ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | Желание жить и | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| работать в России | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Сидорова Татьяна Владимировна | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| По свидетельству о рождении Иванова Татьяна Владимировна, после заключения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| брака 18.06.2011 года Сидорова Татьяна Владимировна, имя и отчество не изменяла | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SIDOROVA TATIANA | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 01.01.1984 года, город Донецк Донецкая область | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Украинская ССР | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Украины, на основании Закона «О Гражданстве Украины» от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 24.08.1991 года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | женский | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт ВС 123456 от 30.07.2011, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| выдан Донецким ГО УМВД Украины в Донецкой области | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | русская | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | православное христианство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | Россия 394074 город Воронеж, улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ленинская дом 30. Телефон: 8-961-123-45-67 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | Нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | Не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) Свидетельство участника__ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом СС-№00123456 от 26.02.2015 года, выдано УФМС России по Воронежской области_________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | Высшее, Диплом НК № 12345678 от_____ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20.06.2007 года, выдан Горловским государственным педагогическим институтом________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| иностранных языков, специальность - педагогика и методика среднего образования. Язык и литература (английский и французский), профессия - преподаватель английского и французского языков и зарубежной литературы_______________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | Не имею___________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | Замужем. Свидетельство о заключении брака 1-НО № 123456__ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от 18.06.2011 года, выдано отделом государственной регистрации актов гражданского состояния Дебальцевского городского управления юстиции в Донецкой области___________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отец | Иванов Владимир Николаевич | 01.01.1948 года, Украинская ССР, Донецкая область город Донецк | Украина | Украина, Донецкая область город Донецк улица Карла Маркса дом 1 квартира 2 | пенсионер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мать | Иванова Галина Михайловна | 02.01.1952 года, Украинская ССР, Донецкая область город Донецк | Украина | Украина, Донецкая область город Донецк улица Карла Маркса дом 1 квартира 2 | пенсионер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Брат | Иванов Сергей Владимирович | 03.01.1978 года, Украинcкая ССР Донецкая область город Донецк | Украина | Умер 15.07.2005 года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Муж | Сидоров Сергей Анатольевич | 01.02.1979 года, Украинская ССР, Донецкая область город Дебальцево | Украина | Россия, город Воронеж улица Ленинская дом 30 | Не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сын | Сидоров Артём Сергеевич | 01.03.2012 года, Украина, Донецкая область город Донецк | Украина | Россия, город Воронеж улица Ленинская дом 30 | Малолетний | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12.2008 | 10.2010 | Преподаватель английского языка, учебно-воспитательный комплекс «ИКАР» | Украина, город Донецк улица Цусимская 65 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.2010 | 08.2011 | Преподаватель английского языка, языковой центр SUNRISE | Украина, город Донецк улица Марии Ульяновой 36 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2011 | 08.2014 | Преподаватель английского языка, Донецкий институт туристического бизнеса | Украина, город Донецк улица Университетская 94 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06.08.2014 | По настоящее время | Не работаю | Россия, город Воронеж, улица Ленинская дом 30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 123456789123_________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Уведомление № 1234567 от 12.12.2014 выдано ИФНС России по Левобережному району города Воронежа___________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Преподаватель английского языка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Доход по основному месту работы___________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Не имею______________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Россия 394074 город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Воронеж, улица Ленинская дом 30. Телефон: 8-961-123-45-67 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Копия паспорта и перевода, нотариально заверенные; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нотариально заверенные копии и переводы свидетельства о рождении, свидетельства о | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| браке; копия миграционной карты, Свидетельства участника | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Госпрограммы; медицинские справки, сертификат об отсутствии ВИЧ инфекции; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| квитанции об уплате госпошлины | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________________________
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения