Неотложная помощь при гинекологическом перитоните.
Пельвиоперитонит (pelvioperitonitis) - воспаление брюшины малого таза.
Причин:
1. Воспалительный процесс: Сальпингоофорит - воспаление придатков;
Оофорит – воспаления яичников
2. Внутрибрюшные кровотечения: Апоплексия яичника – разрыв яичника;
Внематочная беременность – на 4-й – 6-й неделе беременности происходит ее прерывания .Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением в брюшную полость, различной интенсивности.
3. Опухолевый процесс: Некроз миоматозного узла, перекрут ножки субсерозного узла.
4. Ятрогенные повреждения: перфорация матки
Различается три стадии течения острого перитонита
-реактивная -токсическая -терминальная
КЛИНИКА: жалобы на схваткообразные боли в низу живота. При распространении процесса разлитые боли по всему животу. Выраженные симптомы интоксикации (тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, озноб и.т.д.). Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при покашливании усиление болезненности внизу живота, пальпация живота резко болезненная, наблюдается мышечный дефанс и симптомы раздражения брюшины, не распространяющиеся, как правило, выше терминальной линии, при аускультации перистальтика кишечника вялая.
При гинекологическом исследовании придатки либо не пальпируются из-за резкой болезненности сводов и напряжения передней брюшной стенки, либо утолщены и болезненны, либо определяются в виде тубоовариальных образований. Движения при смещении шейки матки резко болезненны – симптом Промтова. У большинства больных при гинекологическом исследовании детальная пальпация не возможна из-за резкой болезненности сводов влагалища, движения при смещении шейки матки резко болезненны, своды влагалища нависают, уплощены – симптом Дуэйя.
Диагностика: показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. немаловажное значение в диагностики имеет УЗИ брюшной полости и органов малого таза,
ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным—срочное оперативное вмешательство с кратковременной предоперационной подготовкой.
В предоперационную подготовку входят:
1) введение обезболивающих препаратов;
2) “стартовая” инфузионная терапия гипертоническим раствором 10%
NaCl из расчета 3,5 мл/ кг/ 30 мин в соотношении 1:1 с коллоидными растворами(реополиглюкин,растворы гидроксиэтилкрахмала), а дальнейшая инфузионная терапия должна включать кристаллоидные растворы, с обязательной коррекцией электролитного баланса, при нарушении газо-транспортной функции крови производить переливание эритроцитарной массы;
3) при клеточном ацидозе введение 200—400 мл 5 % раствора бикарбоната натрия;
4) при резком снижении артериального давления использовать инотропную поддержку допамином (5-15 мкг/кг/мин) внутривенно капельно;
5) введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 мин до операции;
Тщательная санация брюшной полости и адекватное дренирование брюшной полости. Санацию осуществляют 5-ю литрами теплого изотонического раствора NaCL с добавлением 50,0мл 3% раствора H2O2,
При пельвиоперитоните санацию малого таза можно производить обильно смоченными тампонами раствором NaCL с добавлением 3% раствора H2O2. Дренирование брюшной полости производят из двух точек перчаточно-трубчатыми дренажами.
Антибактериальная терапия: 1-й этап – эмпирическое назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия с антианаэробной терапией (фторхинолоны в
сочетании с метронидозолом; цефалоспорины 2-го и 3-го поколения в
сочетании с аминогликозидами и метронидозолом, либо карбапенемы
(тиенам, меронем) при крайнем тяжелом течении острого перитонита), 2-й этап – продолжение либо смена режима антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры.
3. Выписать рецепт: средство для лечения отека легких у беременной.
Rp: Sol. Euphyllini 2,4% - 1 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. Развести 10 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, в/в
30. 1. Приемы Леопольда.
Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.
С помощью второго приема Леопольда—Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо.
С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех.
Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней
линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.