Биоморфологические изменения в области небного шва.
Верхняя челюсть построена из тонких костных пластинок, поэтому сравнительно легко поддается деформации. И еще одно особое отличие верхней челюсти заключается в том, что обе стороны верхней челюсти соединяются по медиальной линии при помощи срединного небного шва, который сохраняется полностью не только до окончательного образования постоянного прикуса, но даже значительно дольше. В области небного шва происходит рост верхней челюсти в ширину, и в течение продолжительного периода развития прикуса могут происходить разные нарушения биоморфологических процессов в области срединного небного шва, что отражается на росте челюсти в ширину.
Из-за особенностей строения верхней челюсти – более легкого строения и, главное, наличия срединного небного шва, верхняя челюсть значительно легче поддается расширению, по сравнению с нижней.
Это обстоятельство полностью согласуется с потребностями практической жизни, так как в ортодонтической работе приходится заниматься преимущественно расширением именно верхней челюсти.
Сущность и техника расширения верхней челюсти заключается в следующих трех принципах:
1. В качестве опоры для расширяющих ортодонтических аппаратов используются боковые зубы, и этим они подвергаются нагрузке в буккальном направлении, и, согласно биомеханике ортодонтического горизонтального перемещения зубов, опорные зубы перемещаются в направлении действующей силы. Если ограничиться только этим приемом, то происходит не расширение челюсти, а только расширение зубного ряда.
2. Вследствие натяжения небного свода, сила действия (тяги) передается на срединный небный шов, который, являясь местом наименьшего сопротивления, расширяется, в особенности у молодых пациентов.
3. Нагруженные зубы, укрепленные в альвеолярном отростке, передают силу нагрузки в виде тяги на небный свод, кость растягивается, и небный свод становится более плоским.
В этих положениях заключается механизм расширения верхней челюсти.
Вопрос об изменениях в небном сагиттальном шве при расширении верхней челюсти изучала А.Д. Мухина (1953). Автор пришла к выводу, что изменение ширины верхней челюсти при ортодонтических вмешательствах происходит не только за счет перестройки кости в области альвеолярных отростков, но и за счет изменений в области небного сагиттального шва. С целью проверки этого положения А.Д. Мухина провела опыты на собаках, у которых расширяла верхнюю челюсть при помощи винтового аппарата. Она обнаружила, что изменения в области небного шва зависят от силы аппарата и частоты активирования его. Большие силы ведут к разрыву шва, поэтому она рекомендует применять слабые силы.
Очень важным фактором в процессе расширения верхней челюсти является медленное и постепенное расширение небного шва.
Что касается общей формы срединного небного шва с точки зрения ортодонтии, то передняя его часть является гладкой, с некоторой извилистостью, что не препятствует, в обычных условиях, расширению. Средняя часть шва является гладкой и прямой и не причиняет никаких трудностей при расширении. Дистальная часть шва отличается зубчатым видом строения и трудно поддается расширению. Это объясняется, во-первых, большой связывающей поверхностью и, во-вторых, при расширении зубчатого шва может создаться чисто механическое препятствие – сцепление зубцов.
При медленном расширении шва с применением ортодонтических аппаратов с малой силой действия, – расширяющие пластинки с пружинящими петлями в небольшом напряжении, аппараты типа Симона и Мершона – шов расширяется постепенно, так, что рентгенологически это почти не обнаруживается. Костеобразование в этих случаях происходит вслед за расширением шва, путем напластования, как результат адекватного раздражения, что по существу близко к биологической стимуляции роста челюсти.
Биоморфологические изменения в области
височно-нижнечелюстного сустава.
Элементами височно-нижнечелюстного сустава являются суставная ямка с суставным бугорком и задним суставным отростком, суставная головка нижней челюсти, межсуставной диск, суставная капсула и суставные связки. Следовательно, височно-нижнечелюстной сустав есть кранио-мандибулярное сочленение.
В спокойном состоянии сочленяется лишь часть передней поверхности суставной головки с выпуклостью на задней поверхности суставного бугорка, то есть суставная головка движется по скату суставного бугорка, который появляется в зачаточном состоянии лишь к 7—8 месяцам и оформляется к 6—7 годам.
Суставная ямка в 2—3 раза больше суставной головки. Суставные поверхности, соприкасаясь только своими выпуклостями, облегчают движения головки в различных направлениях. Инконгруэнтные височно-нижнечелюстные суставы выигрывают в свободе своих движений, теряя в силе и крепости. Головка суставного отростка нижней челюсти не только смещается по скату суставного бугорка, но и одновременно вращается вокруг своей оси. Суставной диск является амортизатором при этих сложных движениях нижней челюсти и вместе с суставной сумкой как бы создает искусственную функциональную конгруэнтность элементов сустава. Свод суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от мозговой полости. Такая близость сустава к височной доле мозга и среднему уху создает возможности их травмирования при смещении головок суставных отростков нижней челюсти вглубь суставной ямки, что нередко происходит при разрушении и удалении жевательных зубов.
Суставной бугорок у новорожденного ребенка почти отсутствует, суставная ямка плоская и имеет округлую форму, функционирует вся ямка, а не только передняя ее часть. Свод ямки толстый, сагиттальный и трансверзальный поперечники почти одинаковы. Суставная головка лежит в глубине ямки, диск еще не оформлен и представляет собой ткань, заполняющую ямку в качестве мягкой прослойки между головкой и бугорком; задний суставной отросток резко выражен. К 1,5 годам суставной диск уже хорошо выражен, ямка глубокая, имеется более или менее выраженная выпуклость суставного бугорка. С появлением жевательных зубов, которые берут на себя функцию удержания высоты прикуса, головка суставного отростка нижней челюсти выходит вперед из суставной ямки и прилегает ближе к передней стенке.
При боковых движениях нижней челюсти суставная головка на стороне сокращения мышц совершает путь вниз и вперед, отклоняясь внутрь. Другая суставная головка совершает в основном вращательное движение, незначительно поднимаясь вверх и смещаясь назад.
Аномалии зубочелюстной системы, в частности дистальный и глубокий прикус, занимают важное место в этиологии и патогенезе заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.
При дистальном прикусе имеются особенности строения и функции височно-нижнечелюстных суставов. Отмечено увеличение ширины и глубины суставных ямок на 1,3 – 2 мм по сравнению с нормой (6-7 мм) со значительным погружением в них суставных головок. Высота суставного бугорка и конфигурация сустава зависит от глубины фронтального перекрытия [Steinhard G., 1957]. Суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок; иногда они смещаются кзади в случаях резкого сужения верхнего зубного ряда или при ретрузии верхних резцов. Дистальное смещение суставных головок обычно сочетается с глубоким резцовым перекрытием и с зубоальвеолярным укорочением в области боковых зубов. Форма суставов зависит от того, какие движения в них преобладают [Rakosi Th., 1962] – при этом важную роль играют положение фронтальных зубов и глубина их перекрытия.
При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, во время откусывания пищи и разговора, а иногда в состоянии физиологического покоя больные компенсаторно выдвигают нижнюю челюсть вперед. Суставные головки находятся в этот момент на заднем скате суставных бугорков [Ricketts R.M., 1966]. В ряде случаев наблюдают дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов в результате увеличения амплитуды движений суставных головок во впадинах [Хорошилкина Ф.Я., 1970; Григорьева Л.П., 1984]. На внутрисуставных дисках образуются складки, неровности, обходя которые суставная головка совершает скачкообразные движения [Григорьева Л.П., 1984].
Для глубокого дистального блокирующего прикуса характерно дистальное положение суставных головок в суставных ямках. При этом уменьшается ширина щели в заднем отделе суставов по сравнению с передним. Задний отдел суставных щелей сужен по сравнению с нормой в среднем на 0,5 мм. При глубоком блокирующем прикусе затруднены сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, вследствие чего травмируются суставы, уменьшается переднезадний размер суставных головок, увеличивается глубина суставных впадин.
При гнатических разновидностях дистального прикуса с наличием большой сагиттальной щели суставные головки в ямках находятся в передненижнем положении. Передний отдел суставных щелей при дистальном прикусе становится шире, чем в норме в среднем на 0,6 – 0,7 мм. Преобладание скользящих движений ведет к повышенной функциональной нагрузке суставных бугорков, в результате чего они уплощаются.
Преобладание вращательных движений ведет к повышению функциональной нагрузки суставных головок. Суставные бугорки при этом высокие.
При ортодонтическом лечении сагиттальных аномалий прикуса должна происходить соответствующая перестройка и в височно-нижнечелюстных суставах.
Пассивное вытяжение нижней челюсти вперед при помощи межчелюстной косой резиновой тяги дает меньший эффект в смысле тканевой перестройки (Гойпль).
Активное систематическое выдвижение нижней челюсти способствует приспособительной перестройке височно-нижнечелюстного сустава, альвеолярных отростков и жевательной мускулатуры.
Исследования Брейтнера (Breitner, 1930), Т.В. Брегадзе (1951), С.С. Райзмана (1957), Гойпля и Штельмаха (1960) подтверждают возникновение при сагиттальном перемещении нижней челюсти тканевых преобразований в суставе.
Эти преобразования в суставе происходят по общей закономерности: там, где в результате действия аппарата образуется увеличенное давление, (зона давления), происходит резорбция костной ткани и всюду, где образуется тяга, происходит новообразование кости.
Брайтнер (1930 г.) в течение 82 дней подвергал нижнюю челюсть обезьян переднему смещению, и в конце опыта она оказалась выдвинутой вперед. Гистологические исследования показали, что мезиальное перемещение нижней челюсти сопровождалось перестройкой сустава, выразившейся в резорбции мезиальной стенки суставной впадины и передней части суставной головки. На дорсальной поверхности суставной головки обнаружено новообразование кости.
При дистальном смещении нижней челюсти тканевые изменения в суставе были аналогичными, но топография их была противоположной первому опыту: резорбция кости наблюдалась на дорсальной стенке суставной впадины и головки, костная ткань образовывалась на мезиальной поверхности суставной впадины и суставной головки.