ЛЕЙКОЗЫ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ
Лейкозы – это злокачественные опухоли, исходящие из кроветворных клеток и характеризующиеся глубоким нарушением кроветворения, которое проявляется тремя признакам:
1) патологически бурная пролифирация клеток кроветворения;
2) отсутствие созревания (дифференциации) клеток до зрелых дифференцированных форм;
3) появление очагов патологического кроветворения.
Кроветворение:
Все кровяные элементы происходят из стволовой клетки, способной к неограниченному делению (самоподдержанию) и дифференцировке по всем росткам кроветворения. Она обеспечивает стабильное кроветворение и его восстановление при различных патологических процессах.
Существуют 2 ростка кроветворения: лимфопоэз и миелопоэз. Все клетки, проходящие дифференцировку в любом ростке кроветворения, существуют в двух формах – бластной (более молодой и незрелой) и лимфоцитоподобной (более зрелой). В процессе дифференцировки из бластных форм формируются зрелые клетки крови, которые затем поступают в периферическое русло.
Этиология лейкозов:
Этиология окончательно не выяснена.
Существует 3 теории их происхождения:
- инфекционная
- опухолевая
- теория системно пролиферативной природы.
Сторонники инфекционной природы считают, что возбудителем лейкоза могут быть различные микробы, либо вирусы. Однако, не смотря на то, что вирусная природа лейкоза доказана в эксперименте и выделены даже определенные штаммы вируса, все же вирусная этиология лейкоза у человека не установлена.
Самой обоснованной является опухолевая теория. Опухолевые изменения могут возникать под действием различных экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным факторам относят: канцерогенные вещества, ионизирующую радио…..
Наиболее часто лейкозы развиваются у лиц, подвергающихся длительному облучению (рентгенологи, радиологи), у жителей Хирасимы и Нагасаки, подвергающихся взрывам атомных бомб, у жителей Чернобыльской зоны (катастрофа на АЭС).
К эндогенным факторам относят эндокринные нарушения. Острый лейкоз часто развивается в период полового созревания, а хронический – при наступлении климакса.
Кроме того отмечается врожденная генетическая предрасположенность. Часты случаи «семейного» лейкоза, особенно однояйцевых близнецов.
Лейкозы делят на: острые и хронические. Острота лейкоза определяется не клиническим течением, а цитоморфологическим проявлением болезни, т.е основывается на морфологии клеток кроветворения, на которых останавливается дифференцировка.
Острый лейкоз – это лейкоз, которому свойственна патологическая пролифирация малодифференцированных (бластных) клеток с задержкой их развития, т.е созревание элементов крови останавливается на бластных стадиях.
В зависимости от того, каким типом бластов (милобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты или недифференцируемые бласты) представлены лейкемические клетки, острые лейкозы делят на соответствующие формы:
* миелобластный;
* монобластный;
* лимфобластный;
* эритромиелоз;
* недифференцируемый лейкоз
Лейкемический клон клеток при остром лейкозе обладает способностью подавлять нормальное кроветворение, что лежит в основе развивающейся анемии и тромбоцитопении.
Хронический лейкоз– заболевание, при котором так же повышена пролиферация бластных клеток миелоидного или лимфоидного ряда с сохранением их дифференциация до зрелых стадий.
Классификация:
1) миелоцитарный (миелолейкоз);
2) лимфоцитарный ( лимфолейкоз);
3) моноцитарный;
4) эритремия.
Хр.лейкозы обозначаются по названиям тех клеток, которые составляют субстрат опухоли (миелоциты, лимфоциты, моноциты, эритроциты). Хр.лейкоз длительное время остаётся на стадии доброкачественной опухоли. В конечной стадии он приобретает злокачественное течение (т.е приобретает черты острого лейкоза). Острый же лейкоз никогда не переходит в хронический.
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Клиника:
Острый лейкоз встречается преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет) и несколько чаще у мужчин. Начальный период может иметь бессимптомное течение (даже при наличии существенных проявлений лейкоза в крови и костном мозге), тогда он обнаруживается случайно: при диспансеризации и т.д. Начало заболевания может быть постепенным: (общая слабость, недомогание, боли в костях и суставах, субфебрильная температура), либо внезапным по типу острого сепсиса (с высокой лихорадкой) с ангиной, геморрагическим диатезом. Затем острый лейкоз развивается бурно – прогрессирует анемия, ангина становится некротической, развивается язвенно-некротические явления в полости рта, появляется язвенный стоматит. Появление боли в костях и суставах.
Объективно:
1. Бледность кожных покровов;
2. Геморрагические проявления в виде обширных кровоизлияний в кожу, п/к клетчатку или профузных кровотечений из слизистых, возможны кровоизлияние в конъюнктиву, сетчатку глаза, головной мозг.
3. Дистрофические изменения в миокарде: сердце увеличивается в размерах; тоны глухие; систолический шум над всеми клапанами; пульс частый, малый, АД снижено.
4. Со стороны органов дыхания – пневмония, экссудативный плеврит.
5. Стернальгия – (болезненность в грудине при поколачивании), болезненность в костях.
6. Увеличение селезёнки, печени и увеличение л/у за счёт лейкемической метаплазии этих органов (т.е появление в них очагов патологического кроветворения). На ощупь эти органы плотны и безболезненны.
Картина крови:
1. Появление недифф.бластных клеточных элементов.
2. Лейкемический провал (отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами).
3. Отсутствие эозинофилов и базофилов (а при хр.лейкозе – эозинофильно-базофильная ассоциация).
4. Резко выраженная анемия, тромбоцитопения.
5. Резко выраженный лейкоцитоз до 200х109 /л и более, а в начальной стадии возможна лейкопения.
По клиническому течению выделяют 3 варианта болезни:
* молниеносная форма (длительность течения не более 1 мес);
* с острым течением – до 6 мес;
* с затяжным течением от 6 мес до 2 лет.
С введением в практику современного лечения жизнь больных продлевается до 5 лет (и более).
Лечение острого лейкоза в стационаре:
I. Кортикостероиды – подавляют митотические процессы в родоначальных клетках. Дозы – максимальные.
а) преднизолон 60-100 мг/сут;
б) дексаметазон;
в) триамсинолон.
II. Иммунодепрессанты – тормозят размножение бластных клеток.
а) 6 –меркаптопурин;
б) метотрексат (аметоптерин).
III. Цитостатики:
а) метотрексат;
б) винкристин;
в) винтластин;
г) циклофосфан.
IV. Комбинированная терапия: (схемы)
ВАМП – винкристин, аметоптерин, 6-меркантопурин, преднизолон.
ЦАМП – циклофосфон + аметоптерин, 6-меркантопурин, преднизолон.
V. Переливание кровезаменителей
VI. Анаболич.гормоны (нерабол, ретаболил).
VII. Антибиотики, витамины.
VIII. Пересадка костного мозга.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Встречается чаще в возрасте 25-40 лет, чаще у мужчин. В основе его лежит миелоидная гиперплазия костного мозга в трубчатых костях: жировой костн.мозг замещён миелоидной тканью и миелоидная метаплазия селезёнки, печени, л/у.
Клиника:
Различают 3 периода:
1 – начальный;
2 – период выраженных клинико-гематологических проявлений;
3 – конечный (дистрофический).
1 период: заболевание развивается постепенно. В одних случаях субъективных расстройств вообще нет. В других случаях – общая слабость, повышенная утомляемость, потливость, боли в животе.
Объективно:
Изменений со стороны внутренних органов – нет.
2 период:
1. появляются боли в суставах и костях в результате лейкемич.гиперплазии костного мозга. Стернальгия.
2. Резкое увеличение селезёнки и печени, л/у, селезёнка болезненна при пальпации. Кровоизлияния и тромбозы сосудов с развитием инфарктов в различных органах.
3. Кровоизлияние в глазное дно.
4. Со стороны органов дыхания: присоединяется вторичная инфекция и развивается пневмония, экссудативный плеврит.
5. ССС: дистрофические изменения в миокарде (боли в сердце, сердцебиение, одышка, тоны приглушены, систолический шум на верхушке). В конечной стадии заболевания – развивается ХНК.
6. Со стороны ЖКТ: диспептич.расстройства и боли в животе за счёт кровоизлияний в слизистую желудка и лейкемической инфильтрации поджелудочной железы.
7. Поражение мочеполовой системы: протеинурия, цилиндрурия.
3 период: резкая анемия и истощение, кохектические отёки, глубокая интоксикация организма (температура 39-40, тяжёлое общее состояние, поносы, упадок сердечно-сосудистой деятельности).
В крови:
1) Наличие бластных клеток;
2) Наличие промежуточных форм между бластными элементами и зрелыми гранулоцитами (а при о.лейкозе – лейкомич.провал);
3) Наличие эозинофильно-базофильной ассоциации до 20-30% (а при о.лейкозе эозинофилы и базофилы отсутствуют);
4) Анемия ( Hb 80-90 г/л);
5) Тромбоцитопения (иногда может быть гипертромбоцитоз) – тромбоциты снижаются постепенно;
6) Лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов. В начальный период лейкоцитов 10-15х109/л, затем лейкоцитоз нарастает.
Течение:
- волнообразное, со сменой обострений и ремиссии. Каждый новый рецидив протекает более тяжело, а каждая новая ремиссия становится короче предыдущей. В терминальной стадии возникает картина миелобластного обострения, что свидетельствует о близости летального исхода.
Лечение хронического миелолейкоза:
1) В начальных стадиях:
а) общеукрепляющая терапия – аскорбиновая кислота 0,2х3, поливитамины, препараты железа;
б) полноценное белково-витаминное питание, прогулки на воздухе;
Противопоказано:
- солнечное облучение,
- физические нагрузки,
- физиопроцедуры ( электролечение, грязи, сероводородные, ванны).
в) первично-сдерживающая терапия – назначают небольшие дозы цитостатиков – миелосан (по 2-6 мг 1 раз в 7-10 дней, в зависимости от общего количества лейкоцитов и изменений в лейкограмме); или миелобромол (250 мг 1 раз в 5-10 дней).
2) В период обострений – тактика, как при о.лейкозе:
а) кортикостероиды;
б) антиметаболиты;
в) переливание эритромассы;
г) антибиотики.
Основное лечение – лечение миелосаном, проводят прерывистыми курсами и поддерживающими дозами (дозировки зависят от количества лейкоцитов). Положительный тер.эффект при лечении миелосаном наступает через 3-5 недель. Ремиссия длится 6-8 мес. Повторные курсы миелосаном дают более короткие ремиссии..
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
В основе лежит лимфоидная гиперплазия костного мозга, л/у, селезёнки, нередко сопровождающиеся лимфоидной инфильтрацией других органов. В результате лимфоидной пролифирации в костном мозге подавляется миелопоэз, что ведёт к развитию анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении.
Клиника:
Встречается после 40 лет. Так же 3 периода. Начальный период длительный 5-10 лет. С течением времени развивается:
1) генерализованное увеличение л/у, селезёнки и печени. Увеличение л/у достигает размеров грецкого ореха и более, тестоватой консестенции, подвижные неспаянные между собой и с кожей, безболезненные. Печень и селезёнка увеличены в меньшей степени, чем при миелолейкозе.
2) при осмотре – кожные покровы бледные, на коже высыпания в виде крапивницы, эритемы и т.д.
3) изменения со стороны ССС, дыхательной системах и ЖКТ – те же, что и при миелолейкозе.
Течение:
волнообразное.
Лечение:
как при хр.миелолейкозе. Препаратом выбора является лейкеран (хлорбутин).