II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Следующая ⇒

Уральская государственная медицинская академия

Кафедра хирургической стоматологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

СЕНИНА АНДРЕЯ ПЕТРОВИЧА

ДИАГНОЗ: ДВУСТОРОННИЙ ПЕРЕЛОМ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА, СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

курация – 14 и 15 сентября 2001 года

Куратор: студент 405 группы лечебно-

Профилактического факультета ВИНОГРАДОВ А.В.

Преподаватель: доцент, к.м.н. ГЕРАСИМОВА Л.Д.

Екатеринбург

2001 г.

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ø Ф. И. О.: Сенин Андрей Петрович

Ø Возраст: 3 января 1977 г. (24 года)

Ø Пол: мужской

Ø Семейное положение: холост

Ø Профессия и место работы: старший кондуктор грузовых поездов, временно безработный

Ø Домашний адрес: Свердловская область, п. Исеть, ул. Мира, д. 10, кв. 2.

Ø Дата поступления в клинику: 11 сентября 2001 года, 18:00

2. ЖАЛОБЫ:

В момент поступления беспокоили боли в подбородочной области, головная боль; в момент курации жалоб не предъявлял

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

11 сентября 2001 года около 16:00 во время строительства деревянного дома конец падавшего бревна «отрекошетил» и ударил по челюсти. Пациент на некоторое время (несколько минут) потерял сознание, сам очнулся и обратился за помощью к соседям. В течение этого промежутка времени происходила кровопотеря. В 18:00 на машине приехал в приёмное отделение ОКБ №1 и был госпитализирован в экстренном порядке.

4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС:

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- к вечеру температура повышается до 37 ^ОС.

2. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- носовое дыхание затруднено в связи с перенесённой травмой.

3. Жалобы, типичные для патологии нервной системы:

- не отмечены: настроение – спокойное, навязчивых и бредовых мыслей нет, сон – нормальный, головных болей нет, галлюцинаций нет;

- ретроградная амнезия при поступлении.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился вторым ребёнком в семье, насчитывающей в течение детства пациента 4 человека (мать, отец и старший брат).

Туберкулёз, онкологические заболевания, заболевания эндокринной системы, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, психические заболевания у родственников не зафиксированы. У всех родственников выявлена патология со стороны сердечно-сосудистой системы:

отец – Сенин Пётр Андреевич (1946-1997) – умер от инсульта.

мать – Хохлова Нина Михайловна (1947 г.р.) – болеет варикозной болезнью вен.

брат – Хохлов Игорь Анатольевич (1968-1998) – умер от сердечного приступа.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА:

- с 3 до 7 лет – посещал ДДУ;

- с 7 лет – обучение в школе (1-9 классы).

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ:

В течение 3-х лет работал в студенческом лесничестве, затем – в течение 4-х лет –помощником кондуктора грузовых поездов на ст. Исеть. 2 года служил в армии. В настоящее время – временно безработный.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1) ИНФЕКЦИОННЫЕ:

- грипп и ОРЗ – многократно, без осложнений;

- пневмония (во время службы в СА).

2) НЕИНФЕКЦИОННЫЕ:

- травма носа;

- травма грудной клетки;

- периостеотомия (периостит тела нижней челюсти слева).

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

1) аллергических заболеваний в семье нет;

2) аллергические реакции на введение сывороток, медикаменты и трансфузии компонентов крови не зафиксированы.

ХАРАКТЕРИСТИКА БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ:

Частный дом, печное отопление, температура в помещениях достаточная, характер и качество питания – удовлетворительные, одежда и обувь – по сезону.

ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ:

Курит (8 сигарет за день), употребляет алкогольные напитки. Приём наркотических веществ и токсикоманию отрицает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

- контакта с инфекционными и длительно лихорадящими больными не было;

- контактов с больными животными и трупами животных не было;

- укусам насекомых не подвергался;

- паразитов, грызунов и домашних животных в жилых помещениях нет;

- соблюдает правила личной гигиены.

II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

II.1. ОБЩИЙ ОСМОТР:

1. ОСМОТР В ЦЕЛОМ:

Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту.

Общее состояние – удовлетворительное.

Сознание – ясное.

Положение - активное.

2. ОСМОТР ПО ЧАСТЯМ ТЕЛА:

Голова правильной формы, средних размеров, симметричная.

Шея – обычной формы, средней длины; щитовидная железа не видна, пальпируются доли и перешеек.

Пропорции грудной клетки: грудная клетка пропорциональная, её длина равна ширине. Длина грудной клетки равна длине живота; грудная клетка обычной формы. Грудные железы – без особенностей.

Живот средних размеров, не выступает над передней поверхностью грудной стенки.

Конечности симметричные, пропорциональны туловищу.

Телосложение правильное, конституция – нормостеническая.

3. ОСМОТР СНАРУЖИ ВНУТРЬ:

КОЖА И ЕЁ ДЕРИВАТЫ:

Кожа обычного цвета; температура, влажность и эластичность в норме.

Тип оволосения – мужской. Волосы на голове густые, повышенного выпадения нет.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ ТКАНЬ

Слой подкожной жировой ткани выражен удовлетворительно, распределена равномерно. Болезненность подкожной жировой ткани при пальпации, ощущение крепитации, жировики и опухоли отсутствуют.

Следующая ⇒