Задания для самостоятельной работы. Национальный медицинский университет

Далее ⇒

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет

Им. акад. А.А.Богомольца

“Утверждено” на методическом заседании ___________________________________ (название каферы)

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор__________________________ (Ф.И.О., подпись) “_______”____________________200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика педиатрии
Модуль №
Тематический модуль №
Тема занятия	Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
Курс	ІІІ
Факультет	ІІ медицинский

Киев 2007

Анатомо-физиологические особенности респираторной системы у детей.

Актуальность темы

Заболевания респираторной системы – наиболее частая патология у детей. Дети в возрасте до 3х лет болеют ежегодно от 2 до 12 раз острыми респираторными инфекциями, в 3 – 7 лет дети болеют ОРВИ в среднем 6 раз в год, а в 7 – 17 лет – 3 раза в год. В среднем от рождения до окончания школы ребенок болеет ОРИ около 60 раз.

Таким образом, болезни органов дыхания у детей возникают чаще и протекают более тяжело, чем у взрослых, с более быстрым развитием дыхательной недостаточности, что связано как с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, так и с особенностями реактивности детского организма.

Конкретные цели.

· Уметь собирать анамнез у больного с заболеваниями дыхательной системы;

· Проводить объективное обследование с учетом возрастных особенностей;

· Интерпретировать полученные данные исследования;

· Анализировать основные синдромы поражения дыхательной системы;

· Назначать комплекс лабораторного и инструментального обследования при заболеваниях дыхательной системы.

Базовые знания, которые необходимы для изучения темы.

Названия предыдущих дисциплин	Необходимые навыки
1. Анатомия	Знать анатомию дыхательной системы. Строение околоносовых пазух,верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, легких.
2. Нормальная физиология	Знать физиологические особенности дыхательной системы. Динамическое сопротивление. Гипоксия, гиперкапния.
3. Гистология	Знать гистологическое строение тканей дыхательной системы. Строение глоточного лимфоидного кольца. Строение верхних дыхательных путей, бронхов, легочной паренхимы. Гистологическое строение слизитой оболочки верхних дыхательных путей, бронхов, мерцательного эпителия. Система сурфактанта.
4. Топографическая анатомия	Топографию околоносовых пазух, бронхов, долей легких.

Задания для самостоятельной работы.

4.1. Перечень основных терминов, параметов, характеристик, которые студент должен усвоить.

Термин	Определение
Придаточные пазухи носа	Гайморовы, этмоидальная (решетчатая), сфеноидальная клиновидная), лобная пазухи. Сообщаются с полостью носа, воспалительный процесс (синусит) является осложнением респираторной инфекции.
Лимфоидное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера	Состоит из лимфоидных образований: пары небных миндалин (tonsillae palatinae), одной глоточной (tonsillae pharyngea), язычной (tonsillae lingualis), пары трубных миндалин (tonsillae tubariae), а также скопления лимфоидной ткани, заложенные в слизистой оболочке наружных отделов задней стенки ротоглотки, параллельно задним небным дужкам, т.н. боковые валики, а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке глотки.
Бронхообструктивный синдром	Синдром, который сопровождает многие заболевания респираторной системы, и проявляется сухим кашлем, эксипраторной одышкой, сухими свистящими хрипами, которые часто слышны на расстоянии. В патогенезе синдрома лежат: спазм, отек слизистой бронхов и гиперсекреция слизи.
Дыхательный объем (ДО)	Объем воздуха, который поступает в легкие за один вдох при спокойном дыхании. Часть ДО, которая участвует в газообмене называется альвеолярным объемом, составляет 2/3 ДО. Остальные 1/3 составляет мертвое пространство (анатомическое и альвеолярное).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)	Максимальный объем, который можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. Показатель определяется с помощью специального аппарата – спирографа. Его величина зависит от возраста, веса, пола, положения тела.
Система сурфактанта	Комплекс поверхностно-активных веществ, которые выстилают альвеолы изнутри и препятствуют их спадению.
Мерцательный эпителий	Эпителий с мерцательным поверхностным слоем, реснички которого движутся в восходящем направлении. Способствует самоочищению бронхов.
Мукоцилиарный аппарат	Комплекс анатомо-физиологических образований, который осуществляет процесс самоочищения бронхов в норме и при патологии. Производится совместной деятельностью слизистых желез бронхов, мерцательного эпителия и мускулатуры бронхов.
Аллергологический анамнез	Сведения об аллергических реакциях на прививки, медикаменты, продукты питания в семье больного, а также об аллергических заболеваниях у пациента и его кровных родственниках.
Семейный анамнез	Сведения о заболеваниях в семье больного и у его кровных родственников. Имеют значения не только заболевания респираторной системы, а и других органов и систем (например, внелегочной туберлулез, кишечная форма муковисцидоза и др.), которые были или есть у родственников пациента.

4.2. Вопросы к занятию.

1. Назовите анатомо-физиологические особенности носа и околоносовых пазух у детей.

2. Назовите анатомо-физиологические особенности глотки и гортани у детей.

3. Назовите анатомо-физиологические особенности трахеи у детей.

4. Назовите анатомо-физиологические особенности бронхов у детей.

5. Назовите анатомо-физиологические особенности легких у детей.

6. Назовите анатомо-физиологические особенности грудной клетки у детей.

7. Назовите анатомо-физиологические особенности нереспираторных систем организма, которые влияют на течение респираторной патологии у детей.

4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Сбор анамнеза у детей с заболеваниями дыхательной системы.

2. Беседа с родственниками больного ребенка.

3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.

4. Сбор аллергологического анамнеза у родственников больного ребенка.

5. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.

6. Знакомство с детскими рентгенограммами, учитывая анатомические особенности строения грудной клетки.

7. Знакомство с детскими спирограммами, учитывая возрастные особенности спирографических показателей.

Содержание темы:

Краткий эмбриогенез респираторной системы.

Развитие легких у зародыша человека начинается на 3 нед. внутриутробной жизни. Закладка дыхательной системы имеет вид непарного мешковидного выпячивания энтодермы вентральной стенки глоточной кишки. На этом выпячивании образуются закладки правого и левого главных бронхов; правого и левого легких. Затем от этих закладок отпочковываются первичные бронхи: справа – бронхи будущих верхней и средней долей (продолжение главного бронха образует закладку нижней доли); слева – бронха будущей верхней доли (продолжение главного бронха становится закладкой нижней доли). Постепенно, ответвлением новых выростов усложняется строение легких. Бронхи и бронхиолы формируются между 5-й неделей и 4-м месяцем внутриутробной жизни. На протяжении 4 – 6 месяцев формируются респираторные бронхиолы, с 6-го месяца и до рождения развиваются альвеолы. Этот процесс продолжается и после рождения. Система сурфактанта начинает формироваться после 35 недели внутриутробной жизни, причем состояние гипоксии может замедять этот процесс. После рождения с первым криком легкие быстро расправляются и резко увеличивается относительный объем пространства, которое занимают легкие в грудной полости.

Анатомическое образование	Особенности	Значение
Нос и носоглоточное пространство	Носовые ходы узкие, слизистая нежная, богато васкуляризована. Нижний носовой ход формируется к 4 годам.	Небольшой отек приводит к значительному нарушению носового дыхания. При рините грудной ребенок не может дышать носом, а значит и сосать.
Кавернозная (пещеристая ) ткань неразвита. Формируется к 8 – 9 годам.	Носовые кровотечения у детей до 8 лет – редкость.
Околоносовые пазухи	Неразвиты, или имеют очень малые размеры. Полное развитие наступает к 15 годам.	Редкость синуситов у детей раннего возраста.
Глотка	Лимфоидное кольцо слабо развито.	У детей раннего возраста ангины бывают очень редко.
Короткая и широкая слуховая труба, которая соединяет носоглотку с полостью среднего уха	Склонность к распространению воспалительного процесса из носоглотки в полость среднего уха. Частые отиты.
Гортань	Относительно узкая, голосовые связки короткие.	Высокий тембр детского голоса, до 10 лет у девочек и мальчиков одинаков.
Хрящи нежные и податливые, слизистая нежная, богато васкуляризована. Бóльшая концентрация слизистых желез.	Склонность к отеку. До 3х лет часто бывает стеноз гортани (ложный круп). Отек слизистой на 1 мм сужает просвет гортани, трахеи на 75%, у взрослых – на 20%.
Грудная клетка	«Экспираторное» строение грудной клетки – ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику.	Малая экскурсия легких, поверхностное дыхание. Ограниченные возможности увеличения дыхательного объема
Трахея Состоит из 14 – 20 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой, (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых).	Мягкость хрящей, слабое развитие эластической ткани, бóльшая подвижность.	Спадение трахеи и возникновение шумного дыхания (стридор). Склонность к уменьшению просвета при внешнем сдавлении (например, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом).
Бронхи и легкие	Правый главный бронх является продолжением трахеи.	Инородные тела чаще попадают в правый бронх.
Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризована. Бóльшая концентрация слизистых желез.	У детей младшего возраста бронхообструктивный синдром обусловлен отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи.
У детей младшего возраста слабо развита мышечная и эластическая ткань.	У детей младшего возраста в патогенезе бронхообструктивного синдрома мышечный компонент почти отсутствует.
Бронхи узкие и короткие.	Динамическое сопротивление дыхания ребенка грудного возраста в 5 раз выше, чем у взрослого.
Количество альвеол у новорожденного в 10 раз меньше, чем у взрослого.	Дыхательный объем у новорожденного составляет 30% от жизненной емкости легких. У взрослых – 10-15% от жизненной емкости легких и отсюда – невозможность углубить дыхание и уменьшение дыхательного объема при любом тахипноэ.
Богатая васкулязизация, бóльшее развитие соединительной ткани.	Меньшая диффузионная способность с более низким коэффициентом утилизации кислорода (у новорожденных 1 мл кислорода усваивается из 42 мл воздуха, а в 14 лет – из 16 мл). Большая склонность к отекам и генерализации инфекции.
Меньшее количество эластической ткани, недоразвитие хрящей дыхательных путей, бóльшее уменьшение диаметра трахеи (на 1/3) во время дыхательного цикла, кашля.	Невозможность углубить дыхание
Диафрагма и дыхательные мышцы	Слабость дыхательной мускулатуры.	Быстрая истощаемость дыхательной мускулатуры.
Диафрагмальный тип дыхания, высокое стояние диафрагмы.	Переполненный желудок, метеоризм ограничивают подвижность диафрагмы, уменьшают дыхательный объем.
Средостение	Бóльшая подвижность, чем у взрослого.	Возможность перегиба крупных магистральных сосудов и сдавления легкого при сдвиге средостения.
Желудок	Относительно слабый кардиальный сфинктер желудка.	Склонность к регургитации, срыгиваниям, последующей аспирации.
Центральная нервная система	Относительно более низкая возбудимость дыхательного центра при гипоксемии и гиперкапнии, бóльший уровень гемоглобина в крови.	Более позднее начало адаптации к к начинающейся гипоксемии. Склонность к периодическому дыханию, апноэ.
Сердечно-сосудистая система	Открытый артериальный проток.	Гипоксия вызывает легочную гипертензию, что приводит к право-левому шунтированию (персистирующая фетальная циркуляция), возможен лево-правый шунт (синдром открытого артериального протока).
Особенности обмена	Бóльшая устойчивость к гипоксии новорожденных и грудных детей, связанная, вероятно, со способностью обмена на переключение на анаэробный гликолиз. Кроме того, недостаток кислорода у них снижает интенсивность окислительных процессов, а у взрослых или не изменяет, или повышает ее.	Недлительную дыхательную недостаточность умеренной степени дети переносят сравнительно лучше, чем взрослые. Однако хроническую гипоксию они переносят хуже, и она отражается на развитии всех органов и систем организма.
Иммунная реактивность	Более низкая барьерная функция кожи и слизистых, меньшая способность к синтезу Ig, в частности, IgA.	Бóльшая легкость проникновения и распространения инфекции.

Указанные анатомо-физиологические особенности дыхательной системы постепенно исчезают к 8 годам, но функционально внешнее дыхание приблизительно соответствует особенностям взрослого только в старшем школьном возрасте. Вышеуказанные особенности определяют значительно большую частоту и тяжесть респираторной патологии в детском возрасте.

Материалы для самоконтроля:

Задача 1.

При осмотре новорожденного врач обратил внимание на едва заметные экскурсии грудной клетки, слабое дыхание при аускультации. Какими особенностями дыхательной системы ребенка можно объяснить эти явления?

Ответ: Данные явления можно объяснить “экспираторным” строением грудной клетки, слабым сокращением мышц диафрагмы, слабостью дыхательной мускулатуры.

Задача 2.

Ребенок 3-х лет заболел ОРВИ, на 5 день от начала заболевания его состояние резко ухудшилось, температура повысилась до 39,0⁰, он стал неспокойным. В процессе совместного осмотра педиатра и врача ЛОР установлен диагноз острый средний отит. Чем объяснить такое осложнение ОРВИ?

Ответ: Анатомо-физиологическими особенностями: короткая и широкая слуховая труба приводит к более легкому распространению воспалительного процесса из носоглотки в полость среднего уха.

Задача 3.

Ребенок 1 мес. резко стал беспокойным, отказывается от груди, кричит. При осмотре врач обнаружил в носовых ходах слизистые корочки, которые затрудняют носовое дыхание. Почему ребенок отказался от груди? Что необходимо сделать?

Ответ: Маленькие дети не могут дышать ртом, в связи с тем, что у них большой язык и маленькая ротовая полость. При нарушении носового дыхания ребенок не может сосать и отказывается от груди. Чтоб улучшить носовое дыхание необходимо прочистить носовые ходы ватной турундой, смоченной в стерильном растительном масле.

Тесты для самоконтроля

1.	Возраст, когда формируется нижний носовой ход:
А.	2 мес.;	В.	4 года;
Б.	1 год;	Г.	8 лет.

2.	Как часто болеют респираторными заболеваниям дети до 6 мес?
А.	Практически не болеют;	В.	6 раз в год;
Б.	3 раза в год;	Г.	2 – 12 раз в год.

3.	Почему у маленьких детей редки синуситы?
А.	Дети редко болеют респираторными заболеваниями;
Б.	Слизистая полости носа нежная, богато васкуляризована, препятствует распространению инфекции;
В.	Придаточные пазухи носа недостаточно развиты;
Г.	Наличие пассивного иммунитета, переданного от матери.

4.	Что способствует возникновению стеноза гортани у маленьких детей?
А.	Дети редко болеют респираторными заболеваниями, поэтому переносят их тяжелее;
Б.	Гортань имеет широкий просвет, голосовые связки тонкие;
В.	Слизистая гортани нежная, богато васкуляризована, что определяет склонность к отеку;
Г.	Все перечисленное.

5.	Ограниченные возможности увеличения дыхательного объема объясняются:
А.	Малой экскурсией легких;
Б.	«Экспираторным» строением грудной клетки;
В.	Ограниченными возможностями увеличения дыхательного объема;
Г.	Слабостью дыхательной мускулатуры;
Д.	Всем перечисленным.

6.	Чем обусловлено спадение трахеи и возникновение стридорозного дыхания?
А.	Мягкостью хрящей;	В.	Бóльшей подвижностью трахеи;
Б.	Слабым развитием эластической ткани;	Г.	Всеми перечисленными причинами.

7.	В какой бронх чаще попадают инородные тела?
А.	В правый, т.к. он является продолжением трахеи;
Б.	В левый, т.к. дети очень подвижны;
В.	В оба бронха с одинаковой частотой;
Г.	Инородные тела бронха у детей – редкость.

8.	Какими патогенетическими механизмами обусловлен бронхообструктивный синдром у детей младшего возраста?
А.	Отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи;
Б.	Отеком слизистой оболочки, бронхоспазмом;
В.	Только бронхоспазмом;
Г.	Гиперсекрецией слизи и бронхоспазмом;

9.	Чем обусловлена невозможность углубить дыхание у маленьких детей?
А.	Меньшее количество эластической ткани;
Б.	Недоразвитие хрящей дыхательных путей;
В.	Бóльшее уменьшение диаметра трахеи во время дыхательного цикла, кашля.
Г.	Всем перечисленным.

10.	Относительно слабый кардиальный сфинктер желудка может приводить к:
А.	Появлению диареи;
Б.	Частым срыгиваниям с последующей аспирацией;
В.	Уменьшению дыхательного объема;
Г.	Частым ринитам.

11.	Бóльшая подвижность средостения у детей, чем у взрослого может приводить к:
А.	Возможности перегиба крупных магистральных сосудов;
Б.	Сдавлению легкого при сдвиге средостения;
В.	Возникновению дыхательной недостаточности;
Г.	Появлению одышки, цианоза;
Д.	Всему перечисленному.

12.	Склонность к периодическому дыханию, апноэ является результатом:
А.	Относительно более низкой возбудимостью дыхательного центра;	В.	Слабостью дыхательной мускулатуры;
Б.	Высоким стоянием диафрагмы;	Г.	Всему перечисленному.

ОТВЕТЫ

Вопрос

Ответ

Литература.

Основная:

1. Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія

2. Капитан Т. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – Вінниця. 2006.

Дополнительная:

1. Пропедевтика детских болезней. – под ред. акад. А.А.Баранова. – Москва. 1998.

Далее ⇒