Основные группы антигипертензивных препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертензии
1. Диуретики (индапамид, хлорталидон, гидрохлортиазид, фуросемид и др.).
2. Бета-адреноблокаторы (анаприлин, атеронолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, небивалол, карведилол и др.).
3. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, квинаприл, моэксиприл, трандолаприл, цилазаприл и др.).
4. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин и др.).
5. Альфа-адреноблокаторы (празозин, даксазозон, теразозин и др.).
6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан и др.).
7. Другие антигипертензивные препараты:
- агонисты центральных альфа2-адренергических рецепторов (гуанфацин, клонидин, метилдофа),
- агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин),
- симпатолитики (резерпин, гуанетидин).
- прямые вазодилятаторы (гидралазин, нитропруссид натрия, нитраты).
Показаниями к госпитализации больных с АГ служат: гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе, гипертонический кризе выраженной энцефалопатией, осложнения АГ, неясность диагноза АГ и трудность в подборе медикаментозной терапии.
На госпитальном этапе устанавливаются диета с ограничением соли -стол № 10 и уменьшение объема принимаемой жидкости до 1-1,5 л/сут. Физическую реабилитацию здесь начинают после купирования гипертонического криза. К физической активации приступают при уровне, не превышающем 220/120 мм рг.ст. Недостаточность кровообращения, ХПН являются противопоказаниями к физической реабилитации. Если при физической нагрузке наблюдаются падение АД, предельная частота сердечных сокращений, признаки ишемии миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, признаки слабости, усталости и церебральных нарушений, - физическая реабилитация также противопоказана. Физическую реабилитацию больных с АГ можно строить по аналогии с больными ИБС на основе расширения двигательной активности по ступеням режимов: постельного, полупостельного, общего. В арсенале лечебной физкультуры используются дыхательные упражнения, упражнения на различные группы мышц и на произвольное расслабление скелетной мускулатуры.
Физиотерапевтические процедуры используют с целью улучшения кровообращения, метаболизма и функционального состояния ЦНС, нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, позитивного изменения гемодинамики, снижения тонуса периферических сосудов, повышения адаптационных способностей кровообращения к внешним воздействиям, улучшения почечного кровотока. Применяют электросон, лекарственный электрофорез на воротниковую зону (сульфат магния, калия йодид, бромид натрия и др.), переменное магнитное поле на позвоночник на уровне Cv-Th1v, воздействие синусоидальным низкочастотным (50Гц) полем индуктивностью 35 мТл, продолжительностью 15 мин ежедневно, на курс 15-18 процедур; диадинамические токи на синокаротидную область, амплипульс-терапию на воротниковую область и область почек, а также индуктотермию, ультразвук, переменное магнитное поле на область почек. Кроме того, используют массаж воротниковой зоны. Методы бальнеотерапии применяют в основном на поликлиническом и санаторно-курортном этапе.
Больные с артериальной гипертензией подлежат диспансерному наблюдению по Д III группе диспансерного учета с осмотрами терапевтом 2-4 раза в год в зависимости от тяжести течения, а также консультациями кардиолога, офтальмолога, невролога, психоневролога - 1 раз в год, эндокринолога и уролога - по показаниям. Назначаются общий анализ мочи 2-4 раза в год и биохимический анализ крови на креатинин, холестерин, триглицериды, ХС-ЛПВП; ЭКГ, осмотр сосудов глазного дна, рентгенография сердца - 1 раз в год. Пациента обучают навыкам здорового образа жизни. Проводится коррекция выявленных факторов риска и диеты - ограничение в пище соли и насыщенных жиров, рекомендуется рациональная психотерапия, корректируется проводимая медикаментозная терапия, назначается физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения, проводится рациональное трудоустройство (при наличии признаков инвалидности пациент направляется на МСЭК) и осуществляется отбор на санаторно-курортное лечение.
ЛФК на поликлиническом этапе способствует повышению толерантности сердечно-сосудистой системы пациента к физическим нагрузкам, восстановлению и поддержанию трудоспособности. Применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, дозированную ходьбу, езду на велосипеде, ходьбу па лыжах, бег трусцой, плавание в открытом водоеме или бассейне. Изотонические упражнения предпочтительнее, так как они достоверно снижают артериальное давление, тогда как изометрические (тяжелая атлетика, подъем тяжестей) способствуют повышению артериального давления. Физические тренировки целесообразно сочетать с водными процедурами (ванны сероводородные, радоновые, углекислые, хлоридные натриевые, йодобромные, кислородные; души), лечением преформированными факторами (см. госпитальный этап реабилитации).
Показанием к санаторно-курортному лечению при артериальной гипертензии являются:
а) Артериальная гипертензия с медленно прогрессирующим течением; при отсутствии сосудистых кризов и выраженного склероза сосудов мозга, сердца и почек (I-II-й стадий), расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше I-й стадии - лечение в местных кардиологических санаториях, а также климатических и бальнеологических курортах (Белокуриха, Пятигорск, Кисловодск, Сочи, Усть-Качка и др.);
б) Артериальная гипертензия II-III-й стадии без тяжелых сосудистых кризов; при отсутствии значительного нарушения коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше II-й стадии - лечение в местных кардиологических санаториях.
Противопоказанием для санаторно-курортного лечения являются:
а) Артериальная гипертензия II-й стадии - для бальнеологических курортов;
б) Артериальная гипертензия III-й стадии с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, при недостаточности кровообращения выше II-й А стадии и при тяжелых нарушениях сердечного ритма, недостаточности почек - для местных кардиологических санаториев.
Задачами санаторно-курортного этапа реабилитации являются: дальнейшее повышение физической работоспособности больных, стабилизация течения гипертонической болезни, вторичная профилактика обострений. В основу положены: лечебное питание, использование природных лечебных факторов, медикаментозная терапия, средства аппаратной физиотерапии, лечебная физкультура. Используются климатотерапия: аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия (солнечные ванны), талассотерапия, а также бальнеотерапия (радоновые, углекислые, сероводородные ванны).
Методы аппаратной физиотерапии описаны на госпитальном этапе реабилитации (электросон, гальванический воротник по Щербаку, УВЧ-терапия, индуктотурмия на область почек и др.).
Методы лечебной физкультуры включают утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, лечебное плавание, спортивные игры, ближний туризм. Кроме того, в процессе реабилитации больных с АГ целесообразно использовать рациональную психотерапию, аутогенную тренировку, мышечную релаксацию, массаж.
Больные с артериальной гипертензией подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.
35Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с бронхиальной астмой.
Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется обратимой (спонтанной или под воздействием бронходилататоров) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов. Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных клеток, нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основной) вещества, гиперплазией и гипертрофией слизистых желез и бокаловидных клеток (определение экспертов ВОЗ).
Воспалительный процесс обусловливает следующие формы обструкции дыхательных путей: бронхоконстрикцию, отек слизистой оболочки, продукцию вязкого секрета, ремоделирование бронхов.
Выделяют внешние и внутренние факторы, которые могут приводить к развитию бронхиальной астмы. К внешним факторам относятся: аллергены, инфекция, механические и химические раздражители, метеорологические и физико-химические явления, стрессовые и физические перегрузки, фармакологические препараты, способные провоцировать бронхоспазм (бета-адреноблокаторы, НПВС), к внутренним - дефекты эндокринной и иммунной системы, ВНС, метаболизма арахидоновой кислоты, реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса.
Клиническая картина зависит от тяжести течения бронхиальной астмы. Выделяют период приступа и межприступный период. При легком течении бронхиальной астмы между приступами пациенты чувствуют себя вполне здоровыми и не ограничены в трудоспособности и жизнедеятельности. Приступ развивается после контакта с аллергеном. В приступе различают период предвестников (вазомоторные реакции слизистой носа чиханье, обильные водянистые выделения, а также кашель, одышка, чувство заложенности в грудной клетке, затруднение выдоха). В период разгара приступа пациент чаще всего занимает положение стоя или ортопноэ - сидит опершись руками, что облегчает его состояние. Лицо одутловато, отмечаются набухлость вен шеи, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахипноэ (учащенное дыхание), свистящее дыхание, слышное на расстоянии. В период обратного развития приступа, во время которого спонтанно или после приема медикаментов наблюдается прекращение бронхоспазма, уменьшаются одышка и частота дыхательных движений; пациент начинает откашливать большое количество стекловидной мокроты. Диагноз подтверждает исследование мокроты, в которой находят так называемую «триаду»: эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко -Лейдена.
Если астматический приступ затягивается более 12 часов и не поддается лечению адреномиметиками, то его принято относить к астматическому статусу. Астматический статус подразделяется на три стадии: 1) относительной компенсации - затяжной приступ, не поддающийся действию бронхолитиков-адреномиметиков; 2) декомпенсации -прогрессирования вентиляционных расстройств, нарастания гипоксии, появления участков «немого» легкого; 3) гипоксической гиперкапнической комы.
Согласно классификации экспертов ВОЗ, выделяют четыре ступени тяжести течения бронхиальной астмы, подразделяемой по выраженности клинических симптомов, объему форсированного выдоха за секунду (ОФВ1, л/с) и пиковой скорости выдоха (ПСВ, л/мин).
Легкое эпизодическое (интермиттирующее) течение. Характеризуется кратковременными симптомами реже 1 раза в неделю, короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней), ночная астма - 2 раза в месяц и реже. Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями. ПCB или ОФВ1 >80% от должных, суточный разброс этих показателей <20%.
Легкое персистирующее течение. Симптомы астмы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон. Ночная астма возникает чаще 2 раз в месяц. ПСВ или ОФВ1 > или равно 80% от должных. Суточный разброс этих показателей 20-30%.
Среднетяжелое течение. Ежедневные симптомы астмы. Обострения нарушают физическую активность и сон. Ночная астма возникает более 1 раза в неделю. ПCB или ОФВ1 от 60 до 80% от должных, суточный разброс этих показателей 20-30%.
Тяжелое течение. Симптомы астмы постоянные. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. ПСВ или ОФВ1 < или равно 60% от должных, суточный разброс этих показателей >30%.
Лечение бронхиальной астмы состоит из нескольких вариантов: мероприятия, направленные на устранение контакта с аллергеном и на выведение его из организма, медикаментозная терапия (базисная и симптоматическая), немедикаментозные методы лечения. Медикаментозная терапия строится с учетом степени тяжести бронхиальной астмы. При этом используют следующие группы препаратов:
I. Противовоспалительные 1) глюкокортикоиды, которые применяются ингаляционно, перорально или парентерально; 2) стабилизаторы мембран тучных клеток натрия хромогликат, натрия недокромил, кетотифен;
II. Бронхолитики - 1) ксантиновые производные - эуфиллин, теопек, теотард; 2) агонисты бета2-адренорецепторов: а) короткого действия -астмопент, алупент, фенотерол, сальбутамол, тербуталин; б) пролонгированные - сальметерол, формотерол: 3) холинолитики - ипратропия бромид, тровентол, тиатропия бромид.
III. Спазмолитическим эффектом на гладкую мускулатуру бронхов обладают 1) миотропные спазмолитики - папаверин, но-шпа; 2) антагонисты медленных кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем, нифедипин и др.
Кроме того, при бронхиальной астме используют антигистаминные препараты первого поколения - димедрол, тавегил, супрастин, диазолин и др. и второго поколения, которые действуют более длительно и практически не обладают седативным эффектом - астемизол, кларитин, фексофонадин, цетиризин, акривастин и др. В последние годы стали применять антагонисты лейкотриеновых рецепторов - зафирлукаст, монтелукаст. Кроме того, применяют отхаркивающие и разжижающие мокроту средства отвары подорожника, термопсиса, алтея, багульника, бромгексин, ацетилцистеин, амброксол.
35.1Этапная схема лечения бронхиальной астмы заключается в следующем:
При 1-й ступени (интермиттирующая бронхиальная астма) назначаются агонисты бета2-адренорецепторов короткого действия по потребности не более 1 раза в день, а также профилактически перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном. В качестве альтернативы могут использоваться ксантиновые производные, холинолитики или агонисты бета2-адренорецепторов. Длительная противовоспалительная терапия не показана. Если пациенту приходится принимать ингаляции бета2-адренорецепторов более 1 раза в день, то пациент переводится на схему лечения 2-й ступени тяжести.
На 2-й ступени (легкая персистирующая бронхиальная) требуется длительный постоянный прием противовоспалительных препаратов, например, ингаляции глюкокортикоидов в дозе 250-500 мкг/сут, при необходимости доза может быть увеличена до 800 мкг/сут. В качестве альтернативы глюкокортикоидам могут быть использованы кромолины, блокаторы лейкотриеновых рецепторов, пролонгированный теофиллин. Для купирования приступов применяются агонисты бета2-адренорецепторов короткого действия по потребности, но не более 3-4 ингаляций в сутки.
На 3-й ступени (средняя степень тяжести персистирующей бронхиальной астмы) ингаляционные кортикостероиды применяют в дозах 800-1600 мкг/сут, при необходимости доза может увеличиваться до 2000 мкг/сут. Ежедневно применяют бета2-агонисты продленного действия 2 раза в сутки (в качестве альтернативы можно использовать ксантиновые производные или антихолинергические средства). Для купирования приступов используют бета2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 раз в сутки.
На 4-й ступени (тяжелая персистирующая бронхиальная астма) ингаляционные кортикостероиды применяются в дозах более 1000 мкг/сут. Добавляется прием глюкокортикоидов внутрь (преднизолон, триамциполон, дексаметазон, бекламетазон и др.). Ежедневно применяют -бета2-агонисты продленного действия 2 раза в сутки. Для купирования приступов используют бета2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 раз в сутки (можно использовать ксантиновые производные или антихолинергические средства).
При недостаточном контроле бронхиальной астмы рекомендуется переход на более высокую ступень. При хорошем контроле бронхиальной астмы возможен переход на более низкую ступень через 1-3 месяца стабильного течения на фоне подобранной терапии.
Этапная реабилитация пациентов с бронхиальной астмой также включает в себя госпитальный, поликлинический и санаторный этапы. Показанием к госпитализации является некупирующийся приступ и астматический статус бронхиальной астмы.
На стационарном этапе, включающем медикаментозную терапию (в/в введение эуфиллина, преднизолона, инфузионную терапию), сразу начинаются реабилитационные мероприятия, а именно перкуссионный массаж грудной клетки для облегчения отхождения мокроты.
Из физиотерапевтических процедур используют ингаляции бронхолитиков (эуфиллина), муколитических препаратов (ацетилцистеин), УВЧ-, ДМВ-, СМВ-терапию, индуктотермию на грудную клетку с противовоспалительной целью. Ультразвуковая терапия на грудную клетку, кроме достижения противовоспалительного эффекта, способствует разжижению и выделению мокроты, уменьшению спазма бронхов. Можно использовать фонофорез эуфиллина, гидрокортизона на грудную клетку. УФО на грудную клетку также способствует гипосепсибилизации организма.
После купирования приступа применяется весь арсенал ЛФК - общеукрепляющие упражнения для туловища и конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения с плавным удлиненным выдохом, упражнения с кратковременной волевой задержкой дыхания после обычного выдоха, упражнения с произнесением звуков, тренировки, направленные на произвольную регуляцию дыхания для обучения правильному ритму, упражнения для удаления избыточного остаточного воздуха из легких. Показан массаж грудной клетки. Указанные методы ЛФК и массаж способствуют нормализации акта дыхания, уменьшению воспалительных изменений в бронхах и легких, улучшению отхождения мокроты.
На поликлиническом этапе больные бронхиальной астмой подлежат диспансерному наблюдению по группе Д III диспансерного учета. Контрольные осмотры проводятся от 2-3 раз в год (при легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы) до 1 раза в 1-2 мес (при тяжелом течении бронхиальной астмы) терапевтом и пульмонологом, проводятся консультации аллерголога, ЛОР, гинеколога, психотерапевта, стоматолога 1 раз в год, эндокринолога по показаниям. Обследование включает анализ крови, мокроты, мочи; спирография проводится 2-3 раза в год, флюорография и ЭКГ 1 раз в год; аллергологическое обследование, бронхоскопия - по показаниям. С целью элиминации аллергена применяются разгрузочно-диетические дни 1 раз в 7 -8 дней, гипоаллергенная диета. Назначается общеукрепляющая и десенсибилизирующая терапия (курсы гистаглобулина, специфическая десенсибилизация, гемосорбция, плазмоферез, лазерное облучение и УФО крови, энтеросорбция), медикаментозная терапия (см. этапную терапию - бронхолитики, интал, кортикостероиды), ЛФК, физиотерапия (аэрозольтерапия, электрофорез, ультразвук, УВЧ- и СВЧ-терапия, УФО грудной клетки, синусоидально-модулированные токи, магнитотерапия), психотерапия, профилактика ОРВИ и гриппа, санация очагов инфекции. Проводится рациональное трудоустройство (при наличии признаков инвалидности больной направляется на МСЭК) и отбор на санаторно-курортное лечение.
Показанием к санаторно-курортному лечению являются бронхиальная астма (атоническая и инфекционно-аллергическая) в фазе ремиссии или с нечастыми легкими приступами, а также хронические астматические бронхиты без выраженной сердечно-легочной недостаточности; лечение назначается в местных специализированных санаториях и климатических курортах (Анапа, Владивостокская курортная зона, Геленджик, Кисловодск, Санкт-Петербургская курортная зона, Сочи, Лазаревское). Противопоказанием к санаторно-курортному лечению является бронхиальная астма с часто повторяющимися тяжелыми приступами, а также приступами средней тяжести на фоне гормональной терапии.
На санаторном этапе широко используют климатотерапию - длительное пребывание на открытом воздухе, продолжительные прогулки. Чистота и ионизация воздуха, сниженное количество аллергенов, умеренная влажность воздуха создают благоприятный фон для улучшения функции бронхолегочной системы. Воздушные ванны, гелиотерапия и купание в открытых водоемах способствуют закаливанию и оказывают гипосенсибилизирующее действие. Бальнеотерапия включает сероводородные и углекислые ванны. Используется грязелечение (аппликация озокерита, лечебной грязи) с противовоспалительной целью. Применяют также аппаратную физиотерапию (высокочастотную терапию, магнитотерапию, лазеротерапию, галотерапию, электрофорез кальция, фонофорез гидрокортизона, аэроионотерапию) с целью уменьшения обструкции бронхов, гипосенсибилизации, рассасывания остатков воспаления.
В ЛФК применяют статические и динамические упражнения, лечебную дыхательную гимнастику, лечебное плавание, терренкур.
Больные бронхиальной астмой подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.
36Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с хронической обструктивной болезнью легких.
Хронический бронхит (ХБ) - это диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, имеющее прогрессирующее течение и характеризующееся нарушением слизеобразования и дренирующей функции бронхиального дерева, которое вызывает кашель, отделение мокроты и одышку. По рекомендации ВОЗ, хронический бронхит устанавливается, если больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не менее 3 мес подряд в течение 2 лет. По характеру выделяемой мокроты выделяют хронический бронхит катаральный и гнойный, которые в свою очередь подразделяются на обструктивный и хронический бронхит без обструкции дыхательных путей.
В последние годы принято выделять хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). В рекомендациях ВОЗ дается следующее определение: «ХОБЛ болезненное состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение прогрессирует и связано с патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы». ХОБЛ объединяет группу заболеваний, сопровождающихся обструкцией воздухоносных путей. К этой группе относят хронический обструктивный бронхит, эмфизему и тяжелые формы бронхиальной астмы.
Клиническая картина хронического бронхита характеризуется кашлем, выделением мокроты, одышкой и общими симптомами (слабость, потливость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, возможное повышение температуры тела), при объективном обследовании определяется жесткое дыхание, хрипы различного характера. На рентгенограмме выявляется сетчатая деформация легочного рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза. Наличие и степень обструкции дыхательных путей позволяет установить исследование ФВД. Результаты лабораторных исследований крови и мокроты помогают в постановке правильного диагноза.
При выраженном обострении хронического бронхита и наличии осложнений показана госпитализация в терапевтическое или пульмонологическое отделение.
Двигательный режим в стационаре устанавливается в зависимости от выраженности обострения, осложнений и состояния больного. Показана сбалансированная диета с достаточным количеством витаминов и белка, рекомендуется стол № 15, при наличии осложнений (хронического легочного сердца) - стол № 10. Медикаментозная терапия включает антибактериальные препараты с учетом результатов посева мокроты на микрофлору и чувствительности к антибиотикам. Для улучшения бронхиального дренажа назначают отхаркивающие препараты (отвары подорожника, термопсиса, алтея, багульника, таблетки «Мукалтин»), муколитики (бромгексин, ацетилцистеин, амбраксол). При обструкции бронхов назначаются бронхолитики. антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиатропия бромид), симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, сальметерол, формотерол), ксантиновые производные (эуфиллин, теопек, теотард и др.). Препараты назначают внутрь и в виде ингаляций. При отсутствии эффекта от терапии вводят небольшие дозы глюкокортикоидов (преднизолон) внутрь или ингаляторно (ингакорт, бенакорт, фликсотид). Расслабляющее действие на мускулатуру бронхов и сосуды малого круга оказывают антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем), нитраты (мононитраты и динитраты), миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа). При дыхательной недостаточности показаны ингаляции кислорода. При затяжном течении применяют корректоры иммунной системы (тималин, Т-активин, рибомунил, бронхомунал).
В пульмонологической практике применяют все основные виды физиотерапевтических процедур: ингаляционную терапию (минеральные воды, отвары трав, лекарственные препараты), гальванизацию, электрофорез лекарственных веществ (препараты кальция, магния, гепарина, эуфиллина, папаверина), синусоидально-модулированные токи, ультразвуковую терапию и фонофорез медикаментозных средств (гидрокортизон, лидаза), УВЧ-, СВЧ-терапию, индуктотермию, УФО, теплолечение (лечебные грязи, озокерит, парафин). Главными задачами физиотерапевтических процедур являются купирование воспаления, снятие спазма с гладкой мускулатуры бронхов, улучшение дренажной функции бронхов, разжижение мокроты и улучшение ее отхождения, прекращение прогрессирования процесса.
Важное место в реабилитационных мероприятиях принадлежит лечебной физкультуре. Устранение обструктивных нарушений достигается дыхательными упражнениями с сопротивлением дыхания на выдохе, упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса, произнесением жужжащих, шипящих звуков. Отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения в дренажных положениях, форсирование кашля, активное отхаркивание мокроты, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. Важно обучить больного правильному дыханию, должно быть восстановлено носовое дыхание.
На поликлиническом этапе больные находятся в группе учета Д II или Д III в зависимости от тяжести процесса и степени обструктивных нарушений. Больные осматриваются от 3 до 6 раз в год терапевтом, пульмонологом, онкологом, стоматологом - по показаниям. Проводятся клинический анализ крови, общий анализ мокроты и анализ на ВК - 3 раза в год, спирография 2 раза в год, ЭКГ 1-2 раза в год. Флюорография, биохимический анализ крови 1 раз в год, бронхоскопия - по показаниям. Проводится противорецидивное лечение: бронхолитическая терапия, отхаркивающие, по показаниям -кардиотропная, симптоматическая терапия, а также общеукрепляющая терапия. Назначается физиолечение (см. госпитальный этап), ЛФК, массаж.
Проводится борьба с курением, рекомендуется рациональное трудоустройство; при наличии признаков инвалидности больной направляется на МСЭК. Проводится отбор на санаторно-курортное лечение с учетом показаний и противопоказаний. Показанием для направления на климатические курорты (побережье Черного моря - здравницы Сочинской, Геленджикской группы), низко- и среднегорные курорты (Кисловодск, Нальчик) и местные специализированные курорты являются хронические бронхиты и трахеиты неспецифического и профессионального характера с легочно-сердечной недостаточностью не выше 1-й степени, при легочно-сердечной недостаточности выше 2-й степени показаны местные специализированные санатории преимущественно в теплое время года.
В санаториях используют все виды как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения. Климатотерапия включает: аэротерапию, талассотерапию, воздушные ванны, гелиотерапию. Широко применяются: водолечение, грязелечение, аппаратная физиотерапия, ингаляционная терапия, иглорефлексотерапия.
Большое значение уделяется лечебной физкультуре, которую назначают в щадящем, щадяще-тренирующем или тренирующем режиме в зависимости от состояния пациента. Применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру с дыхательными упражнениями, терренкур, дозированную ходьбу, спортивные игры, плавание.
Больные хроническим бронхитом подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.
37 Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с пневмонией.
(Редактировала Игнатова Е. А. 44 группа 2016 год)
Лечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологических больных, включают прежде всего медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы лечения, средства ЛФК, различные методики дыхательной гимнастики, рефлексотерапию, мануальную терапию и массаж. Ведущая роль в профамме восстановительного лечения отводится средствам ЛФК, так как физические упражнения помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить максимально полное восстановление функции или ее компенсацию, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом. Применение средств ЛФК требует определенных знаний анатомофункциональных особенностей дыхательной системы, основных патофизиологических синдромов нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), патогенеза и клинико-физиологических особенностей различных нозологических форм патологии органов дыхания.
37.1Механизм действия средств ЛФК при заболеваниях органов дыхания
Оценивая механизм действия средств ЛФК при заболеваниях легкких, прежде
всего следует учитьівать основные патофизиологические синдромы нарушения функции дыхания, определяющие сущность и специфйческис клинико-физиологические особенности основных форм легочной патологии.Нарушения ФВД при заболеваниях легких обусловлены 3 основными причинами;
22) нарушением механики дыхания, связанным с ухудшением эластичности легочной ткани, уменьшением подвижности грудной клетки, снижением тонуса и растяжимости собственных и вспомогательных дыхательных мышц, изменением ритмичности фаз дыхания;
23) снижением диффузионной способности легких, приводящей к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом в результате таких морфологических изменений, как утолщение альвеолярно-капшщярных мембран, атрофических и склеротических процессов в бронхах и паренхиме легкого;
24) нарушением бронхиальной проходимости, обусловленной бронхослазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве вязкой мокроты, атрофией слизистой оболочки и смыканием мелких бронхов, преждевременным коллапсом (спадением) бронхиол.
Изменения анатомо-физиологических свойств тканей и органов грудной клетки в результате заболевания (снижение эластичности легких, тканей грудной юістки и т.п.) приводит к увеличению энергетической стоимости вентиляции. Значительно возрастает работа дыхательных мышц, направленная на преодоление эластического и бронхиального сопротивления. Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры составляют основу затрудненного дыхания и ощущения нехватки воздуха — комплекса ощущений, который вкладывают в понятие «одышка».
37.1.1 Многие легочные заболевания ведут к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию такого нарушения вентиляции, как рестриктивный синдром.
Уменьшение легочных объемов вызвано не только склерозированием легочной ткани и ограничением подвижности самого легкого из-за развития спаек, препятствующих его расправлению.
· При сопутствующем воспалении плевры происходит сознательное ограничение экскурсии грудной юіетки вследствие выраженного болевого синдрома
· .Функциональное тестирование больных ХОБЛ показало ограниченную способность данной категории больных к углублению дыхания и большую, нежели у здоровых, склонность к учащению дыхания.
Дискоординацияв работе различных групп дыхательных мышц (например, верхне- и нижнегрудных) имеет большое значение в патогенезе дыхательной недостаточности. При этом воздух из верхних отделов легких, где вдох закончен и начинается выдох, поступает в нижние, где еще продолжается вдох, что резко снижает эффективность легочной вентиляции.произвольное изменение дыхания используется для его рациональной перестройки.
Применение дыхательных упражнений приводит к более слаженной работе реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и меньшей затратой энергии на дыхание. Под влиянием систематических занятий верхнегрудное дыхание сменяется физиологически более целесообразным — нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и диафрагмы. Улучшение диафрагмального дыхания приводит к лучшей вентиляции нижних отделов легких за счет лучшего распределения вдыхаемого воздуха.
Под влиянием физических упражнений
2. улучшаются эластичность легочной ткани и подвижность легкого,
3. увеличиваются подвижность г рудной клетки,
4. экскурсия диафрагмы,
5. укрепляется дыхательная мускулатура,
6. совершенствуются механизм дыхания,
7. координация дыхания и движений.
Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, отечность и гипертрофия слизистой оболочки, скопление мокроты нарушают бронхиальную проходимость. Упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, способствуют
3. выделению содержимого бронхов в трахею
4. с последующей эвакуацией мокроты во время кашля.
При большом количестве мокроты дыхательные упражнения и перемена положения тела облегчают эвакуацию мокроты из очага поражения и бронхов.
Физические упражнения
11. повышают продуктивность кашля,
12. оказывают стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат и кашлевой центр и тем самым способствуют выведению мокроты.
Улучшение крово- и лимфообращения в легких и плевре приводит к более быстрому рассасыванию экссудата и предупреждению легочных осложнений и вторичных деформаций рудной клетки, которые могут развиваться при легочных заболеваниях
.Раннее применение специальных физических упражнений при плеврите позволяет предотвратить развитие плевральных спаек и шварт.
Специальные методики ЛГ создают условия, при которых благодаря эластическим свойствам грудной клетки и легочной ткани возможно растяжение между листками париетальной и висцеральной плевры, что способствует профилактике образования спаек и растягиванию уже имеющихся.
Физические упражнения эффективны только в период образования спаек, особенно первые 2 нед с начала заболевания; далее эффективность физических упражнений заметно снижается.
К концу 2-го месяца от начала заболевания растягивание спаек становится практически невозможным из-за фибротизации тканей
Специальные дыхательные упражнения, направленные на повышение давления внутри альвеол, помогают устранить коллапс мелких бронхов на выдохе, характерный для эмфиземы легких. Это достигается а счет медленного, удлиненного выдоха с произнесением некоторых звуков (гласных, согласных, шипяших), а также во время выдоха в воду или в специальный дыхательный аппарат — искусственный регулятор дыхания (т.е. дыхания с сопротивлением), что способствует поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и бронхиол при утрате легкими их эластичности.
Упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха способствуют устранению обструктивных изменений. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом увеличивает давление на стенки бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению воздухопроводящих путей.
Упражнения в расслаблении мышц не только способствуют увеличению подвижности грудной клетки, но и оказывают рефлекторное действие на тонус гладкой мускулатуры бронхов.Улучшение кровотока в работаюш;их мышцах во время физических упражнений вызывает уменьшение сопротивления кровотоку на периферии, что, в свою очередь, облегчает работу левой половины сердца; это чрезвычайно важно при сопутствующих поражениях сердечно-сосудистой системы.
Одновременно облегчается венозный приток крови к правой половине сердца в связи с увеличением венозного оттока с периферии — от работающих мышц. Расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией альвеол обеспечивает повышенную утилизацию кислорода. Регулярные физические нагрузки небольшой и средней мощности
13. повышают їіасьішение крови кислородом,
14. мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения,
15. улучща ют оксигенацию крови,
16. повышают потребление кислорода тканями,
17. что влияет на борьбу с гипоксией, а также
18. ускоряет окислительно-восстановительные и обменные процессы в организме.
Задачи ЛФК в пульмонологии — достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции.
XXXIII. Общетонизирующее воздействие, стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке, стимуляция иммунных процессов.и.
XXXIV. Профилактическое воздействие: улучшение ФВД, овладение методикой управления дыханием, повышение защитной функции дыхательных путей, уменьшение интоксикации.
XXXV. Патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция ФВД и увеличение его ре- ЗернОБ
.Реализация задач ЛФК зависит от
5. нозологической формы,
6. нарушений ФВД,
7. патоморфологических изменений в органах дыхания,
8. нарушений механики дыхания,
9. перфузионно-вентиляционных сдвигов
10. миофасцисшьных изменений, а также
11. толерантности к физической нагрузке и
12. индивидуальных особенностей пациента.
Противопоказания для назначения ЛФК:
наряду с общими противопоказаниями выделяют частные — это
13. дыхательная недостаточность , ИТ степени;
14. абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования; кровохарканье,
15. угроза развития кровотечения и тромбоэмболии;
16. астматический статус;
17. большое количество экссудата в плевральной полости;
18. полный ателектаз легкого; выраженный воспалительный процесс.
37.2 Средства, формы, методы ЛФК при заболеваниях органов дыхания
Для каждого пациента подбираются строго индивидуально те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут достижению лечебного эффекта. ЛФК назначают при отсутствии противопоказаний как можно раньше, так как она является не только методом патогенетической мтерапии, нo и средством профилактики синдрома гиподинамии, развивающегося при соблюдении постельного режима. Методику ЛГ при заболеваниях легких дифференцируют в соответствии с патогенезом, клинической картиной, особенностями и характером течения заболевания, преобладанием определенных симптомов и синдромов заболевания, тяжестью состояния больного.
37.2.1 В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяются:
9. общетонизирующие упражнения, которые улучшают функцию всех органов и систем, активизируют дыхание (для стимуляции ФВД используются упражнения умеренной и большой интенсивности; упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы);
10.специальные (дыхательные) упражнения, которые укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы; способствуют растягиванию плевральных спаек; уменьшают застойные явления в респираторной системе, облегчают выведение мокроты, совершенствуют механизм дыхания, координацию дыхания и движения
11. различные методики дыхателыюй гимнастики, направленные на коррекцию преобладающего патологическою процесса
С целью расслабления напряженных мышечных групп могут быть использованы
◦ аутогенная тренировка,
◦ качательные и маховые движения конечностями,
◦ методика постизометрической релаксации мышц,
◦ физические упражнения на расслабление ассоциативных и сегментарных мышц,
◦ лечебный массаж с применением техник миофасциального релиза,
◦ сегментарно-рефлекторный массаж,
С учетом миофасциальных изменений в мышцах наиболее эффективными физическими упражнениями являются движения с участием сегментарных и ассоциативных мышц
37.2.2 Выполнение дыхательных упражнений требует соблюдения основных законов дыхания:
15. перед любой физической нагрузкой необходимо удалить из легких остаточный воздух, для чего надо сделать выдох через губы, сложенные трубочкой;
16. вдох в основном (на 80%) осуществляется за счет диафрагмы, при этом мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены;
17. выдох по продолжительности должен быть примерно в 2 раза и более длиннее вдоха;
18. вдох осушествляется, когда грудная клетка расправлена, выдох — когда она сдавлена (например, при наклоне).
19. Выдох обычно производится при расслаблении мышц, участвующих во вдохе, под воздействием силы тяжести грудной клетки, т.е. замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц.
Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани. Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох; усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед.