Алгоритм действий при преждевременных родах
КОД МКБ-10:
О60 Преждевременные роды.
О42 ПРПО.
Классификация:
По сроку гестации:
· преждевременные роды в 22–27 нед беременности;
· преждевременные роды в 28–33 нед беременности;
· преждевременные роды в 34–37 нед беременности.
По механизму возникновения:
· самопроизвольные;
· индуцированные (вызванные искусственно): по медицинским показаниям со стороны матери и со стороны плода; по социальным показаниям.
Диагностика:
Жалобы беременной на схваткообразные боли внизу живота.
Общий осмотр (температура тела, АД, частота и характер пульса).
Влагалищное исследование (длина шейки матки, наружный зев, наличие плодного пузыря).
При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят зеркалами при развернутой операционной.
При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» — шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
УЗИ (определение гестационного срока и массы плода, выявление ЗРП, исключение отслойки плаценты). При ПРПО проводят ультразвуковой контроль индекса АЖ. Допплерометрия СМА для контроля за состоянием плода.
Лечение.
Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости плода.
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома.
Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токолиза показана:
· при выраженной угрозе преждевременных родов;
· при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
· при регулярных схватках;
· при данных анамнеза об имевших место преждевременных родах.
После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения.
При наличии признаков хорионамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделении родильного дома.
Немедикаментозное лечение.
Постельный режим.
Физический, эмоциональный и половой покой.
Физиотерапевтические методы — электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.
Медикаментозное лечение.
Токолитическая терапия.
Профилактика РДС плода.
Седативная и симптоматическая терапия.
Токолитическая терапия.
Из селективных b2-адреномиметиков применяют фенотерол, гексопреналин (гинипрал) и сальбутамол. Приём b2-адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приёмом блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг, нифедипин по 10 мг).
Способ введения и дозы:
· гексопреналин (гинипрал©) применяют для проведения острого токолиза. Доза при в/в капельном введении — 100 мкг на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0,3 мкг/мин (20–25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение с медленного в/в струйного введения 10 мкг. Для поддерживающего токолиза скорость 0,075 мкг/мин (10–15 капель в минуту) в течение 4–12 часов. Суточная доза до 430 мкг (превышение возможно только в исключительных случаях). Расчёт скорости введения (дозы): для обеспечения скорости введения 0,3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношения количества препарата и скорости введения: 25 мкг — 30 кап/мин; 50 мкг — 60 кап/мин; 75 мкг — 90 кап/мин; 100 мкг — 120 кап/мин;
· фенотерол применяют для проведения острого токолиза, вводят в/в капельно. Раствор разводят в 5% растворе глюкозы, 0,9% растворе натрия хлорида. Введение препарата начинают с 5–8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора — 15–20 капель в минуту в течение 4–12 часов (по данным производителя, в течение короткого периода (2–3 мин) допускается максимальное введение препарата — 0,5–3 мкг/мин). После подавления сократительной деятельности матки переходят на поддерживающую скорость введения — 1–2 мкг/мин;
· сальбутамолприменяют для проведения острого токолиза: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В качестве поддерживающего токолиза — в/в капельно, 2,5–5 мг растворяют в 500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20–40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимости препарата.
В случае положительного эффекта за 15–20 мин до окончания введения препарата начинают пероральное применение препарата. Через 2–3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 3-4 дней. В случае необходимости назначают пероральный приём b2-адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.
Побочные эффекты при применении b2-адреномиметиков: гипотония; сердцебиение; потливость; тремор; беспокойство; головокружение; головная боль; тошнота; рвота; гипергликемия; аритмия; ишемия миокарда; отёк лёгких.
Противопоказания для лечения b2-адреномиметиками: гиперчувствительность; тиреотоксикоз; феохромоцитома; мерцательная тахиаритмия; миокардит; ишемическая болезнь сердца; синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта; артериальная или лёгочная гипертензия; гипокалиемия;
печёночная или почечная недостаточность; закрытоугольная глаукома; ПОНРП; некоррегируемые нарушения углеводного обмена.
Блокаторы кальциевых каналов — верапамил. Для токолитического эффекта принимают по 40–80 мг 4–6 раз в день, за 20–30 минут до приёма b2-адреномиметиков. Побочные эффекты: брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев__рук, затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных» трансаминаз. Противопоказания для применения антагонистов кальция: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта или синдром Лауна–Ганонга–Левина.
Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т.е. не менее 20 мг 25% раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза — 40 г/сут. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час — показание для отмены препарата.
Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии b2-адреномиметиками, в случае невозможности исключения отслойки плаценты. Противопоказания к магнезиальной терапии: гиперчувствительность; артериальная гипотензия; угнетение дыхательного центра; выраженная брадикардия; АV-блокада; тяжёлая ХПН.