляров все эти параметры смещения меньше, чем у клыков и премоляров. При атрофии пародонта резко возрастает величина пространственного смещения зубов и меняется направление смещения участков корня с перемещением центра вращения по направлению к верхушке. При атрофии альвеолы на 1/2 длины корня смещение корня по горизонтали увеличивается в 57 раз, а верхушки корня — в 11,3 раза. Увеличение степени деформации и изменение зон сжатия и растяжения в периодонте вызывают глубокие нарушения кровообращения в тканях пародонта.
Величина жевательного давления на пародонт, возникновение горизонтального компонента сил во время жевания обусловлены величиной площади поверхности смыкания каждого зуба, рельефом ее и осевым взаимоотношением зубов-антагонистов.
В области резцов и клыков площадь окклюзионной поверхности линейно-точечная, минимальная и пропорциональна площади пародонта. У премоляров варьирует от 4 до 6 мм, а моляров составляет 8—10 мм. Она также пропорциональна площади пародонта соответствующих групп зубов. Вся площадь окклюзионной поверхности вовлекается в процесс дробления и перетирания пищи лишь во время расположения между антагонистами пищевого комка.
В момент смыкания зубных рядов в центральной окклюзии между жевательными зубами образуется не плоскостной, а точечный контакт. Через эти контакты силы жевательной нагрузки передаются на пародонт зуба. От их локализации зависит вектор нагрузки.
Ось зуба (особенно боковых) должна рассматриваться не как анатомическое образование, а как явно выраженное функциональное начало, проявляющее себя во время дробления, перетирания и пережевывания пищи. В момент окклюзионных контактов между зубами-антагонистами оси взаимодействуют через какой-то угол, названный функциональным. Следовательно, контактирующая поверхность зубов-антагонистов является объективной и наиболее существенной основой, базой для нахождения направления оси каждого зуба и угла между ними.
Силы, действующие на пародонт во время жевания, можно разложить (по закону клина) на две составляющие — вертикальную, действующую по оси, и горизонтальную, направленную перпендикулярно к оси.
При этом величина составляющих параллелограмм сил, в том числе наиболее «вредной» для пародонта горизонтальной, определяется многими факторами: величиной функционального угла, рельефом окклюзионной поверхности, типом прикуса.
Вертикальная составляющая отражает направление давления вдоль оси зуба и рассматривается с позиций биомеханики как наиболее благоприятная, так как при этом наибольшее количество волокон пародонта вовлекается в амортизацию механической нагрузки, а сила давления равномерно распределяется по поверхности альвеолы.
В общей концепции биомеханики пародонта важное значение имеет осевое взаимоотношение антагонирующих зубов в центральной окклюзии в начальной и конечной фазах жевательного акта. Величина угла между функциональными осями зубов-антагонистов в конечном счете определяет и тип прикуса. Важное значение имеет также выраженность рельефа окклюзионной поверхности каждого жевательного зуба, особенно крутизна скатов бугорков, которые при смыкании образуют угол. Величина этого угла, а также выраженность бугорков являются ведущими звеньями в биомеханике пародонта.
При болезнях пародонта не происходит физиологического процесса стирания твердых тканей на окклюзионной поверхности, угол дивергенции окклюзионных скатов бугорков в связи с этим не изменяется с возрастом. Важное звено в окклюзионно-артикуляционной цепи выпадает и становится фактором, отягощающим течение заболевания. В связи с этим в задачу избирательного пришлифовывания окклюзионной поверхности входят увеличение угла дивергенции и формирование рельефа окклюзионной поверхности жевательных зубов соответственно закону артикуляции.
Анализируя значения величин углов между функциональными осями одноименных жевательных зубов-антагонистов можно сделать вывод о том, что величина этого угла возрастает от первых премоляров (ц=161,28±1,93°) до первых моляров (ц=176,73±1,61°), а затем несколько уменьшаясь у вторых моляров (ц=172,96±1,34°). Та же тенденция наблюдается и у разноименных зубов-антагонистов.
Сопоставляя значение этих углов между функциональными осями жевательных зубов-антагонистов как одноименных, так и разноименных выявляется четкая закономерность в том, что величины углов между молярами больше, чем между премолярами. Кроме того, величины функциональных углов между одноименными молярами-антагонистами больше, чем значения углов между функциональными осями разноименных антагонирующих моляров. Это объясняется тем, что одноименные моляры-антагонисты имеют по две характерные площадки смыкания с тождественной пространственной ориентацией. Следовательно, величина жевательной нагрузки, возникающей через эти контакты значительнее той, которая воспринимается через один окклюзионный контакт тождественных характерных площадок смыкания разноименных моляров ангагонистов.
Особое внимание следует обратить на функциональный угол между первыми молярами, который равен 176,73±1,61°. Он практически стремиться к развернутому углу, что подтверждает наше предположение о первоначально заложенном гармоничном в функциональном отношении устройстве зубных рядов.
Немаловажную роль в биомеханике пародонта играют апроксимальные контакты зубов в зубном ряду.
Контактный пункт. В нормальных условиях в результате микродвижений зубов контактные точки превращаются в площадки, что ведет к незначительному уменьшению межзубных промежутков. B медиальных стенках альвеолы при этом постоянно происходят процессы резорбции, а в дистальных — аппозиции кости.
Сохранность контактных пунктов способствует частичному перераспределению жевательного давления, уменьшая степень упругой деформации кости, повышая устойчивость зубного ряда.
Нарушение контактного пункта сопровождается не только раздражением межзубного сосочка, но может быть пусковым механизмом развития дистрофических процессов стенок альвеол отдельных зубов, обосновывает необходимость восстановления контактных пунктов при лечении кариеса на контактных поверхностях, выбор шинирующей конструкции протеза, комплексное лечение заболеваний пародонта.
Знание и учет биомеханики пародонта при анализе состояния зубочелюстной системы у лиц с заболеванием пародонта способствуют правильной постановке диагноза, выбору метода лечения и благоприятному прогнозу.
По предложению В.Ю.Курляндского выносливость зубов к нагрузке уменьшается прямо пропорционально степени атрофии его пародонта. Различают 4 степей такой атрофии:
I степень: атрофия альвеолярной кости на 1/4 длины корня.
II степень - атрофия альвеолярной кости на 1/2 длины корня.
III степень - атрофия альвеолярной кости на 3/4 длины корня.
IV степень - атрофия альвеолярной кости более 3/4 длины корня.
Чем больше произошли в пародонте атрофические процессы, тем меньше выносливость зубов к нагрузке: так если выносливость при здоровом пародонте у клыков составляет 1,5 единицы (ед.), то при I степени атрофии выносливость снижается до 1,1 ед.; при атрофии II степени выносливость уменьшается до 0,75 ед.; при атрофии III степени выносливость уменьшается до 0,4 ед.; при атрофии IV степени зуб теряет полностью выносливость и подлежит удалению.
Таким образом, в чертеже обозначена различная степень атрофии и напротив зубов в пародонтограмме проставлены цифровые коэффициенты с изменением выносливости пародонта зубов к нагрузкам.
На основании подсчёта коэффициентов для функционально-ориентированных групп зубов выведена суммарная групповая выносливость пародонта зубов к нагрузкам. В норме в области боковых зубов сумма коэффициентов составила 11,5 ед., для передних зубов верхней челюсти - 7,5 ед., для передних зубов нижней челюсти - 7,0 ед. Сумма коэффициентов выносливости в норме на верхней челюсти составила 30,5 ед., на нижней -30,0 ед.
Это выжно при обоснование выбора количества опорных зубов в мостовидных или бюгельных протезах, а при условии шинирования зубов на определение протяжённости шинирующих элементов. Для этого производят подсчёт коэффициентов выносливости для определения резервных сил. По мере развития атрофических процессов выносливость пародонта уменьшается и снижаются резервные силы.
В.Н.Копейкин (1998г.) считает, что протяжённость и вид шины или мостовидного протеза зависит от степени сохранности резервных сил и функционального состояния антагонирующих зубов. Поэтому при выборе конструкции необходимо учитывать следующие правила:
1. Коэффициенты зубов, обладающих резервными силами, должны в 1,5-2 раза превышать сумму коэффициентов зубов, не имеющих резервных сил.
ЗУБЫ резерв. : ЗУБЫ ослабл. = 1,5 - 2,0
2. Сумма коэффициентов зубов, включенных в блок, соответствовала сумме коэффициентов зубов-антагонистов.
ЗУБЫ блок. = ЗУБЫ антаг.
На основании данных пародонтограммы проводится выбор количества зубов, включаемых в мостовидные и бюгельные протезы, определяется протяжённость шин и шин-протезов в зависимости от выносливости к нагрузке и исходя из степени атрофии опорных зубов и зубов антагонистов.
Таким образом: занесение данных в пародонтограмму и проведение комплексного лечения даёт возможность динамически отслеживать результаты лечения и судить об усугублении процесса или его стабилизации в пародонтальных тканях. Применение пародонтограмм при выборе конструкции протеза ведёт к снижению врачебных ошибок.
Конструкционные элементы бюгельного протеза
В бюгельном протезе различают: базис (базисы) (иногда эти участки протеза называют седловидной частью), металлический каркас и искусственные зубы. Базис представляет собой часть бюгельного протеза, несущую на себе искусственные зубы и замещающую часть альвеолярного отростка. Размеры базиса зависят от величины и топографии дефекта. При включенных дефектах базисы бывают небольшими, при концевых — полностью перекрывают альвеолярный гребень с верхнечелюстными буграми на верхней челюсти, на нижней — ретро-молярные бугорки.
Каркас бюгельного протеза состоит из соединяющих элементов (дуги и ее ответвлений), фиксирующих элементов (кламмеров, замковых и телескопических соединений, балочных креплений), стабилизирующих элементов (непрерывного кламмера, кипмайдеров) и разгружающих элементов (амортизаторов и дробителей нагрузок).
Дуга соединяет между собой седла бюгельного протеза и распределяет жевательное давление на опорные зубы и альвеолярный гребень. Место расположения дуги определяется величиной, топографией дефекта, анатомическими особенностями твердого нёба, альвеолярного гребня, прикреплением уздечек. Дуга, располагающаяся на верхней челюсти, называется нёбной, или палати-нальной. Это пластинка толщиной 0,6-1,0 мм и шириной 5-15 мм. При плоском нёбе, плохо выраженных альвеолярных гребнях и концевых дефектах дуга должна быть в виде широкой и тонкой пластинки. Ширина ее составляет не менее 2 см, а толщина — 0,35-0,6 мм. Такая форма дуги лучше перераспределяет жевательную нагрузку. При расположении дефекта зубного ряда в переднем отделе дуга проходит в передней трети нёба для исключения опрокидывания протеза.
На нижней челюсти дугу располагают с язычной стороны, на середине альвеолярного гребня. Она должна отстоять от слизистой оболочки, чтобы в момент погружения протеза в податливые ткани не травмировать слизистую оболочку и уздечку языка. Однако чем на большее расстояние отстает дуга от альвеолярной части, тем больше она становится ощутимой для языка. Дуга протеза на нижней челюсти имеет форму полуэллипса размером 4x2 мм. При высоком расположении мягких тканей дна полости рта или уздечки языка можно применить расширенный многозвеньевой кламмер без дуги.
Дуга может быть снабжена дополнительными ответвлениями. Они направляются в сторону фронтальных дефектов и соединяют металлические ложа для крепления искусственных зубов. Эти дуги по своим размерам тоньше и уже основных.
Стабилизирующие элементы служат для предупреждения смещения протеза в горизонтальном направлении и препятствуют опусканию заднего края протеза верхней челюсти при наличии двусторонних концевых дефектов. В качестве этих элементов применяют непрерывные и многозвеньевые кламмеры и стабилизаторы.
Приложение.