ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 14
«АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА»
Тонкая кишка (intestinum tenue) — следующий за желудком самый длинный отдел пищеварительного канала, около 5—7 м.
В ней наиболее интенсивно протекает и в основном заканчивается переваривание пищи (белков, жиров и углеводов), происходит всасывание в кровь и лимфу питательных веществ. Выделяют три части тонкой кишки: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Подвздошная кишка в правой подвздошной ямке переходит в толстую кишку.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — наиболее короткая часть тонкой кишки, длина ее около 25 см. Она фиксирована на задней брюшной стенке и лежит впереди и справа от поясничной части диафрагмы, под квадратной долей печени. Начинаясь от привратника желудка, двенадцатиперстная кишка подковообразно изгибается, охватывая головку поджелудочной железы. Верхняя часть расположена на уровне I поясничного позвонка, нисходящая часть спускается по правой стороне II—III поясничных позвонков. Слизистая оболочка нисходящей части двенадцатиперстной кишки, помимо множества круговых складок, имеет одну продольную складку. На ней расположен большой сосочек двенадцатиперстной кишки, на котором открываются общим отверстием выводной проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки расположена спереди от III поясничного позвонка; восходящая часть поднимается к левой стороне тела II поясничного позвонка и в этом месте переходит в тощую кишку.
На месте перехода образуется хорошо выраженный двенадцатиперстно-тощий изгиб.
Двенадцатиперстная кишка играет важную роль в пищеварении. В ней оказывают свое действие на пищу сок поджелудочной железы, желчь и сок, вырабатываемый железами самой двенадцатиперстной кишки.
Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) переходят одна в другую без выраженной границы. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5, а подвздошной — 3/5 их общей длины. Обе кишки образуют множество петель, которые занимают большую часть среднего отдела брюшной полости и спускаются частично в полость таза. Посредством общей брыжейки кишечные петли подвешены к задней брюшной стенке.
Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек. Внутренняя оболочка стенки тонкой кишки — слизистая — связана с мышечной оболочкой хорошо выраженной подслизистой основой и образует многочисленные постоянные круговые складки. Благодаря складкам поверхность слизистой оболочки значительно увеличивается. Слизистая оболочка тонкой кишки выстлана многослойным столбчатым эпителием, имеющаяся на свободной поверхности клеок эпителия каемка состоит из множества выростов, названных микроворсинками. Микроворсинки играют важную роль во всасывании питательных веществ и в так называемом пристеночном пищеварении. Между клетками многослойного столбчатого эпителия встречаются одиночные бокаловидные клетки, выделяющие слизь.
В толще слизистой оболочки имеются скопления лимфоидной ткани — лимфатические фолликулы. Различают одиночные и групповые лимфатические фолликулы. Одиночные фолликулы — сравнительно небольшие образования (диаметром до 3 мм), расположены на всем протяжении тонкой кишки. Групповые лимфатические Фолликулы (пейеровы бляшки) представляют собой более крупные скопления лимфоидной ткани (длиной несколько сантиметров), они находятся в конечном отделе подвздошной кишки. Различают также групповые лимфатические фолликулы червеобразного отростка (аппендикса). У детей в тонкой кишке имеется до 15 000 одиночных и до 50 групповых фолликулов. Их количество уменьшается с возрастом.
Для слизистой оболочки тонкой кишки характерно наличие норсинок; в других отделах пищеварительного канала они отсутствуют. Кишечные ворсинки представляют собой выросты слизистой оболочки, образованные всеми ее слоями. На поверхности каждой ворсинки расположен слой многослойного столбчатого эпителия. Под эпителием находится рыхлая волокнистая соединительная ткань вместе с небольшим количеством миоцитов.Внутри ворсинки проходят кровеносные и лимфатические капилляры и нервные волокна (лимфатический сосуд в центре ворсинки называется синусом). Высота ворсинок составляет от 0,5 до 1,5 мм. Общее количество ворсинок достигает 4 млн. и более. Благодаря ворсинкам поверхность слизистой оболочки тонкой кишки увеличивается во много раз. Ворсинки служат для всасывания питательных веществ. Продукты расщепления белков и углеводов всасываются в кровь, а продукты расщепления жиров — преимущественно в лимфу. Ворсинки придают слизистой оболочке тонкой кишки бархатистый вид.
- средняя оболочка – мышечная – без особенносте – 2 слоя гладких мышц
- наружняя – брюшина.
Воспаление тонкой кишки — энтерит (от греч. enteron — кишка).
Толстая кишка (intestinum crassum) — конечный отдел пищеварительного канала. Ее длина 1,5—2,0 м. В толстую кишку из тонкой переходят непереваренные части пищи (клетчатка, некоторые белки и др.), здесь они подвергаются частичному расщеплению в результате процессов брожения и гниения, вызванных микрофлорой. Основная функция толстой кишки состоит в формировании кала (одновременно происходит всасывание воды) и выведении его наружу.
Толстая кишка подразделяется на три части: слепую кишку с червеобразным отростком, ободочную кишку и прямую кишку.
Слепая кишка (caecum) является начальной частью толстой кишки, располагается в правой подвздошной ямке, ниже уровня впадения подвздошной кишки. Ее длина около 6 см, а диаметр может достигать 7,0—7,5 см.
Червеобразный отросток (appendix vermiformis), или аппендикс, отходит от нижнего края слепой кишки и обычно спускается к входу в малый таз. В редких случаях он располагается позади слепой кишки и, поднимаясь кверху, может достигать печени. Толщина аппендикса 0,5—1,0 см, а длина колеблется от 3—4 до 18—20 см (чаще 7—9 см). Отросток имеет узкую полость, которая открывается в слепую кишку отверстием аппендикса, окруженным маленькой складкой слизистой оболочки (заслонка). У червеобразного отростка имеется брыжейка (брыжейка червеобразного отростка).
Ободочная кишка (colon) следует за слепой и в виде обода окружает петли тонкой кишки. В ней выделяют: восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную ободочную кишку.
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) расположена в брюшной полости справа и прилежит к задней ее стенке. Она поднимается от слепой кишки до печени и, образуя изгиб (правый изгиб ободочной кишки), переходит в поперечную ободочную кишку.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) проходит в брюшной полости справа налево, располагаясь ниже желудка, над петлями тонкой кишки. Она имеет брыжейку (брыжейка поперечной ободочной кишки), посредством которой прикреплена к задней брюшной стенке. Впереди поперечной ободочной кишки, срастаясь с ней, спускается большой сальник. Позади ее на задней стенке полости живота располагаются двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. В области левого подреберья, под селезенкой, поперечная ободочная кишка образует изгиб (левый изгиб ободочной кишки) и переходит в нисходящую кишку.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, прилегая к задней брюшной стенке. На уровне гребня левой подвздошной кисти она переходит в сигмовидную ободочную кишку.
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) имеет брыжейку (брыжейка сигмовидной ободочной кишки), посредством которой подвешена к левой подвздошной ямке. Она образует петли, положение которых может меняться в зависимости от степени наполнения ее и соседних органов. Так, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке петли сигмовидной кишки спускаются в полость малого таза. На уровне III крестцового позвонка сигмовидная кишка переходит в прямую кишку. В клинике сигмовидную кишку часто называют S-romanum.
Имеет три оболочки:
- внутренняя – слизистая – образует полулунные складки
- средняя – мышечная – из 2-х слоев гладких мышц, наружний – продольный целиком покрывает червеобразный отросток и у места его впадения в слепую кишку этот слой делится на три узкие ленты, проходят на одинаковом расстоянии до начала прямой кишки, где соединяются и сплошным слоем ее покрывают.
- наружняя – брюшина – слепая кишка с аппендиксом покрыты со всех сторон и образуют брыжейку, восходящая ободочная и нисходящая ободочная покрыты с трех сторон: спереди и с боков, поперечно ободочная и сигмовидная со всех сторон, прямая только спереди.
В толстой кишке содержится 450 видовкишечных бактерий, обеспечивающих процессы гниения и брожения растительной клетчатки. При контакте слизистой с растительной клетчаткой ускоряются перистальтические движения. В кровь всасывается 1/3 объема воды и веществ, образующихся при брожении и гниении. Из остатков непереваренной пищи и 50% кишечных бактерий и 150 мл воды образуются каловые массы.
Прямая кишка (rectum) является конечной частью толстой кишкии всего пищеварительного канала. Она расположена в полости малого таза и заканчивается в области промежности отверстием — задним проходом (anus). Впереди прямой кишки находятся у мужчин мочевой пузырь, семенные пузырьки и предстательная железа, а у женщин — матка и влагалище. Позади нее расположены крестец и копчик. Длина прямой кишки у взрослых 15—20 см, а диаметр в разных отделах колеблется от 5 до 20 см. Название кишки не совсем точно, так как она образует изгибы. Два изгиба в сагиттальной плоскости — крестцовый и промежностный — соответствуют вогнутости крестца и выпуклости копчика.
В прямой кишке различают две части: верхнюю — более длинную и нижнюю короткую и суженную — заднепроходный (анальный) канал Верхняя часть в своем начале сравнительно узкая, а затем образует расширение — ампулу прямой кишки, в которой скапливаются каловые массы.
Слизистая оболочка прямой кишки образует поперечные и продольные складки. В подслизистой основе нижнего участка анального канала расположено нижнее прямокишечное венозное сплетение. У некоторых людей наблюдаются расширение вен сплетения и кровотечение из них (геморрой).
Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев, состоящих из неисчерченной мышечной ткани. Продольный мышечный слой сплошной. Круговой слой вокруг заднего прохода образует утолщение — внутренний сфинктер заднего прохода. Этот сфинктер является непроизвольным и обычно находится в сокращенном состоянии (расслабляется во время дефекации — опорожнения прямой кишки). Кнаружи от внутреннего сфинктера расположена мышца, носящая название наружного сфинктера заднего прохода; она относится к мышцам диафрагмы таза и сокращается произвольно. Брюшина покрывает верхнюю треть кишки со всех сторон, среднюю треть — с трех сторон; нижняя треть кишки серозного покрова не имеет и окружена соединительной тканью.
Воспаление прямой кишки — проктит (от греч. proctos — прямая кишка).
Состав и свойства кишечного сока
Кишечный сок представляет собой секрет желез, расположенных в слизистой оболочке вдоль всей тонкой кишки (дуоденальных, или бруннеровых желез, кишечных крипт, или либеркюновых желез, кишечных эпителиоцитов, бокаловидных клеток, клеток Панета). У взрослого человека за сутки отделяется 2 — 3 л кишечного сока, рН от 7,2 до 9,0. Сок состоит из воды и сухого остатка, который представлен неорганическими и органическими веществами. Из неорганических веществ в соке содержится много бикарбонатов, хлоридов, фосфатов натрия, кальция, калия. В состав органических веществ входят белки, аминокислоты, слизь. В кишечном соке находится более 20 ферментов, обеспечивающих конечные стадии переваривания всех пищевых веществ. Это энтерокиназа, пептидазы, щелочная фосфатаза, нуклеаза, липаза, фосфолипаза, амилаза, лактаза, сахараза. Встречаются наследственные и приобретенные дефициты кишечных ферментов, расщепляющих углеводы (дисахаридаз), что приводит к непереносимости соответствующих дисахаридов. Например, у многих людей, особенно народов Азии и Африки, выявлена лактазная недостаточность. Основная часть ферментов поступает в кишечный сок при отторжении клеток слизистой оболочки кишки. Значительное количество ферментов адсорбируется на поверхности эпителиальных клеток кишки, осуществляя пристеночное пищеварение.
Регуляция кишечной секреции
Регуляция деятельности желез тонкой кишки осуществляется местными нервно-рефлекторными механизмами, а также гуморальными влияниями и ингредиентами химуса. Механическое раздражение слизистой оболочки тонкой кишки вызывает выделение жидкого секрета с малым содержанием ферментов. Местное раздражение слизистой кишки продуктами переваривания белков, жиров, соляной кислотой, панкреатическим соком вызывает отделение кишечного сока, богатого ферментами.
Полостное и пристеночное пищеварение в тонкой кишке
В тонкой кишке различают два вида пищеварения: полостное и пристеночное.
Полостное пищеварение происходит с помощью ферментов пищеварительных секретов, поступающих в полость тонкой кишки (поджелудочный сок, желчь, кишечный сок). В результате полостного пищеварения крупномолекулярные вещества (полимеры) гидролизуются в основном до стадии олигомеров. Дальнейший их гидролиз идет в зоне, прилегающей к слизистой оболочке и непосредственно на ней.
Пристеночное пищеварение в широком смысле происходит в слое слизистых наложений, находящемся над гликокаликсом, зоне гликокаликса и на поверхности микроворсинок. Слой слизистых наложений состоит из слизи, продуцируемой слизистой оболочкой тонкой кишки и слущивающегося кишечного эпителия. В этом слое находится много ферментов поджелудочной железы и кишечного сока.
Питательные вещества, проходя через слой слизи, подвергаются воздействию этих ферментов. Гликокаликс адсорбирует из полости тонкой кишки ферменты пищеварительных соков, которые осуществляют промежуточные стадии гидролиза всех основных питательных веществ. Продукты гидролиза поступают на апикальные мембраны энтероцитов, в которые встроены кишечные ферменты, осуществляющие собственное мембранное пищеварение, в результате которого образуются мономеры, способные всасываться. Благодаря близкому расположению встроенных в мембрану собственных кишечных ферментов и транспортных систем, обеспечивающих всасывание, создаются условия для сопряжения процессов конечного гидролиза питательных веществ и начала их всасывания.
Для мембранного пищеварения характерна следующая зависимость: секреторная активность эпителиоцитов убывает от крипты к вершине кишечной ворсинки. В верхней части ворсинки идет в основном гидролиз дипептидов, у основания — дисахаридов. Пристеночное пищеварение зависит от ферментного состава мембран энтероцитов, сорбционных свойств мембраны, моторики тонкой кишки, от интенсивности полостного пищеварения, диеты. На мембранное пищеварение оказывают влияние гормоны надпочечников (синтез и транслокация ферментов).
Пищеварение в толстой кишке
Из тонкой кишки химус через илеоцекальный сфинктер (баугиниеву заслонку) переходит в толстую кишку. Роль толстой кишки в процессе переваривания пищи небольшая, так как пища почти полностью переваривается и всасывается в тонкой кишке, за исключением растительной клетчатки. В толстой кишке происходят концентрирование химуса путем всасывания воды, формирование каловых масс и удаление их из кишечника. Здесь также происходит всасывание электролитов, водорастворимых витаминов, жирных кислот, углеводов.
Секреторная функция толстой кишки
Железы слизистой оболочки толстой кишки выделяют небольшое количество сока (рН 8,5-9,0), который содержит в основном слизь, отторгнутые эпителиальные клетки и небольшое количество ферментов (пептидазы, липаза, амилаза, щелочная фосфатаза, катепсин, нуклеаза) со значительно меньшей активностью, чем в тонкой кишке. Однако при нарушении пищеварения вышележащих отделов пищеварительного тракта толстая кишка способна их компенсировать путем значительного повышения секреторной активности. Регуляция сокоотделения в толстой кишке обеспечивается местными механизмами. Механическое раздражение слизистой оболочки кишечника усиливает секрецию в 8-10 раз.