Почки и мочевыделительная система
ФИО
Дата рождения
Место работы
Профессия
Домашний адрес
Телефон
II. Субъективное обследование
1. Жалобы:
§ основные
§ дополнительные
2. Анамнез болезни
§ начало болезни: острое, постепенное;
§ мнение больного о причине возникновения заболевания;
§ развитие болезни; динамика, длительность;
§ состоит ли на диспансерном учете;
§ частота госпитализации;
§ результаты проводившегося исследования;
§ проводившееся лечение, эффективность данного лечения;
§ с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;
§ какое проводилось лечение;
§ причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.).
3. Анамнез жизни
§ развитие в детстве
§ наследственность
§ начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии - в каких войсках)
§ факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.)
§ перенесенные заболевания, травмы черепа
§ вредные привычки
§ условия быта, характер питания
§ семейная жизнь
§ гинекологический анамнез (для женщин):
а) данные о менструальном цикле;
б) наличие онкологических и хронических заболеваний;
в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка;
§ аллергологический анамнез.
III. Объективные методы исследования
1. Осмотр
§ положение больного
§ состояние сознания
§ осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.)
§ телосложение, конституция
§ состояние подкожно-жирового слоя
§ форма пальцев, изменение волос, ногтей
§ осмотр лимфоузлов
§ температура тела больного
§ общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
Органы дыхания
§ осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания
§ болезненность при пальпации, голосовое дрожание
§ определить границу легких, подвижность нижних краев легких, изменение перкуторного звука
§ при аускультации определить характер дыхания, бронхофонию, хрипы, крепитацию, шум трения плевры
Органы кровообращения
§ осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей
§ осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)
§ пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)
§ определение АД
§ перкуссия: границы относительной тупости сердца
§ аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы
Органы пищеварения
§ осмотр полости рта, языка
§ осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин
§ наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии
§ пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая
§ определение границ печени (селезенки), по Курлову
§ стул (консистенция, цвет, частота опорожнения кишечника)
Костно-мышечная система
§ осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.)
§ перкуссия плоских костей
§ активные и пассивные движения в суставах
ЦНС и эндокринная система
§ осмотр: рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбровья и др.); распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение щитовидной железы; речь больного
Почки и мочевыделительная система
§ диурез
§ осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области
§ пальпация поясницы, по ходу мочеточников
§ перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях
IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информативный синдром.
(При работе на «скорой помощи» в приемном покое ставится в диагнозе вначале ведущий синдром, а затем предполагаемый диагноз основного нозологического заболевания, вызвавшего данный синдром)
V. Дифференциальная диагностика.
VI. Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.
Объяснить, с какой целью назначено то или иное исследование: для уточнения, исключения той или иной патологии.