Сестринская карта (учебная) стационарного пациента

 

Дата и время поступления 10 мая 2006г. 10:16:36

Дата и время выписки

Отделение Радиологическое палата № 8

Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Побочное действие лекарств

__________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна .

2. Пол женский .

3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул. Спортивная, 26

.

.

(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность пенсионер .

.

.

(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)

6. Кем направлен пациент ___________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз Злокачественные новообразования глотки

.

I этап – субъективное обследование

 

1. Причина обращения:

а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании .

б) ожидаемый результат полное выздоровление

.

 

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .

.

3. Возможность пациента общаться: да, нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

4. Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту

.

.

.

.

5. Когда и как заболел: В декабре 2004 года почувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который . направил на консультацию в онкологческий диспансер .

.

6. Вредные привычки: отрицает.

.

Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________

.

II этап – объективное исследование

 

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное, неадекватное.

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________

4. Сон: нормальный, бессонница, беспокойный _______________________

5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

6. Рост 162 см .

7. Вес 85 кг .

8. Температура: по степени подъема _36,8 оС__________________________

по характеру температурной кривой __нормальная______

9. Состояние кожи и видимых слизистых:

влажность умеренная

цвет бледно-розовый

наличие отеков отсутствуют

дефекты (пролежни): локализация __нет__________________________

стадия развития _____________________________

10. Дыхание:

частота 20 в мин

глубина глубокое

ритм ритмичное

Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет.

Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет.

влажный, сухой.

 

11. Сердечно-сосудистая система:

Пульс: частота 74 уд/мин

наполнение полное

напряжение умеренное

ритм ритмичное

Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. ..

12. Пищеварительная система (подчеркнуть):

аппетит (не изменен, снижен, повышен, отсутствует)

глотание (нормальное, затрудненное)

стул (оформлен, запор, понос, недержание).

13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):

мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащенное)

цвет мочи (обычный, изменен-гематурия, цвет «пива»)

прозрачность: да, нет.

14. Боли:

локализация _в области глотки___________________________________

характер __режущие________________________________ ____________

длительность _при глотании______________________________ _______

 

III – нарушение основных потребностей пациента (подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

 

ШКАЛА НОРТОН

 

Ф.И.О. Пятых Нина Васильевна

Номер палаты 8

Дата 16.05.2006

 

Физическое состояние Психическое состояние Активность Подвижность Недержание  
Хорошее   Внимателен   4 Ходячий   4 Полная   Нет   4     Сумма баллов 18
Среднее   3 Апатичен   Помощь при ходьбе Ограничена   3 Иногда  
Тяжелое   Растерян   Сидячий   Сильно ограничена Постоянно (мочи)
Плохое   Ступор   Лежачий   Неподвижен   Мочи кала