ОТКЛОНЕНИЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ
Начиная с 1966 г. и в течение последних 15 лет в отечественной литературе исследования по проблеме слабовыраженных отклонений в психическом развитии опирались на клинико-нейрофи-ЗИологический подход в понимании причин школьной неуспеваемости в рамках различных проявлений ЗПР, обозначенных ""*• С. Певзнер.
В качестве основной отличительной патогенной характеристики детей, испытывавших трудности в усвоении знаний и представлений на начальном этапе обучения по общеобразовательным программам, была рассмотрена незрелость эмоционально-волевой сферы по типу инфантилизма.
Данный термин был заимствован у французских психиатров Лорана и Лассега. В конце XIX в. они ввели его для обозначения особой задержки психофизического развития, которая возникает под воздействием различных инфекций и интоксикаций и проявляется в облике страдающих данной патологией. Таким образом, инфантилизм можно определить как «целостную структуру физических и психических признаков незрелости, несвойственной данному возрасту "детскости"»1.
Инфантилизм отчетливо проявляется в условиях, когда ребенок должен выполнять новые для него требования, в частности при переходе от дошкольного детства к школьному. Инфантильные дети двигательно расторможены, непоседливы, движения их порывисты, быстры, недостаточно координированны и четки. В классе такие дети ведут себя наивно, непосредственно, играют в принесенные с собой игрушки. Они не учитывают и не понимают школьной ситуации, не включаются в общую работу и прекращают ее при малейшем затруднении.
Такой инфантилизм называется гармоническим, черты эмоционально-волевой незрелости при этой форме выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с инфантильным (субтильным или грацильным) типом телосложения.
Опираясь на нейропсихологические исследования, проведенные А. Р.Лурия, М. С. Певзнер связывала закономерности развития эмоционально-волевой сферы с закономерностями созревания ассоциативных лобных структур головного мозга, наиболее поздно формирующихся в онтогенезе. В тех случаях, когда темп их дифференциации по разным причинам несколько замедлен, это проявляется в инфантильных чертах, присущих детям дошкольного возраста. М. С. Певзнер считала, что незрелость эмоционально-волевой сферы, проявляющаяся в описанных выше особенностях поведения детей на начальном этапе обучения, может носить временный характер и преодолеваться в процессе развития, в условиях, учитывающих индивидуальную специфику личности ребенка. Все сказанное обусловило введение термина «временная задержка психического развития» применительно к детям с психофизическим инфантилизмом.
Однако при расширенном изучении школьников, стойко не успевающих в массовой школе, было обнаружено, что наибольшее
' Цит. по кн.: Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - М., 1966. - Т. 3. - С. 243.
ч#сло среди них составляют дети, у которых психофизический ляфантилизм осложнен другими недостатками в развитии.
В 1966 г. М. С. Певзнер была опубликована классификация ЗПР, включающая следующие клинические варианты:
1) психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей
эл10ционально-волевой сферы при сохранном интеллекте (не-
осложненный гармонический инфантилизм);
2) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава
тельной деятельности;
3) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава
тельной деятельности, осложненный нейродинамическими нару
шениями;
4) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава
тельной деятельности, осложненный недоразвитием речевой функ
ции.
В последующие годы при обследовании детей, испытывающих трудности в обучении и обладающих слабовыраженными отклонениями в развитии, клинический диагноз ЗПР все чаще ставился в случаях, когда эмоционально-волевая незрелость сочеталась с недостаточным развитием познавательной сферы неолигофре-нической природы.
- В качестве причин, приводящих к задержкам психического развития, М. С. Певзнер и Т. А. Власовой были выделены следующие.
Неблагоприятное течение беременности, связанное с:
болезнями матери во время беременности (краснуха, паротит, грипп);
хроническими соматическими заболеваниями матери, начавшимися еще до беременности (порок сердца, диабет, заболевания щитовидной железы);
токсикозами, особенно во второй половине беременности;
токсопл азмозом;
интоксикациями организма матери вследствие употребления
алкоголя, никотина, наркотиков, химических и лекарственных
препаратов, гормонов; , *
несовместимостью крови матери и младенца по резус-фактору.
Патология родов:
травмы вследствие механического повреждения плода при использовании различных средств родовспоможения, таких, как ЧИпцы, например;
асфиксия новорожденных и ее угроза.
Социальные факторы:
| (До |
педагогическая запущенность в результате ограниченного эмо-ЧИонального контакта с ребенком как на ранних этапах развития
трех лет), так и в более поздние возрастные этапы.
Накопление данных, показывающих, что недостатки психи-эсКого развития у детей, обследованных в начале обучения в связи
со стойкой неуспеваемостью, часто сохраняются по психопатологическим показателям и в старшем школьном возрасте, привело к отказу от представлений о временности отклонений в развитии у детей с церебрастенией, приобретенной на ранних этапах пост-натального развития.
Более поздний вариант классификации ЗПР, предложенный К.С.Лебединской (1980), отражает не только механизмы нарушения психического развития, но и их причинную обусловленность.
На основе этиопатогенетического принципа были выделены четыре основных клинических типа ЗПР. Это задержки психического развития следующего происхождения:
конституционального;
соматогенного;
психогенного;
церебрально-органического.
Каждый из этих типов ЗПР имеет свою клинико-психологи-ческую структуру, свои особенности эмоциональной незрелости и нарушений познавательной деятельности и нередко осложнен рядом болезненных признаков — соматических, энцефалопати-ческих, неврологических. Во многих случаях эти болезненные признаки нельзя расценивать только как осложняющие, так как они играют существенную патогенетическую роль в формировании самой ЗПР.
Представленные клинические типы наиболее стойких форм ЗПР в основном отличаются друг от друга именно особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: структурой инфантилизма и особенностями развития психических функций.
ЗПР конституционального происхождения. Речь идет о так называемом гармоническом инфантилизме (неосложненном психическом и психофизическом инфантилизме, по классификации М.С.Певзнер и Т.А.Власовой), при котором эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. Характерны преобладание игровой мотивации поведения, повышенный фон настроения, непосредственность и яркость эмоций при их поверхности и нестойкости, легкая внушаемость. При переходе к школьному возрасту значимость для детей игровых интересов сохраняется. Гармони- i ческий инфантилизм можно считать ядерной формой психического инфантилизма, в котором черты эмоционально-волевой незрелости выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаютсяс инфантильным типом телосложения.
Такая гармоничность психофизического облика, при известной частоте семейных случаев, непатологичность психических особенностей позволяют предположить преимущественно врожденно'
конституциональную этиологию этого типа инфантилизма (А. Ф. Мельникова, 1936; Г.Б.Сухарева, 1965). Эта группа совпадает с описанной М. С. Певзнер: ЗПР конституционального происхождения. v этой группе были отнесены дети с неосложненным психофизическим инфантилизмом. По данным Г.П.Бертынь (1970), гармонический инфантилизм относительно часто встречается у близнецов, что может указывать на патогенетическую роль гипотрофи-ческих явлений, связанных с многоплодием. Как пишет К.С.Лебединская (Актуальные проблемы диагностики ЗПР детей, 1982), эта форма незрелости эмоционально-волевой сферы может возникать вследствие обменно-трофических расстройств в течение внутриутробного развития. В этих случаях речь идет о конституциональном инфантилизме генетического происхождения.
ЗПР соматогенного происхождения. Этот тип аномалии развития обусловлен длительной соматической недостаточностью (ос-лабленностью) различного генеза: хроническими инфекциями и аллергическими состояниями, врожденными и приобретенными пороками развития соматической сферы, в первую очередь сердца (В.В.Ковалев, 1979).
ЗПР психогенного происхождения. Этот тип связан с неблагоприятными условиями воспитания, препятствующими правильному формированию личности ребенка (неполная или неблагополучная семья, психические травмы).
Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, неблагоприятные сре-довые условия, рано возникшие, длительно действующие и оказывающие травмирующее влияние на психику ребенка, могут привести к стойким сдвигам его нервно-психической сферы, нарушению сначала вегетативных функций, а затем и психического, в первую очередь эмоционального, развития. В таких случаях речь Идет о патологическом (аномальном) развитии личности. Этот тип ЗПР следует отличать от явлений педагогической запущенности, Че представляющих собой патологического явления, а вызванных Дефицитом знаний и умений вследствие недостатка интеллекту-^льной информации. Педагогически запущенных детей (имеется в виду «чистая» педагогическая запущенность, при которой отставание обусловлено только причинами социального характера) к Категории ЗПР отечественные дефектологи не относят, хотя признается, что длительный дефицит информации, отсутствие пси-^Ической стимуляции в сензитивные периоды может привести ре-венка к снижению потенциальных возможностей психического Развития.
ЗПР психогенного происхождения наблюдается прежде всего при аНомальном развитии личности по типу психической неустойчиво-IJtt* (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979; и др.), чаще всего обус-л°вленной явлениями гипоопеки — условиями безнадзорности, при
.
Кузне
которых у ребенка не воспитываются чувства долга и ответственности, формы поведения, выработка которых связана с активным торможением аффекта. Не стимулируется развитие и познавательной деятельности, интеллектуальных интересов и установок. Поэтому черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы в виде аффективной лабильности, импульсивности, повышенной внушаемости у этих детей часто сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необходимых для усвоения школьных предметов.
Вариант аномального развития личности по типу «кумира семьи» обусловлен, наоборот, гиперопекой — неправильным, изнеживающим воспитанием, при котором ребенку не прививаются черты самостоятельности, инициативности, ответственности. Для детей, имеющих данный тип ЗПР, на фоне общей соматической ослабленности характерно общее снижение познавательной активности, повышенная утомляемость и истощаемость, особенно при длительных физических и интеллектуальных нагрузках. Они быстро устают, им требуется больше времени, чтобы выполнить какие-либо учебные задания. Познавательная (и учебная) деятельность страдает вторично вследствие снижения общего тонуса организма. Для этого типа психогенного инфантилизма, наряду с малой способностью к волевому усилию, характерны черты эгоцентризма и эгоизма, нелюбовь к труду, установка на постоянную помощь и опеку.
Вариант патологического развития личности по невротическому типу чаще наблюдается у детей, в семьях которых имеют место грубость, жестокость, деспотичность, агрессия к ребенку, другим членам семьи. В такой обстановке нередко формируется личность робкая, боязливая, эмоциональная незрелость которой проявляется в недостаточной самостоятельности, нерешительности, малой активности и отсутствии инициативы. Неблагоприятные условия воспитания приводят к задержке развития и познавательной деятельности.
ЗПР церебрально-органического происхождения. Этот тип ЗПР занимает основное место в данной полиморфной аномалии развития. Он встречается чаще других вышеописанных типов, нередко обладает большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоционально-волевой сфере, так и в познавательной деятельности.
Изучение анамнеза этих детей в большинстве случаев показывает наличие негрубой органической недостаточности нервной системы, чаще — резидуального1 характера: патологию беременности (тяжелые токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы, несовместимость крови матери и плода по резус-, АВО- и др. факторам);
Резидуальный (от лат. residuus) — оставшийся, сохранившийся.
I
доношенность, асфиксию, травму в родах, постнатальные ней-к инфекции, токсико-дистрофирующие заболевания первых лет
Общим для данной формы ЗПР является наличие так называ-мой легкой дисфункции головного мозга1. Под легкой дисфункцией мозга (ЛДМ) понимается синдром, отражающий наличие легких нарушений развития, возникших в основном в перинатальном периоде, характеризующийся весьма пестрой клинической картиной. В состав синдрома входят различные состояния, заполняющие континуум между здоровыми и тяжело соматически и психически больными детьми. Данный термин был принят в 1962 г. для обозначения минимальных (дисфункциональных) нарушений головного мозга в детском возрасте.
Специальные исследования ЛДМ показали, что факторами риска являются:
поздний возраст матери, рост и масса тела женщины перед беременностью, выходящие за пределы возрастной нормы, первые роды;
патологическое течение предыдущих беременностей;
хронические заболевания матери, особенно диабет, резус-конфликт, преждевременные роды, инфекционные заболевания во время беременности;
такие психосоциальные факторы, как нежелательная беременность, факторы риска большого города (ежедневная долгая дорога, городские шумы и т.д.);
наличие психических, неврологических и психосоматических заболеваний в семье;
низкая или, наоборот, чрезмерная (более 4000 г) масса ребенка при родах;
патологические роды с наложением щипцов, кесаревым сечением и т. п.
Церебрально-органическая недостаточность прежде всего накладывает типичный отпечаток на структуру самой ЗПР — как на особенности эмоционально-волевой незрелости, так и на характер нарушений познавательной деятельности.
Эмоционально-волевая незрелость представлена органическим инфантилизмом. При этом инфантилизме у детей отсутствует типичная для здорового ребенка живость и яркость эмоций. Больные Чети характеризуются слабой заинтересованностью в оценке, низ-^м уровнем притязаний. Внушаемость у них имеет более грубый ^ттенок и нередко отражает органический дефект критики. Игро-ВУК> деятельность характеризует бедность воображения и творче-определенные монотонность и однообразие, преобладание
Близкие по значению термины: «минимальное повреждение мозга», «легкая Кая энцефалопатия», «гиперкинетический хронический мозговой синдром».
компонента двигательной расторможенности. Само стремление к игре нередко выглядит скорее как способ ухода от затруднений в заданиях, чем первичная потребность: желание играть часто воз никает именно в ситуациях необходимости целенаправленной ин теллектуальной деятельности, приготовления уроков.
В зависимости от преобладающего эмоционального фона можi но выделить два основных вида органического инфантилизма: .
неустойчивый — с психомоторной расторможенностью, эй-форическим оттенком настроения и импульсивностью, имитиру-ющими детскую жизнерадостность и непосредственность. Харак-терны малая способность к волевому усилию и систематической деятельности, отсутствие стойких привязанностей при повышен-ной внушаемости, бедность воображения;
тормозимый — с преобладанием пониженного фона настрое-ния, нерешительностью, безынициативностью, часто боязливостью. которые могут быть отражением врожденной или приобретенной функциональной недостаточности вегетативной нервной системы по типу невропатии. При этом могут наблюдаться нарушения сна, аппетита, диспептические явления, сосудистая лабильность. У де-гей с органическим инфантилизмом данного вида астенические и неврозоподобные особенности сопровождаются ощущением физи-ческой слабости, робостью, неумением постоять за себя, несамос-гоятельностью, чрезмерной зависимостью от близких.
В формировании ЗПР церебрально-органического генеза зна-чительная роль принадлежит и нарушениям познавательной дея-гельности, обусловленным недостаточностью памяти, внимания, инертностью психических процессов, их медлительностью и по-ниженной переключаемостью, а также дефицитарностью отдель-ных корковых функций. Психолого-педагогические исследования констатируют у этих детей неустойчивость внимания, недоста-точность развития фонематического слуха, зрительного и тактиль-ного восприятия, оптико-пространственного синтеза, моторной и сенсорной стороны речи, долговременной и кратковременной памяти, зрительно-моторной координации, автоматизации движе-ний и действий. Нередко обнаруживаются плохая ориентировка в пространственных понятиях «право-лево», явления зеркальности в письме, затруднения в дифференцировке сходных графем.
В зависимости от преобладания в клинической картине явле-ний либо эмоционально-волевой незрелости, либо нарушений по-знавательной деятельности ЗПР церебрального генеза можно ус ловно разделить на два основных варианта: 1) органический ин-фантилизм; 2) задержка психического развития с преобладанием; функциональных нарушений познавательной деятельности. Как правило, различные виды органического инфантилизма представ ляют собой более легкую форму ЗПР церебрально-органического генеза, при котором функциональные нарушения познавательной
деятельности обусловлены эмоционально-волевой незрелостью и негрубыми церебрастеническими расстройствами. Нарушения высших корковых функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированностью и повышенной ис-тощаемостью. Регуляторные функции особенно слабы в звене контроля. При втором варианте — доминируют симптомы поврежденное™: выраженные церебрастенические, неврозоподобные, психопатоподобные синдромы. Неврологические данные отражают выраженность органических расстройств и значительную частоту очаговых нарушений. Наблюдаются также тяжелые нейроди-намические расстройства, дефицитарность корковых функций, в том числе их локальные нарушения. Дисфункция регуляторных структур проявляется в звеньях и контроля, и программирования. Этот вариант ЗПР представляет более тяжелую форму данной аномалии развития. По сути своей эта форма нередко выражает состояние, пограничное с умственной отсталостью (разумеется, и здесь возможна вариабельность состояния по степени его тяжести).
Нейрофизиологические исследования Н.Н.Зислина с соавторами показали, что у детей с ЗПР с психическим инфантилизмом отклонения от нормы по показателям электрокорковой активности встречаются существенно реже, чем при ЗПР церебрально-органического генеза, и проявляются главным образом в несформированности корковой ритмики альфа-диапазона, редкой встречаемости генерализованной медленной активности, указывающей на дисфункцию подкорковых структур головного мозга. В онтогенезе у них отмечается более выраженная положительная динамика электрокорковых показателей, указывающая на формирование корково-подкорковых отношений, присущих нормально развивающимся сверстникам.
У детей с ЗПР церебрально-органического генеза старшего школьного возраста сохраняются выраженные отклонения показателей электрокорковой активности. Следует подчеркнуть, что при любом варианте ЗПР в период полового созревания возможна декомпенсация, осложняющая их адаптацию к более высоким социальным требованиям, предъявляемым к этому возрасту, и проявляющаяся как в клинических, так и нейрофизиологических показателях.