Дополнительные методы обследования

Статический осмотр

Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выражены незначительно, направление рёбер горизонтальное, межрёберные промежутки не изменены, отчётливо виден угол Людовицы, брюшной отдел преобладает над грудным, величина эпигастрального угла более 90°, лопатки прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего.

Динамический осмотр

Тип дыхания брюшной. Дыхание в норме, глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Движение грудной клетки равномерное.

 

 

Сердечно-сосудистая система

 

Осмотр области сердца и видимых сосудов

Видимой пульсации сонных, височных артерий, артерий в ярёмной ямке, артерий конечностей нет.

Венный пульс не выражен.

Выпячивание области сердца (сердечный горб) – отсутствует.

Видимой пульсации в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок) и надчревной пульсации нет.

Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст.

 

 

Система пищеварения

Язык: не увеличен, влажный, налет отсутствует, трещин и язв нет.

Исследования живота: конфигурация обычная, живот симметричный, акт дыхания осуществляется без участия брюшной стенки, патологии со стороны гепатолиенальной системы не выявлено, расширения подкожных вен нет, грыжевых образований в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют.

 

Мочевыделительная система

Без особенностей.

 

Нервная система

Умственное развитие соответствует возрасту, ориентация во времени и пространстве сохранена.

 

Опорно-двигательный аппарат

При осмотре видимых изменений суставов и костно-мышечного аппарата не выявлено.

 

Локальный статус:

Патологический процесс распространенный, симметричный,с хроническим рецидивирующим течением, стадия обострения. Локализуется на лице, шее и верхней левой конечности. Представлен зудящей эритематознопапулезной сыпью с явлениями лихенизации кожи, слаборозового цвета, округлых очертаний, четко отграничены.

Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность

шероховатая, консистенция плотная, диаметром 0,2 см, сливающиеся в очаги диаметром от 1см до 4 см с выраженной инфильтрацией. В очагах множественные экскориации, геморогические корочки, трещины. Кожный рисунок физиологический. Дермографизм белый. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дополнительный синдром Дени-Моргани положительный.

 

Предварительный диагноз:Атопический дерматит, стадия обострения, лихеноидная форма.

 

Обследование:

Дополнительные методы обследования

О.А.К., биохимический анализ крови.

Кровь на RW.

Кал на яйца гельминтов и на простейших.

Общий анализ мочи.

Кровь на анти тела к HP

ФГДС с уреазным тестом на НР

Дыхательный тест на НР

ОАК:Эр – 5,0х10¹² /л

Лей – 6.2х10⁹/л

сегментоядерные –59%

лимфоциты – 31%

моноциты –5%

Нв -165 г/л

ЦП -0.9

СОЭ – 4 мм/час

Заключение: показатели в норме.

Биохимический анализ крови:

АСТ–0,64 ммоль/л

АЛТ–0,49 ммоль/л

холестерин – 5. 79ммоль/л

билирубин общий – 15,6 мкмоль/л

билирубин прямой -

БетаЛП 7,45 мкмоль/л

сахар крови – 4,4 ммоль/л

Заключение: показатели в норме.

Общий анализ мочи:

Моча соломенно-желтая, прозрачная, реакция слабокислая, – 1083.

Белок – не обн.

цилиндры – не обн.

Эритроциты – не обн.

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

эпителий плоский – немного

глюкоза – не обн.

Слизь – не обн.

Заключение: показатели в норме.

Кровь на RW – отр.

Кал на яйца гельминтов и простейших – нет

Кровь на анти тела к HP – отр.

ФГДС с уреазным тестом на НР – отр.

Дыхательный тест на НР – отр.

 

 

Окончательный диагноз:Атопический дерматит, стадия обострения, лихеноидная форма.

Дифференциальный диагноз:

Атопический дерматит характеризуется истинным полиморфизмом сыпи. В типичных случаях заболевание имеет характерную клиническую картину и четкие критерии для постановки диагноза. Однако симптомы и морфологические признаки поражения кожи, свойственные атопическому дерматиту в виде эритемы, папулезных или папуло-везикулезных элементов, сухости, шелушения, трещин, экскориаций, инфильтрации и лихенификации кожи, могут встречаться при других кожных болезнях. При аллергическом контактном дерматите, красном плоском лишае, детской почесухе.

План лечения:

Режим общий

Стол 15

Медикаментозное лечение:

1. проведение гипосенсебилизации.

Антигистаминные:

 

Rp.: Tab. Suprastini 0,025 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

Rp.: Tab. Ketotifeni 0,01 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, на длительный срок.

 

Описание: Стабилизаторы мембран тучных клеток. Противоаллергические препараты.

 

2. Витаминотерапия:

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Пo 1 мл в/м 1 раз в сутки.

 

Rp: Tab. “Ascorutinum” 0,05

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

 

Описание: Витамины, применяются для восстановления витаминного баланса организма.

 

3. Иммуномодуляторы:

Rp.: Tab. Pentoxyli 0,2 № 10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

 

Описание: оказывает регулирующее действие на иммунную систему организма.

 

4. Местно мази

 

Rp.: Ung. Dermatoli 10% 20,0

D.S. для смазывания пораженных участков кожи

Дневник курации:

21.02.2012

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Пульс - 72/мин

Частота дыхания - 18/мин

Температура тела - 36,6

Локальный статус.

В период с 19.02. по 20.02.2012 осуществлял выезд домой.

Жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук,

и шеи в период отъезда. На данный момент отмечает снижение зуда, улучшение общего самочувствия, нормализацию сна.

Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет. По

имеющимся - побледнение очагов, уменьшение шелушения. Новых высыпаний нет, имеющиеся без изменений. Лечение согласно назначениям лечащего врача.

 

 

22.02.2012.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Пульс - 76 уд/мин.

Частота дыхания- 18/мин

Температура тела – 36,5

Локальный статус

Жалобы на высыпания на коже шеи и сгибательной поверхности правой руки. На данный момент зуд исчез. Улучшение общего самочувствия. Общее состояние хорошее, новых высыпаний нет. По имеющимся- изменений нет. Лечение согласно назначениям лечащего врача.

 

 

24.02.2012.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Пульс – 74 уд/мин.

Частота дыхания – 18/мин

Температура тела – 36,6

Локальный статус

Жалоб на новые высыпания нет. Значительное улучшение общего самочувствия. Общее состояние хорошее, новых высыпаний нет. По имеющимся высыпаниям – изменений нет. Лечение согласно назначениям лечащего врача.

Выписной эпикриз:

Манинец Анатолий Андреевич, 17 лет, поступил в кожно-венерологический диспансер 6.02.2012 года с жалобами на экзематозные и лихенифицированные высыпания локализующиеся в области лица, шеи, верхней правой конечности, сопровождающихся умеренным зудом. Проведено обследование: ОАК, биохимический анализ крови, кровь на RW,кал на яйца гельминтов и на простейших, общий анализ мочи. На основании жалоб, общего осмотра, дополнительных методов обследований поставлен диагноз: атопический дерматит, стадия обострения, рецидивирующее течение.

Назначено лечение: режим общий, стол 15, местно мазь Dermatoli 10% 20,0, для смазывания пораженных участков кожи.

Общая терапия: Антигистаминные: таблетки супрастин 0,025 № 20,

иммуномодуляторы: Пентоксил 0,2 № 10, витамины группы В. На момент курации больной продолжает лечение.