Д. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменения не выявлены: сглаженность концов, выбухание, припухлость области почек, гиперемия кожи отсутствуют. При пальпации напряжение и болезненность поясничных мышц отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь пальпируется над лобком, наличие опухолевидных образований не выявлено, болезненность отсутствует. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

 

Е. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При осмотре передней поверхности шеи изменения не выявлены. Глазные симптомы Штельвага, Дальримпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина, Розенбаха отрицательные. Тремор пальцев отсутствует. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста, телосложения, пропорциональности тела не выявлены.

 

Ж. ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Сознание ясное. Интеллект сохранён. Когнитивные процессы не нарушены.Настроение спокойное. Отмечается снижение памяти на прошлые события.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС.

  Синдромы   Симптомы
Артериальной гипертензии
  1. Головная боль
  2. Головокружение
  3. Мелькание мушек перед глазами
  4. Тошнота
  5. Сердцебиение
  6. Боли в области сердца колющего характера
  7. Повышение АД до 220/100 мм.рт.ст.
Стенокардии (ангинозные боли в области сердца)
  1. Приступообразные боли за грудиной
  2. Иррадиируют в левое плечо, руку, лопатку
  3. Длительность 3-5 минут
  4. Боли возникают при физической нагрузке и проходят после её прекращения
  5. Также боли купируются приемом нитроглицерина
Хронической сердечной недостаточности
  1. Инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке
  2. Брадикардия
  3. Жесткое дыхание в нижних отделах легких с обеих сторон
Хронической артериальной недостаточности нижних конечностей
  1. Перемежающаяся хромота,боли после ходьбы
  2. Похолодание стоп, голеней,парестезии
  3. Бледность кожных покровов ног, утолщение ногтевых пластинок,уменьшение волосяного покрова
  4. Ослабление пульсации артерий нижних конечностей (БЦА, a.dorsales pedia)
Астеновегетативный
  1. Общая слабость
  2. Головная боль
  3. Головокружения

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных анамнеза (приступы ангинозных болей, перенесенного ИМ, повышение АД до 220/100 мм.рт.ст.), Жалобы на сердцебиение, одышку (затруднен вдох) при физической нагрузке, приступы давящей боли в области сердца с иррадиацией в шею, возникающие после эмоционального стресса или физической нагрузке ( ≈ 1 этаж), непродолжительные по времени: 3-5 минут, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 220/100 мм.рт.ст., ощущения «зябкости и жжения» нижних конечностей, «слабость в ногах», нарушение сна, ставится диагноз: «ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда (декабрь 2009). Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. ХСН II степени, ФК III NYHA. ХАН IIБ степени».

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Лабораторные методы:

1. ОАК

2. ОАМ

3. КСР, МОР

4. Коагулограмма

5. Анализ крови на электролиты

6. Биохимический анализ крови (общий белок, АлТ, АсТ, билирубин, мочевина, креатинин, триглицериды, холестерин)

7. Анализ мочи на микроальбуминурию

8. Определение ацетона и глюкозы в моче

9. Проба Реберга

10. Анализ мочи по Ничепоренко

Инструментальные методы:

1. ЭКГ

2. ЭХО-КГ

3. УЗИ БЦА

4. УЗИ органов мочеполовой системы

Консультации смежных специалистов:

1.Невролог

2.Ангиохирург

3.Уролог

 

РЕЗУЛТЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.ОАК:

Показатель Значение
Hb 105 г/л
HCT 28,7%
RBC 3.7*10е12 /л
MCHC 36%
WBC 6,2*10е9 /л
NEU 69%
BAS 5%
EOS 1%
MON 5%
LYM 20%
PLT 159*10е9 /л

 

ОАМ

Цвет: соломенно-жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1014

Цилиндры: гиалиновые 0-1-1 в п/з

Эпителиальные клетки: незначительное кол-во

Лейкоциты: 7-12 в п/з

Белок: следы

Бактерии: ++++

4. КСР: отрицательны

МОР: отрицательно

5. Биохимический анализ крови:

Холестерин: 4,35 ммоль/л

АлТ: 13 Ед/л

АсТ: 26 Ед/л

Глюкоза: 5,09ммоль/л

Триглицериды: 1,41 ммоль/л

Мочевина: 9,8ммоль/л

Креатинин: 131мкмоль/л

Билирубин: 6,2 мкмоль/л

Fe: 6,6 мкмоль/л

6. Электролиты:

Калий: 4.28 ммоль/л

Натрий: 143,9 ммоль/л

Хлор: 106,0 ммоль/л

7. Коагулограмма:

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)-37 сек.

Активированное время рекальцификации плазмы (АВРП)-74 сек.

Протромбиновый индекс (ПТИ)-83%

Фибриноген-3,55 г/л

Фибриноген В - (-) отр.

Этаноловый тест - (-) отр.

8. Анализ мочи на МАУ: протеинурия 0.33 грамм в сутки

9. Ацетон и глюкоза в моче: не обнаружены

10. Проба Реберга: креатинин крови 131 мкмоль/л

11. Анализ мочи по Ничепореноко: лейкоциты 2,0 ммоль/л

эритроциты 0,75 ммоль/л

 

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

1. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 53 в мин. ЭОС расположена горизонтально. Рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ. Признаки ГЛП. ГЛЖ с систолической перегрузкой, не исключена ишемия верхушечно-боковой области ЛЖ. Регистрируются +/- зубца Т во II, III, aVF отведениях.

2. ЭХО-КГ: корень аорты-32 мм, восходящий отдел-34 мм. Аортальный клапан: створки АК с вкраплениями Са. Ампоитуда раскрытия-N. Левое предсердие: 36 мм, в 4-х камерном сечении 38х58 мм. Левый желудочек: КДР 45 мм. МЖП 12 мм, ЗСЛЖ 11-12 мм. ФВ~48-49%. Перикард б/о. Митральный клапан: створки уплотнены с вкраплениями Са, кольцо с вкраплениями Са. Правые отделы: не расширены, ПЖ б/о. Клапан легочной артерии: без признаков гипертензии. МК +/++, ТК+, ЛА+. Заключение: ДДЛЖ, ГЛЖ, дилатация ЛП, нарушение сократимости ЛЖ, кальциноз МК, АК, атеросклероз аорты.

3. УЗИ БЦА: 1. Комплекс интима медиа сонных артерий утолщен, дифференциация не сохранена. 2. Справа: в БЦС гиперэхогенная локальная АСБ, стеноз 30-35%, в области бифуркации ОСА гиперэхогенная полуконцентрическая АСБ, стеноз 30%. В устье ВСА гиперэхогенная локальная АСБ, стеноз до 20%, в устье НСА-стеноз до 20%. Слева: в области бифуркации ОСА гиперэхогенная полуконцентрическая АСБ, стеноз 25-30%. В устье ВСА гиперэхогенная локальная АСБ, стеноз до 20%, в устье НСА-стеноз 20%. Кровоток в ПКА, ОСА, ВСА, НСА с обеих сторон магистральный не изменен. 3. Отмечается непрямолинейность хода обеих ПА в интервертебральных сегментах. 4. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков справа-3,6 мм, слева-3,2 мм. 5. Линейная скорость кровотока в ПА снижена. Обе ПА входят в канал поперечных отростков на уровне С6 позвонка. 6. Вены шеи, подключичные вены проходимы. Заключение: УЗ-стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов БЦА, выраженное нарушение хода обеих ПА в интра и экстравертебральном сегменте со снижением скоростных показателей.

4. УЗИ органов мочеполовой системы: УЗИ признаки хронического пиелонефрита, мочекислого диатеза.

 

КОНСУЛЬТАЦИИ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

1. Невролог: Сосудистый паркинсонизм. Вероятно перенесенное ОНМК в ВББ, выраженные пастуральные нарушения. (11.04.12г): Гипертоническая энцефалопатия 1 ст. Рекомендовано: режим труда и отдыха.

2. Ангиохирург: Атеросклероз артерий н/к. Окклюзия левой ПБА, правой ЗББА. ХАН IIБ ст.

3. Уролог: Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический цистит обострение. ХПН I ст. Мочекислый диатез.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза (Артериальная гипертония, приступы ангинозных болей беспокоят~10-15 лет, перенесенный Q-позитивный ИМ передней стенки ЛЖ в декабре 2009г); жалобы на сердцебиение, одышку (затруднен вдох) при физической нагрузке, приступы давящей боли в области сердца с иррадиацией в шею, возникающие после эмоционального стресса или физической нагрузке ( ≈ 1 этаж), непродолжительные по времени: 3-5 минут, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 220/100 мм.рт.ст., ощущения «зябкости и жжения» нижних конечностей, «слабость в ногах», нарушение сна; данных объективного исследования (дыхание несколько жестковатое в нижних отделах с обеих сторон, ритм правильный, частота 64 в минуту, пульсация височных, сонных, плечевых, бедренных артерий ослаблена с обеих сторон, пульсация a. dorsalis pedis также ослаблена с обеих сторон, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, артериальное давление на руках 190/90 мм. рт. ст. справа, 180/80 мм. рт. ст. слева, пульсовое давление – 55 мм. рт. ст.); данных лабораторного исследования

ОАК:

Показатель Значение
Hb 105 г/л
HCT 28,7%
RBC 3.7*10е12 /л
MCHC 36%
WBC 6,2*10е9 /л
NEU 69%
BAS 5%
EOS 1%
MON 5%
LYM 20%
PLT 159*10е9 /л

ОАМ

Цвет: соломенно-жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1014

Цилиндры: гиалиновые 0-1-1 в п/з

Эпителиальные клетки: незначительное кол-во

Лейкоциты: 7-12 в п/з

Белок: следы

Бактерии: ++++

Биохимический анализ крови:

Холестерин: 4,35 ммоль/л

АлТ: 13 Ед/л

АсТ: 26 Ед/л

Глюкоза: 5,09ммоль/л

Триглицериды: 1,41 ммоль/л

Мочевина: 9,8ммоль/л

Креатинин: 131мкмоль/л

Билирубин: 6,2 мкмоль/л

Fe: 6,6 мкмоль/л

Анализ мочи по Ничепореноко: лейкоциты 2,0 ммоль/л

эритроциты 0,75 ммоль/л

заключения инструментального исследования (ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 53 в мин. ЭОС расположена горизонтально. Рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ. Признаки ГЛП. ГЛЖ с систолической перегрузкой, не исключена ишемия верхушечно-боковой области ЛЖ. Регистрируются +/- зубца Т во II, III, aVF отведениях. ЭХО-КГ: корень аорты-32 мм, восходящий отдел-34 мм. Аортальный клапан: створки АК с вкраплениями Са. Ампоитуда раскрытия-N. Левое предсердие: 36 мм, в 4-х камерном сечении 38х58 мм. Левый желудочек: КДР 45 мм. МЖП 12 мм, ЗСЛЖ 11-12 мм. ФВ~48-49%. Перикард б/о. Митральный клапан: створки уплотнены с вкраплениями Са, кольцо с вкраплениями Са. Правые отделы: не расширены, ПЖ б/о. Клапан легочной артерии: без признаков гипертензии. МК +/++, ТК+, ЛА+. Заключение: ДДЛЖ, ГЛЖ, дилатация ЛП, нарушение сократимости ЛЖ, кальциноз МК, АК, атеросклероз аорты. УЗИ БЦА: 1. Комплекс интима медиа сонных артерий утолщен, дифференциация не сохранена. 2. Справа: в БЦС гиперэхогенная локальная АСБ, стеноз 30-35%, в области бифуркации ОСА гиперэхогенная полуконцентрическая АСБ, стеноз 30%. В устье ВСА гиперэхогенная локальная АСБ, стеноз до 20%, в устье НСА-стеноз до 20%. Слева: в области бифуркации ОСА гиперэхогенная полуконцентрическая АСБ, стеноз 25-30%. В устье ВСА гиперэхогенная локальная АСБ, стеноз до 20%, в устье НСА-стеноз 20%. Кровоток в ПКА, ОСА, ВСА, НСА с обеих сторон магистральный не изменен. 3. Отмечается непрямолинейность хода обеих ПА в интервертебральных сегментах. 4. Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков справа-3,6 мм, слева-3,2 мм. 5. Линейная скорость кровотока в ПА снижена. Обе ПА входят в канал поперечных отростков на уровне С6 позвонка. 6. Вены шеи, подключичные вены проходимы. Заключение: УЗ-стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов БЦА, выраженное нарушение хода обеих ПА в интра и экстравертебральном сегменте со снижением скоростных показателей. УЗИ органов мочеполовой системы: УЗИ признаки хронического пиелонефрита, мочекислого диатеза.); заключения специалистов (Невролог: Сосудистый паркинсонизм. Вероятно перенесенное ОНМК в ВББ, выраженные пастуральные нарушения. (11.04.12г): Гипертоническая энцефалопатия 1 ст. Рекомендовано: режим труда и отдыха. Ангиохирург: Атеросклероз артерий н/к. Окклюзия левой ПБА, правой ЗББА. ХАН IIБ ст. Уролог: Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический цистит обострение. ХПН I ст. Мочекислый диатез.) ставится диагноз:

· Основное заболевание – ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный ИМ (декабрь 2009г). Кальциноз АК. Кальциноз МК. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV.

· Осложнения основного заболевания – ХСН IIА ст. ФК III NYHA.

· Сопутствующие заболевания – Сосудистый паркинсонизм. Вероятно перенесенное ОНМК в ВББ, выраженные постуральные нарушения. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический цистит обострение. ХПН I ст. Мочекислый диатез. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия левой ПБА, правой ЗББА. ХАН IIБ ст. Умеренная железодефицитная анемия.