Реабилитация больных с заболеваниями сердца и сосудов
В структуре заболеваемости и смертности населения сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место. В Российской Федерации но инициативе Е.И. Чазова создана и успешно внедрена и развивается государственная система реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Модель кардиологической реабилитации, в основном относящуюся к реабилитации больных с ИБС и инфарктом миокарда, используют в здравоохранении как образец для внедрения в практику лечения и реабилитации терапевтических больных другого профиля.
При работе с кардиологическими пациентами медицинской сестре необходимо учитывать жалобы: характер болей в области сердца, интенсивность, продолжительность, иррадиацию, а также одышку, слабость, отеки. При осмотре ей необходимо обратить внимание на общее состояние, положение в постели, выражение лица, цвет кожных покровов. наличие объективных признаков одышки, выраженность отеков. Кроме того, медицинской сестре необходимо оценить пульс, артериальное давление, температуру тела, ознакомиться с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования. На основании полученных данных медицинская сестра оценивает состояние пациента. Медицинская сестра обязана знать основные жалобы и симптомы при сердечно-сосудистых заболеваниях, принципы лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, основные принципы восстановления нарушенных функций и профилактики осложнений, а также уметь осуществлять уход за больными с патологией сердечно-сосудистой системы. Медицинской сестре необходимо помнить симптомы застойных явлений в малом круге кровообращения: одышка, цианоз, кашель, удушье, кровохарканье: в большом круге кровообращения: тахикардия. отеки, тяжесть в правом подреберье, асцит. Медицинская сестра должна обладать умениями и навыками по лечению, оказанию неотложной помощи, реабилитации и наблюдению за больными. При лечении сердечно-сосудистых заболеваний часто используется внутривенное капельное введение лекарственных веществ. Поэтому медицинская сестра обязана уметь быстро и правильно собрать систему для нереливания кровезаменителей, уметь поставить ее пациенту, тщательно наблюдать за ее работой. При внутривенном вливании препаратов следует постоянно оценивать состояние пациента и при необходимости корригировать скорость введения раствора. Медицинская сестра осуществляет подготовку пациентов к инструментальным и лабораторным методам исследования, рассказывает больным о целях исследования и при необходимости сопровождает их к месту обследования. Медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента, физиологическими отправлениями и личной гигиеной, весом тела, отеками. Обо всех изменениях состояния пациента ей необходимо своевременно докладывать врачу. Важная роль принадлежит медицинской сестре в процессе реабилитации. Она проводит с пациентами занятия лечебной гимнастикой. на тренажерах, в бассейне, а также отпускает физиотерапевтические процедуры, контролируя при этом состояние пациента. Медицинская сестра обучает пациента методам аутогенной тренировки, мышечной релаксации, разъясняет пути профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом медицинская сестра выясняет проблемы пациента и участвует в их решении. Целями реабилитации являются: восстановление способности к самообслуживанию, возвращение пациента к активной жизни и профессиональной деятельности, предупреждение инвалидности.
34Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с гипертонической болезнью.
Артериальная гипертензия (АГ) - это заболевание, характеризующееся стабильным повышением систолического артериального давления (САД) до и выше 140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) до и выше 90 мм рт.ст. у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов (определение экспертов ВОЗ).
Повышение АД должно быть установлено по методу Н. С. Короткова по результатам не менее чем его двукратных измерений при двух или более последовательных визитах с интервалом не менее 1 недели.
Различают:
а) эссенциальную (первичную) артериальную гипертензию, или гипертоническую болезнь - стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности регуляторных систем, контролирующих его нормальный уровень, при отсутствии первичной причины для его повышения, частота составляет 90-92% от всех случаев артериальной гипертензии;
б) вторичную артериальную гипертензию - стабильное повышение АД вследствие наличие первичного причинного заболевания вне эссенциальной гипертонии, частота - 8-10%.
Признаки, позволяющие заподозрить вторичную артериальную гипертензию: начало артериальной гипертензии в возрасте моложе 20 лет, АД более 180/110 мм.рт.ст., неэффективность комбинированной лекарственной терапии (истинная рефрактерность), клинические симптомы заболеваний (нефрологических, эндокринологических, неврологических и др.) на фоне артериальной гипертензии.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ введены следующие градации:
Нормальное АД.
1. Оптимальное АД (САД <120 мм рт.ст., ДАД <80 мм рт.ст.) - это уровень, обеспечивающий минимальный сердечно-сосудистый риск.
2. Нормальное АД (САД <130 мм рт.ст., ДАД <85 мм рт. ст.).
3. Высокое нормальное (САД-130-139 мм рт.ст., ДАД-85-89 мм рт.ст.) уровень АД, при котором в эпидемиологических исследованиях установлено повышение риска ССО.
Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, то присваивается более высокая категория.
Выделяют следующие степени артериальной гипертензии.
Степень I-я «мягкая» (САД=140-159 мм рт.ст., ДАД=90-99 мм рт.ст.)
Степень II-я «умеренная» (САД=160-179 мм рт.ст., ДАД=100-109 мм рт.ст.)
Степень III «тяжелая» (САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.)
Кроме того, выделяют изолированную систолическую гипертензию -(ИСГ), при которой САД > или равно 140 мм рт.ст., а ДАД <90 мм рт.ст.
Примечания. 1. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, то присваивается более высокая категория. 2. Степень артериальной гипертензии оценивается при впервые выявленной или нелеченной артериальной гипертензии (при леченной артериальной гипертензии степень артериальной гипертензии не выставляется).
Методика лечения пациента с артериальной гипертензии зависит не только от уровня повышения АД, но и от категории сердечно-сосудистого риска (ССР), который ранжируется в зависимости от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных заболеваний.
Факторы риска:
- мужчины старше 55 лет,
- женщины старше 65 лет,
- курение,
- уровень холестерина (ХС) более 6,5 ммоль/л,
- семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет).
Поражение органов-мишеней:
- гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографии),
- протеинурия и/или креатинемия 1,2-2,0 мг/дл (105,6-176 мкмоль/л), ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки,
- генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
Ассоциированные клинические состояния:
- цереброваскулярные заболевания (ишемический и геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака):
- заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на коронарных сосудах, застойная сердечная недостаточность);
- заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин >2 мг/дл - 176 мкмоль/л);
- сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий, сопровождающиеся симптомами);
- гипертоническая ретинопатия (геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва);
- сахарный диабет.
Классификация артериальной гипертензии по стадиям (доклад комитета экспертов ВОЗ, 1996)
I-я стадия - объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.
II-я стадия - присутствуют признаки поражения органов-мишеней (например, ГЛЖ и др., см. выше).
III-я стадия - кроме признаков поражения органов-мишеней, имеются ассоциированные заболевания (инсульт, инфаркт миокарда и др., см. выше).
У больных артериальной гипертензией прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем была введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
Таблица 5. Критерии стратификации риска
Группа низкого риска - это лица, у которых риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет менее 15%. Группа среднего риска - риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет 15-20%. Группа высокого риска риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет более 20%. Группа очень высокого риска - риск развития ССО в ближайшие 10 лет составляет более 30%.
34.1Принципы лечения артериальной гипертензии
Цель лечения больного артериальной гипертензии - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летального исхода, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию выявленных факторов риска.
Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД.
При высоком риске терапию начинают немедленно, при низком и среднем ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациентов с верхней границей нормального АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) показано немедленное медикаментозное лечение.
Целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей АД <140/90 мм рт.ст.
Таблица 6. Целевые уровни АД