Передвижение в пространстве

c У меня нет проблем с передвижением в пространстве

c У меня есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве

c Я прикован к кровати

 

Самообслуживание

c У меня нет проблем с самообслуживанием

c У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании

c Я не могу сам мыться или одеваться

 

Повседневная активность

c У меня нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга)

c У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел

c Я не могу выполнять повседневные дела

 

Боль и дискомфорт

c Я не чувствую боли и дискомфорта

c У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт

c Меня мучает боль или дискомфорт

Тревога и депрессия

c Я не чувствую тревоги и депрессии

c У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия

c У меня есть выраженная тревога или депрессия

 

Ваше состояние здоровья сегодня по сравнению с тем, каким оно было год назад:

c Улучшилось

c Не изменилось

c Ухудшилось

 


 

Для того, чтобы помочь оценить свое состояние здоровья, мы нарисовали шкалу, напоминающую термометр, на которой наилучшее из возможных состояний здоровья оценивается в 100 баллов, а наихудшее, которое Вы только можете себе представить, оценивается в 0 баллов.

Отметьте, пожалуйста, на шкале, на сколько баллов Вы оцениваете свое состояние здоровья сегодня. Сделайте это, соединив квадратик слева со шкалой линией на том уровне, который соответствует вашему состоянию здоровья.


 

Ваше состояние здоровья на текущий момент

 

 

 

 


 

Отметьте, пожалуйста, на шкале, на сколько баллов Вы оцениваете свое состояние здоровья

           
 
В течение последнего года
 
3 года назад
 
10 лет назад
 

 

 


 

 


ОПРОСНИК ЦЕНТРА ГЕМОФИЛИИ

Инвалидность

  • Есть; группа
  • Нет

2) На момент заполнения анкеты Рост__________ см, Вес __________кг

3) Укажите ваш тип гемофилии

  • А (укажите минимальный уровень фактора VIII в крови (%)
  • В (укажите минимальный уровень фактора IX в крови (%)

4) Ингибитор к фактору VIII или IX

  • Имеется в настоящий момент
  • Был ранее
  • Нет

5) 3 года назад вы лечились

Профилактически: доза ______МЕ; интервал между инъекциями _____ дня

По необходимости: средняя однократная доза составляла_________________ МЕ; необходимое кол-во введений препарата для остановки кровотечения: ____раз

 

6) Сейчас Вы лечитесь

Профилактически: доза МЕ; интервал между инъекциями дня

По необходимости: средняя однократная доза составляет МЕ необходимое кол-во введений препарата для остановки кровотечения: ______ раз

 

7) Сколько вы получаете препарата в месяц? ________________________МЕ

8) Сколько раз за последние 30 дней Вы или Вам вводили препарат VIII (IX) фактора

(нужное подчеркнуть)