Гигиенические требования к зданиям и помещениям лечебных учреждений
Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений лечебных и родовспомогательных стационаров должны обеспечивать оптимальные санитарно-гигиенические, противоэпидемические режимы и условия пребывания больных, труда и отдыха медицинских работников. Структура учреждений и планировка помещений должны исключать возможность перекрещивания или соприкосновения «чистых» и «грязных» потоков. Здания лечебных учреждений проектируют не выше 9 этажей.
Приемное отделение. Набор помещений и внутренняя планировка приемного отделения больницы должны соответствовать требованиям высокого качества лечебно-диагностического процесса и предотвращать возможность заноса и распространения внутрибольничных инфекций. В приемном отделении происходят регистрация, медицинский осмотр, обследование, санитарная обработка поступающих больных и, в случае необходимости, оказание им неотложной медицинской помощи. Приемное отделение состоит из вестибюля-ожидальни с регистратурой и справочной; смотровой и кабинета дежурного врача; санитарного пропускника, включающего раздевальню, ванну с душем, одевальню; манипуляционной с перевязочной; бокса и диагностических палат, куда помещаются больные с нераспознанным диагнозом; санузла для больных и персонала и других подсобных помещений. Помещения для выписки больных и помещения приема должны быть раздельными и располагаться в каждом палатном корпусе смежно с вестибюлем-ожидальней.
Отделение приема и выписки следует размещать на первом этаже, в изолированной части здания и вблизи главного въезда на территорию больничного участка. Для подъезда санитарных машин к отделению предусматривают пандус с навесом для стоянки одной-двух машин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами — отапливаемый тамбур. Не допускается размещение приемных отделений под окнами палатных отделений. При планировке приемного отделения должен соблюдаться принцип поточности движения поступающих и выписывающихся больных. В многопрофильных больницах помещения приема и выписки размещаются при каждом из имеющихся отделений (детское, акушерское, психоневрологическое, туберкулезное, инфекционное).
Палатные секции и отделения больницы. Палатные отделения являются основным функциональным структурным элементом стационарных лечебных учреждений. В них осуществляется диагностика заболеваний, лечение, наблюдение и уход за больными.
Палатные отделения, как правило, состоят из двух палатных секций и общих помещений, расположенных между секциями. К общим помещениям отделения относятся лечебные и диагностические кабинеты, столовая с буфетной, служебные помещения.
Площадь, м2, на одну койку в палатах различных отделений больницы должна составлять не менее:
Планировка палатных отделений современных больниц должна удовлетворять следующим основным требованиям: состав помещений должен соответствовать специфике заболеваний пациентов, все потоки передвижения людей и процессов необходимо разделить на «чистые» и «грязные»; работы, которые могут быть централизованы, следует убрать из отделения или свести к минимуму. «Гибкая» планировка должна обеспечивать перманентную модернизацию: разделение стандартных секций, перепрофилирование или укрупнение отделений для организации более прогрессивной системы ухода за больными и создания для них комфортных условий. При проектировании палатных и лечебно-диагностических отделений могут быть использованы линейные и компактные варианты. В зависимости от взаимодействия основных групп помещений выделяют следующие композиционные системы:
• павильонная (с размещением разных по функциональному назначению помещений или групп в отдельных корпусах, соединенных переходами);
• моноблочная (с концентрацией служб в одном или двух тесно связанных блоках).
В первом случае лечебно-диагностические отделения, административные и хозяйственные помещения размещают в нижних этажах, палатные секции — в верхних. Планировка по второму варианту позволяет проектировать как компактные, так и протяженные блоки либо с расположением всех подразделений в одном блоке, либо с изолированным от лечебно-диагностических помещений блоком палатных отделений.
Планировка палатного отделения зависит от расстояния поста дежурной медицинской сестры до дверей наиболее удаленной палаты. Оно не должно превышать 30 м. При двухкоридорной системе между двумя коридорами расположены шахты лифтов, помещения для персонала и вспомогательные (рис. 6.2). При кольцевой системе палатной секции все подсобные помещения, буфетные, манипуляционные и т.д. должны иметь искусственное освещение и кондиционирование воздуха. Такие системы стали возможны, так как пересмотрено отношение к ориентации палат. Исследования последних лет показали, что средняя продолжительность пребывания больного в палате составляет 17 дней, при этом треть больных находится в больнице 7 — 8 дней. Для таких больных ориентация не имеет большого значения. Зато двухкоридорная и кольцевая системы позволяют резко сократить расстояния горизонтальных передвижений больных и персонала.
Палатная секция является основным элементом в больничном здании. Это изолированный комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями, который включает следующие помещения:
• для пребывания больных (палаты, комната дневного пребывания, застекленная веранда — в детских соматических отделениях);
• лечебно-вспомогательные (кабинет врача, процедурная (манипуляционная), пост медицинской сестры, перевязочная — в отделениях хирургического профиля);
• хозяйственные (буфетная, столовая, бельевая, комната сестры-хозяйки и старшей медицинской сестры, веранды);
• санитарные (ванная, умывальни, туалеты для больных и персонала, санитарная комната, помещения для предметов уборки);
• а также палатный коридор, связывающий перечисленные помещения, лестницу и лифт.
В больничном корпусе палатные секции занимают около 60 % площади. Палатная секция из 20...30 коек считается наиболее целесообразной для пребывания больных и организации лечебного процесса. Изолированная секция соответствует требованию лечебно-охранительного режима. Изоляция секций исключает возможность занесения и распространения инфекции, обеспечивает максимум покоя больному, способствует большей производительности труда персонала и создает возможность полноценного использования оборудования. Как показывает исследование больниц с различными приемами планировки, двухсекционная система отделения с типовыми секциями по 25...30 коек является наиболее целесообразным решением основных функциональных и планировочных задач. При двухсекционной схеме планировки главная лестничная клетка с лифтами, которые осуществляют основное движение больных по вертикальной линии при поступлении и выписке, при отправлении на процедуры и т.д., должна занимать центральное место по отношению к палатным секциям, размещаемым по обе стороны ее, с целью создания взаимной изоляции их, а также удобной взаимосвязи соответствующих отделений. Целесообразность такого расположения центрального коммуникационного узла диктуется необходимостью устройства общих для всего отделения помещений за пределами палатных секций, но в то же время в непосредственной близости к ним и к главной лестнице. Эти общие помещения с транспортным узлом, размещаемые в центре этажа, образуют центральную нейтральную зону. В ней расположены кабинет заведующего отделением, комната старшей сестры, помещение для хранения каталок и т. д., а также лечебно-диагностические кабинеты, обслуживающие одно или несколько отделений больницы (кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др.). В этой зоне допускается устройство столовой и буфетной или помещений для отдыха, общих для двух секций. Планировка палатной секции должна предусматривать создание удобной связи палат с манипуляционной, санитарным узлом и помещением отдыха и питания.
Пути передвижения больных внутри секции должны быть просты, по возможности прямолинейны и не перекрещиваться с путями хозяйственного и вспомогательного значения. Движение посетителей в секцию должно осуществляться по изолированному пути — из вестибюля в центральную зону — в палаты или комнаты дневного пребывания больных. Для удаления из палатной секции грязного белья в санитарной комнате необходимо предусмотреть шахту или специальный лифт. Чистое белье доставляется из прачечной персоналом.
Анализ планировочных решений палат с различными габаритами и соответствующими размерами основных конструктивных элементов показывает, что для строительства могут быть рекомендованы палаты двух основных типов, на две или четыре койки и на три койки. Площадь двухкоечной палаты должна составлять 14 м2 (длина 5,2 м, ширина 2,7 м). Палатные секции, в которых применены двухкоечные палаты, более удобны по сравнению с другими секциями и экономичны. Более комфортабельной является двухкоечная палата общей площадью 16 м2 с отдельным санитарным узлом. В палатных секциях должна быть одна изоляционная палата на одну койку для тяжелобольных. Изоляционные палаты устраиваются со шлюзом и без шлюза. Площадь однокоеч-ной палаты без шлюза 9 м2, со шлюзом — 12 м2. В шлюзе оборудуют умывальник и устанавливают вешалку. Площадь шлюза 3...4 м2 при глубине его 1...1,5 м. Изоляционную палату желательно устраивать с санитарным узлом.
Основные санитарные требования, предъявляемые к устройству палат, заключаются в обеспечении санитарно-гигиенических условий для больных: нормальной инсоляции и освещения палат, достаточного воздухообмена, надлежащей звукоизоляции, внутрипалатного благоустройства и уюта. Лечебно-вспомогательные помещения помимо санитарно-гигиенических условий должны удовлетворять требованиям целесообразной организации лечебного процесса при коротких и четких графиках движения больных и персонала.
Особенности планировки хирургического отделения. При планировке хирургического отделения предусматривают операционный блок; удобные связи с операционным блоком и диагностическим отделением; наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных; организацию условий для послеоперационного пребывания больных в специально оборудованных палатах; исключение возможности контакта послеоперационных «чистых» больных и так называемых «гнойных» больных, у которых появились послеоперационные осложнения.
Операционный блок — структурное подразделение хирургического отделения больницы, состоящее из операционных и комплекса вспомогательных (и обеспечивающих) помещений для проведения хирургических операций.
Операционные блоки размещаются в изолированном блоке, секции или отдельном здании, которые соединены со стационаром переходами и максимально удалены от вертикальных коммуникаций (технических шахт, лифтов, мусоропроводов).
Более рациональным является размещение операционного блока в составе обособленного лечебно-диагностического корпуса, непосредственно примыкающего к палатному корпусу или соединенному с ним утепленными переходами. Допускается его размещение на верхнем этаже палатного корпуса. Отделения в операционных блоках не должны быть проходными. Входы в них для персонала должны быть организованы через санпропускники, а для больных — через шлюзы.
Операционные блоки делятся на общепрофильные и специализированные (травматологические, кардиохирургические, ожоговые, нейрохирургические и др.).
В состав помещений как общепрофильных, так и специализированных операционных блоков входят септические и асептические отделения (операционные со вспомогательными служебными помещениями). Обеспечивают строгое зонирование внутренних помещений: стерильная зона, зона строгого режима, зона «грязных» помещений. Вспомогательные помещения операционного блока предусматриваются отдельно для асептической операционной и септической операционной. При размещении операционных друг над другом септические операционные размещают выше асептических или на верхних этажах корпусов терапевтического профиля.
Помещения операционных относятся к стерильной зоне хирургического отделения.
К зоне строгого режима относят:
• помещения подготовки персонала к операции (предоперационные и гардеробные персонала для специальной и рабочей одежды);
• помещения подготовки больного к операции, включая наркозную;
• помещения для аппаратуры и оборудования, предназначенного для обеспечения жизнедеятельности больных (аппарат искусственного кровообращения, аппарат для гипотермии и др.);
• послеоперационные палаты и помещение (пост) дежурной медицинской сестры;
• вспомогательные помещения, включая шлюз при входе в операционную.
В зону ограниченного режима входят:
• помещения для диагностических исследований;
• помещения для подготовки к операции инструментов и оборудования, включая стерилизационную или центральную достерилизационную операционного блока, инструментально-материальную, помещение разборки и мытья инструментов, дезинфекции наркозно-дыхательной аппаратуры;
• помещения персонала, включая кабинеты хирургов, врача-анестезиолога, протокольную, комнату медицинских сестер-анестезисток и комнату младшего персонала;
• вспомогательные помещения, включая шлюзы при входе в септическое и асептическое отделения, комнату центрального пункта мониторной системы для слежения за состоянием больного, гипсовую, помещения для обслуживания послеоперационных палат (мытья, дезинфекции суден, мытья и сушки клеенок и пр.);
• складские помещения, включая помещение для хранения крови, помещение для хранения передвижного рентгеновского аппарата и фотолабораторию, кладовую наркозно-дыхательной аппаратуры, помещение приготовления и хранения дезсредств, помещение временного хранения каталок.
В операционных блоках мужской и женский санпропускники для персонала проектируют каждый в составе трех смежных помещений. Первое помещение оборудовано душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика. Здесь приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ и осуществляет гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, разложенные в ячейках по размерам, специальную обувь, бахилы и выходит из санпропускника. После проведения операций персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором устанавливают контейнеры для сбора использованного белья (халатов, масок, хирургических костюмов, шапочек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где при необходимости принимает душ, надевает спецодежду для работы в отделении и выходит из оперблока.
Потоки в операционном блоке должны быть разделены на «стерильный» (проход хирургов, операционных сестер); «чистый» (для доставки больного, прохода анестезиологов, младшего и технического персонала, чистого белья, медикаментов); «грязный» (для удаления отходов, использованного белья, перевязочного материала и т.д.). Потоки обеспечиваются раздельными лифтами, они не должны пересекаться.
Акушерское отделение. Стационарную акушерскую помощь населению оказывают в самостоятельных родильных домах или в родильных отделениях, входящих в состав больниц, по территориальному принципу. В состав родильного дома входят акушерские и гинекологические отделения, женская консультация, а также клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновское отделение, отделение функциональной диагностики, центральное стерилизационное отделение, аптека, вспомогательные службы (пищеблок, прачечная, дезинфекционное отделение), служебно-бытовые помещения. Гинекологическое отделение должно размещаться изолированно в отдельном блоке или отсеке здания.
Архитектурно-планировочные особенности проектирования акушерских отделений и роддомов должны обеспечивать цикличность поступления женщин и санитарной обработки отделений, упорядочение внутрибольничных потоков, оптимальные условия работы персонала, четкое разделение помещений на зоны: помещение приема; родовое физиологическое отделение; послеродовое физиологическое отделение; обсервационное отделение; отделение патологии беременности; помещение выписки.
В приемном отделении для санитарной обработки поступающих организуются два потока: «чистый» — в физиологическое отделение и отделение патологии беременности; «грязный» — в обсервационное отделение.
В состав помещений приемных отделений следует включать фильтр с выходом на два изолированных потока: в обсервационное отделение и отдельно в акушерское физиологическое отделение, патологии беременности. На каждом потоке должны быть смотровая с гинекологическим креслом и помещение для санитарной обработки поступающих в стационар.
Родильницы с новорожденными из послеродового физиологического отделения и беременные из отделения патологии беременности составляют один поток выписывающихся, другой поток — родильницы с новорожденными из обсервационного отделения. Пути движения беременных, рожениц и родильниц физиологического отделения и патологии беременности должны быть строго изолированы от путей движения рожениц и родильниц обсервационного отделения.
Для цикличности работы родового отделения предродовые, родовые, подготовительные для персонала и малые операционные должны быть разделены на две секции. Родовые палаты и подготовительную для персонала следует изолировать от прочих помещений отделения; подготовительную персонала следует размещать перед родовыми палатами или между ними.
Послеродовое физиологическое отделение может состоять из палат раздельного или совместного пребывания родильниц и новорожденных. Допускается размещать палаты новорожденных между палатами родильниц. Перед входом в палатную секцию должен быть шлюз с организованным самостоятельным воздушным режимом. Все палаты для женщин должны иметь шлюз, уборную и душ с гибким шлангом, шлюзы устраивают и на входе в отсек палат новорожденных. Палаты новорожденных должны быть отделены друг от друга и от коридоров остекленными перегородками, что обеспечивает изоляцию и дает возможность дежурной медсестре наблюдать за новорожденными. Вакцинация новорожденных производится непосредственно в палате новорожденных. Вакцина хранится в холодильнике под замком в помещении для хранения и разведения вакцин БЦЖ.
Обсервационные отделения размещают на первом этаже или на верхнем этаже над отделением патологии беременных. Родовой бокс обсервационного отделения предусматривается для женщин с сифилисом, туберкулезом и прочими инфекционными заболеваниями; он должен иметь наружный вход через тамбур и вход из обсервационного отделения через шлюз с умывальником.
Планировка отделения патологии беременности должна обеспечивать транспортировку беременных в родовое физиологическое или обсервационное отделение через их приемные отделения, а также выход для беременных этого отделения на прогулки в изолированный двор. В отделении патологии беременности должен быть кабинет пренатальной диагностики.
Интерьер помещения ожидания выписывающихся родильниц с новорожденными должен соответствовать торжественности момента встречи. Помещения выписки и ожидания располагают смежно с вестибюлем для посетителей.
Приемно-смотровые помещения, предродовые палаты, родовые, операционные, все палаты, санитарные помещения, шлюзы при выходе в отделения оборудуют бактерицидными облучателями.
Гинекологическое отделение. Оно устраивается по типу хирургических отделений, полностью изолированных от акушерских отделений, и иметь в своем составе: самостоятельное отделение приемной и выписки, палатное отделение, операционный блок, палаты интенсивной терапии и послеоперационные палаты, кабинеты электросветолечения, кабинеты для проведения внутриполостных процедур и т.д.
Детское неинфекционное отделение. Детское соматическое отделение должно быть изолировано от отделений для взрослых. Отделение с количеством коек более 60 следует размещать в отдельном корпусе с самостоятельным входом и площадкой для колясок возле него. В детских отделениях для детей до одного года предусматривают отсеки на восемь коек, в отделении для новорожденных — отсеки не более чем на 20 кроваток. Палаты в отделениях группируют в зависимости от возраста детей. Площадь на одну койку в двух-четырехместных палатах должна быть не менее 6 м2, воздухообмен — 20 м3/ч. Наличие небольших палат на 2 — 4 койки в типовой секции дает возможность удобно маневрировать ими, распределять детей старшего возраста по полу, а также больных по диагнозам, тяжести заболевания, способствует одновременности заполнения палат новыми больными. В то же время при устройстве небольших палат затрудняется обслуживание детей и контроль за их состоянием и поведением, поэтому перегородки между палатами и коридором в целях удобного наблюдения за детьми целесообразно устраивать остекленными. Непосредственно в палатах для предохранения от капельных инфекций устраивают между кроватями остекленные перегородки высотой до 2 м, которые могут быть переносными. Особое внимание в детской больнице должно быть уделено оборудованию палат кроватками определенного габарита для детей разного возраста, прикроватными тумбочками, надкроватными столиками для кормления, занятий и настольных игр. В отделениях с двумя палатными секциями предусматривается не менее двух процедурных.
Инфекционное отделение. При санитарно-гигиеническом обеспечении инфекционных отделений следует иметь в виду опасности возникновения внутрибольничных инфекций. Профилактика достигается правильным размещением, внутренней планировкой инфекционных отделений, строгой изоляцией больных, правильной санитарной обработкой и дезинфекцией помещений, оборудования, вещей, посуды и т.д.
Инфекционные отделения размещают в отдельно стоящих зданиях, в зоне больничных инфекционных корпусов, с отдельным подъездом транспорта. Для приема инфекционных больных предусматривают приемно-смотровые боксы, а для персонала — санитарный пропускник. Входы, лестничные клетки и лифт должны быть раздельными для приема и выписки больных. Изоляция инфекционных больных может осуществляться либо в профилированных отделениях (групповая изоляция больных одного заболевания), либо в боксах, построенных по принципу индивидуальной изоляции.
Санитарная обработка и выписка больных в отличие от многопрофильных больниц происходит не в приемных отделениях, а в боксированных или полубоксированных секциях.
Кроме перечисленных групп в приемных отделениях инфекционных больниц следует выделять помещение для санитарной обработки транспорта, на котором доставлен больной с инфекционным заболеванием. Оно должно включать комнату для хранения дезинфекционных средств; бокс для обработки транспорта; комнату дежурных дезинфекторов.
Приемно-смотровой бокс является основным помещением приемных отделений инфекционных больниц. Он предназначен для индивидуального приема больных и выполняет аналогичные функции смотровых кабинетов многопрофильных больниц. Состав помещений приемно-смотрового бокса: наружный тамбур, смотровое помещение, туалет и шлюз для входа персонала из коридора приемного отделения.
В инфекционном стационаре основными структурными единицами палатного отделения являются бокс, полубокс или боксированная палата (табл. 6.2).
При использовании боксов возможна полная изоляция больных. В боксе размещают одну-две койки, больной не выходит из него до выписки, которая осуществляется через наружный выход с тамбуром. Через этот же выход больного перевозят на обследования и лечение в специализированные кабинеты или боксы, также имеющие наружные выходы. Персонал входит в боксы из неинфекционного «условно чистого» коридора через шлюзы, где осуществляются смена спецодежды, мытье и дезинфекция рук. Боксированные отделения обладают наибольшей маневренностью и пропускной способностью, что особенно важно для отделений с малой вместимостью.
Полубоксы отличаются от боксов тем, что не имеют наружного выхода. Полубоксы предусматриваются на одну и две койки. Режим полубоксированного отделения отличается тем, что больные поступают в полубоксы из общего коридора отделения через санитарный пропускник.
Боксированные палаты отличаются от полубоксов отсутствием ванны и входом в уборную из шлюза.
В инфекционном отделении основное количество коек рекомендуется располагать в боксированных палатах на одну-две койки со шлюзом и санузлом.
В секциях для детей от 0 до 3 лет используют только боксы. Боксирование осуществляется путем шлюзования отсеков и организацией полубоксов для совместного круглосуточного пребывания матерей с детьми.
Для детей старше 3 лет 50 % коек отводят для круглосуточного совместного пребывания матерей с детьми или дневного совместного пребывания матерей с детьми. В стенах и перегородках между
палатами для детей в возрасте до 7 лет, а также в стенах и перегородках, отделяющих палаты от коридоров, предусматривают остекленные проемы.
В боксах инфекционных отделений создают остекленные проемы из шлюзов в палаты, а также передаточные шкафы для доставки из шлюза в палату пищи, лекарственных средств и белья. В боксированных палатах эти шкафы устраивают из коридора в палату.
Поликлиника. Поликлиническое отделение по санитарным и эпидемиологическим показаниям рациональнее изолировать от стационара и размещать в отдельном здании. Однако допускается размещение поликлиники и в одном здании со стационаром. Основными помещениями поликлиники являются врачебные, лечебно-диагностические кабинеты, регистратура, вестибюль с гардеробом для пациентов. По характеру оборудования кабинеты делятся на кабинеты общего типа площадью 12 м2 и специализированные кабинеты площадью 16...18 м2. Ожидальни проектируют из расчета 1,2 м2 на каждого пациента. Изолированные ожидальни устраивают при акушерско-гинекологическом, туберкулезном и кожно-венерологическом кабинетах.
Инфекционный кабинет должен иметь изолированный вход. Детское поликлиническое отделение изолируется от взрослого. Поступление детей осуществляется через кабинет предварительного осмотра — фильтр, в котором измеряют температуру и проводят первоначальное обследование. Дети с признаками острого инфекционного заболевания направляются в боксированное отделение, без признаков острого заболевания и с нормальной температурой — в общее отделение. Ожидальню в детских отделениях не рекомендуется устраивать в виде общего большого зала, лучше рассчитывать ее на небольшое количество ожидающих (не более четырех на один кабинет) из расчета 1,4 м2 на каждого взрослого с ребенком.