Психодинамическая психотерапия
Психодинамическое направление подчеркивает роль конфликтов, возникших из-за несоответствия личностных ценностей и внутренней картины мира пациента действительности травмирующей ситуации. Поэтому коррекция в этом психотерапевтическом направлении состоит в исследовании системы ценностей и потребностей человека и того, как поведение и опыт травмирующей ситуации нарушили их; в разрешении возникших в связи с этим сознательных и бессознательных конфликтов; в переводе разрушительной энергии в созидательную в атмосфере понимания, принятия и эмоционального комфорта.
Выведение вытесненных событий на уровень сознания, их эмоциональное отреагирование освобождает человека от систематической амнезии, связанной с тенденцией избегать негативно окрашенных воспоминаний и представлений. Для той цели широко используются проективные методики.
Работа также направлена на восстановление самоуважения самообладания, развитие здорового уровня личностной ответственности, восстановление целостности «Я».
Контрольные вопросы
49. Опишите направления работы при ПТСР в рамках психодинамической психотерапии.
Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия
Клиентцентрированная психотерапия уделяет внимание полной проработке пациентом четырех этапов субъективного переживания кризиса:
1. Ощущение психологического дискомфорта — начало осознания кризиса. Прилагаемые усилия, чтобы выйти из травмирующего состояния, приводят к усугублению кризиса.
2. Усиливается и нарастает ощущение изоляции и одиночества.
3. Сделка, торговля, бартер. Предпринимаются попытки использовать более легкие средства, чтобы улучшить эмоциональное состояние (алкоголь, секс, витамины, отдых и т.д.).
4. Депрессия. Психическая энергия, которая затрачивается на избегание травмирующего состояния и подавление чувств, сковывает и изнуряет человека. Возникает чувство усталости и беспомощности. На этой стадии человек обращается к психотерапевту — это начало принятия кризиса и поиска выхода из него.
Основная задача психотерапевта — помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни. Прежде всего консультант информирует пациента о необходимости соблюдения психологической гигиены, изменяет его установку по отношению к другим людям: учит отделять личность от ее поведения. Терапевт помогает пациенту выразить свои чувства, посмотреть на ситуацию со стороны, завершить незавершенное, найти опору в себе. На следующей стадии идет работа над осознанием причин появления кризиса и принятием ответственности за свое состояние самим пациентом. В результате пациент приходит к пониманию происходящего и к осознанию конечности кризиса. Ослабевает страх перед будущим. Таким образом, проходя все этапы кризиса, психотерапевт трансформирует, изменяет состояние пациента, учит его, как не быть жертвой. Заключительная стадия работы — это «кристаллизация идеи будущего», обсуждение новых возможностей и новых действий, принятие ответственности за предстоящие изменения, психологическая поддержка новых действий пациента.
Контрольные вопросы
50. Назовите этапы переживания кризиса с позиций клиентцентрированной психотерапии.
51. Какова основная задача психотерапевта в рамках роджеровской психотерапии?
52. Обозначьте заключительную стадию психотерапевтической работы в парадигме клиентцентрированной психотерапии.
Гештальт-терапия
Гештальт-терапия традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств, в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов. Это дает возможность использования ее при работе с участниками военных действий с ПТСР.
Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции. Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь пациенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром. Много внимания уделяется повышению осознавания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом. Также важно раскрытие их значений и функций в настоящее время.
Традиционно гештальт-терапия используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, при работе с лицами, страдающими ПТСР, более эффективна индивидуальная терапия. В гештальт-терапии невротическое состояние индивида предполагает неспособность человека полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является определенная незавершенность ситуации. Одним из симптомов ПТСР является неспособность человека ориентироваться на длительную жизненную перспективу, т.е. человек не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей. Таким образом, речь идет о неспособности индивида выделять потребности (фигуры) из фона. Происходит прерывание контакта уже на первой стадии. В случае, когда истинные потребности остаются за гранью осознания, они могут заменяться потребностями других людей.
Существует пять основных механизмов прерывания контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития пациента, оказывается рассеянной и ошибочно направленной. Это проекция, конфлюенция, ретрофлексия, дефлексия и интроекция. Целью терапии является восстановление способности индивида к естественному функционированию цикла контакта и, следовательно, работа с механизмами его прерывания.
При конфлюенции (или слиянии) границы между человеком и миром стираются, чувство различия исчезает. В таком состоянии находится младенец, не способный еще к различению мира и себя. Во время экстаза, медитации человек также может ощущать себя слитым с миром воедино. Однако, если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек перестает понимать, кто же он есть в самом деле, существует ли он вообще, утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой. Так, для участников военных действий характерна конфлюенция с теми, кто также участвовал в боевых действиях. Об этом свидетельствует употребление ими местоимения «мы», когда речь идет об их индивидуальных переживаниях. Они часто неспособны отличать свои собственные переживания от переживаний своих сослуживцев. В данном случае работа должна проводиться в направлении дифференциации человека от его слияния с другими.
Термин «ретрофлексия» означает буквально «обращение назад на себя». Начиная контакт с окружающей средой, человек по каким-то причинам прерывает его и обращает действие на себя. Он становится и субъектом, и объектом всех своих действий, целью собственного поведения. Таким образом, субъект делает для себя то, что предназначено окружающей среде. Для больных с ПТСР характерно наличие раздражительности и агрессивности. Если такие больные не умеют выражать свои чувства в приемлемой форме, то они либо совершают какие-либо брутальные действия, либо, удерживая агрессивные тенденции, как бы проецируют собственные негативные чувства на свое тело. В этом случае возникают различные психосоматические расстройства, такие как хроническое мышечное напряжение, повышение артериального давления, язва желудка, боли в области сердца, затруднение дыхания и др.
В гештальт-терапии существует стратегия работы с соматическими и психосоматическими заболеваниями, состоящая из четырех этапов.
1. Генерализация проекции. Пациенту предлагается побыть своей болезнью и поговорить от ее имени. Можно расспросить пациента о характере болезни, попросить описать ее.
2. Проявление активной нереализованной потребности, стоящей за больным органом. Следует сделать акценты на позитивном аспекте болезни («Зачем ты, сердечная боль, нужна мне?», «Что ты можешь дать мне ценного и необходимого, без чего я не могу обойтись?»). Осознание этой потребности.
3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по направлению к личному окружению.
4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.
При работе с пациентом следует проанализировать функциональное значение болезни, степень ее жизненной важности, т.е. выяснить, что значит для него быть больным такой болезнью «Что значит быть для тебя гипертоником?»). Выяснить, в чем включается личностный смысл этой болезни для окружения, семьи, какое экзистенциальное послание может скрываться за ним симптомом и какими альтернативными путями оно может быть передано окружающим.
Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избегать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время сеанса дефлексия, или отклонение от реального контакта, может проявляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так как индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо, ли не умеет ее сконцентрировать таким образом, чтобы предпринять четко направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выраженного при ПТСР, который проявляется в избегании обсуждения и работы с травмирующим опытом, поскольку это требует больших психологических нагрузок. Патент уходит в пустые рассуждения, не касающиеся трудных переживаний, и в этом случае может быть применима импрессивная техника, которая состоит в том, чтобы прерывать пациента в каких-либо действиях, например в избегании контакта или же ухода в болтовню.
Существует противоположная, экспрессивная, техника, которая заключается в максимизации эмоций, жестов, позы, которую принимает пациент, т.е. отслеживая в процессе сеанса невербальные проявления и отметив какую-либо позу пациента или жест, мимику, следует предложить пациенту усилить это. Таким образом пациент может выйти на новый уровень понимания своего состояния и осознать свою скрытую эмоцию.
Как уже отмечалось ранее, у лиц с ПТСР присутствует выраженная агрессия, которая может не только ретрофлексироваться, но и проецироваться, т.е. уже будет задействован механизм проекции. С этим механизмом связан отказ от ответственности за какие-либо действия или явления, возникающие у самой личноста, которые она приписывает окружению или безличным факторам путем опредмечивания себя («что-то толкнуло меня на это», «что-то заставило меня это сделать»). Так, пациент с ПТСР будет считать другого человека очень агрессивным, потому что он не может принять то, что он сам агрессивен и беспокоен. В данном случае можно также применить супрессивную технику — просто прервать проецирование пациента, предложив ему переадресовать высказывание. Если пациент говорит, что кто-то агрессивен, — предложить сказать ему «Я сам агрессивен» несколько раз. Эта переадресация может помочь пациенту осознать свои настоящие чувства.
Для участников военных действий достаточно типична позиция жертвы, которая характеризуется снятием с себя ответственности за то, что происходит с ними сейчас, и наделение окружающих этой ответственностью. Так, ответственность за свое нынешнее состояние возлагается на государство, армию, непонимание окружающих, а активность по улучшению своего состояния сводится до минимума. Таким образом, можно говорить об интроективности позиции жертвы у участников военных действий. Интроекция (или «проглатываиие непереваренным») — механизм присваивания стандартов, норм, способов мышления, отношений к действиям, которые не ассимилируются — не становятся собственными. Для работы с интроектом «Жертва» предлагается ассимилятивно-аккомодационная модель работы с интроектами, в основе которой лежит активация ассимилятивного механизма в поведении пациента и побуждение его к «включению» механизма адаптации.
На определенном этапе работы с пациентом, когда терапевт сочтет это возможным, оценив динамику развития психотерапии, характер прорабатываемых тем, готовность пациента к работе с глубокими переживаниями, пациенту предлагается обсудить события, когда он чувствовал себя несправедливо обиженным. Таким образом могут быть выявлены интроекты, которые можно соотнести с позицией, ролью жертвы интроективного характера, выражения типа «они должны мне...», «им следует...».
На первом этапе работы предлагается руководствоваться двумя ключевыми моментами. Первый из них связан с необходимостью осознавания того, что комплекс исключительности и обусловленная им установка на иждивенческое поведение не являются продуктивным решением внутренних проблем, вызванных участием в боевых действиях. «Переваривание» интроекта следует первоначально осуществлять с опорой на актуальный опыт субъекта. Возможным вариантом начала работы может быть перечисление людей и ситуаций, когда пациенту, по его мнению, «должны». Например: «Доктора должны меня лечить, им за это деньги платят». Особый интерес при этом представляют те из эмоционально окрашенных высказываний, в которых в качестве долженствования выступают социальные институты. Отобрав одно из них, можно приступать к ассимиляции иптроекта. Для этого целесообразно, чтобы пациент попытался развернуть, обосновать долженствование, т.е. выдвинуть те причины, по которым ему «должны». Во время его высказываний необходимо обращать внимание пациента на то, каким тоном он это говорит, что он чувствует при этом.
После проработки данного материала возможно использование изменения вектора высказываний, т.е. целесообразно привлечь внимание субъекта к мысли о том, что в этой жизни и он кому-то должен. Процедура может строиться по стандартной методике гештальт-терапии «Сила языка», описанной в книге К. Рудестама «Групповая психотерапия». Пациенту предлагается сесть лицом к психотерапевту и, глядя ему в глаза, сказать три фразы, начиная каждую словами «Я должен...». После этого ему вновь предлагается вернуться к своим фразам и заменить в них начало на «Я предпочитаю...», сохранив при этом неизменными остальные части предложения. Затем желательно узнать переживания пациента, вызванные этими действиями.
Далее можно еще раз изменить ситуацию, сделав субъекта «мишенью» своих долженствовании. Процедура практически не меняется. Пациенту вновь предлагается произнести эти же три фразы, начинающиеся со слов: «Для себя я должен...», «Себе я должен...» и т.п., а затем сменить их на «Я хочу...», «Для себя я хочу,..». Делясь своими переживаниями по поводу проведепного эксперимента, пациент должен осознать происходящие изменения, отметить, ведет ли замена «установки необходимости» на «установку желания» к ощущению свободы или к облегчению, сменилась ли актуальность установки «должны мне» или же она потеряла свою остроту, повысилась ли ответственность за собственные мысли, чувства, действия.
Второй этап работы с интроектом «Жертва» связан с включением механизма аккомодации, что достигается путем создания для пациентов условий, побуждающих их к перестройке самих сценариев, их приспособления к новой в личностном плане ситуации. В данном случае можно применять множество техник, однако их должна объединять одна общая черта, основа которой — переход в психологическом плане на противоположный полюс.
Так, одной из процедур, отвечающей требованию смены полярностей, может выступать упражнение «Кто я?» на разотождествление (дезидентификацию (техника взята из психосинтеза)). Его проведение необходимо, чтобы активизировать осознавание пациентами ролевой структуры. Одновременно требуется определить, входит ли в нее роль «Жертва» и насколько она актуальна (для этого целесообразно использовать процедуру ранжирования ролей по степени их значимости для субъекта).
Разотождествление следует проводить по направлению от частных ролей (работник, член общества) к ролям, наполненным экзистенциальным смыслом (человек, субъект), и далее по направлению к ощущению своей самости, своего собственного истинного «Я». Процедура разотождествления может выглядеть следующим образом.
«Сядьте удобно, выпрямив спину. Закройте глаза. Сделайте несколько глубоких вдохов. Затем повторяйте вслух или про себя:
Я — военный. Как военный, я могу быть... Как военный, я должен выполнять.. .и т.д. Но я не только военный. Я еще и отец. Как отец, я могу ... Но выполняемая мной роль отца — это не Я.
Я — жертва. Как жертва военных действий, я испытываю... Но жертва — это только роль. Моя роль жертвы — это не Я.
У меня есть эмоции, но Я — это не мои эмоции.
У меня есть интеллект, но Я — это не мой интеллект.
Я — центр чистого самосознания. Я — центр воли.
Я — это постоянное и неизменное Я».
Это упражнение можно выполнять по несколько раз. Постепенно оно становится упражнением на самоотождествление. Как показывает практика, обучаясь не отождествляться со своими ролями, эмоциями, интеллектом, пациент тем самым приобретает ощущение своего собственного «Я», которому чуждо быть зависимым от других, от особенностей социальных, экономических и экологических условий жизни.
В гештальт-терапии применяются многие психодраматические техники. Так, отождествление пациентом самого себя с чувством или эмоцией, которые он испытывает, может быть применимо при таком проявлении ПТСР, как чувство «вины выжившего», которое в отечественной психотерапевтической практике отражено в описании динамики постстрессовой реабилитации выживших членов экипажа после аварии на подлодке «Комсомолец». У участника военных действий это может проявляться чувством вины за то, что он остался в живых, а его друзья погибли. В данном случае можно предложить пациенту побыть своей виной и поговорить от ее имени. Таким образом пациент может осознать, что полезного дает ему ощущение вины, и найти более приемлемый способ получения этого.
Здесь может быть задействована и классическая техника «двух стульев», которая также является психодраматическим методом. Она заключается в проигрывании пациентом одним или при помощи терапевта незаконченных ситуаций, волнующих пациента. Пересаживаясь с одного стула на другой и попеременно идентифицируя себя с людьми, участвовавшими в той травмирующей ситуации, пациент может завершить ее, попросив прощения у погибших и выразив им свои чувства. Эта техника может быть применима и без пересадки пациента на разные стулья, а при простом представлении значимого лица рядом и высказывании ему своих чувств. Данная техника помогает пациенту прожить и завершить травмирующее его незаконченное действие.
Одним из основных симптомов ПТСР являются кошмарные сновидения, повторяющиеся воспоминания о психотравтирующих ситуациях. Хотя большинство авторов придерживается мнения, что ночные кошмары о военных травмах не несут глубинного личностного смысла, по данным последних зарубежных работ можно все же говорить о том, что кошмарные сновидения являются выражением какого-то скрытого конфликта. В данном случае возможна работа с этими сновидениями в рамках гештальт-терапии. Различные элементы сна рассматриваются как проекция отдельных частей личности человека, видящего сон. Сои рассматривается как экзистенциальное послание, с которым спящий обращается к самому себе. Для этого пациенту предлагается последовательно идентифицировать себя с разными элементами сна таким образом, чтобы присвоить обратно свои проекции. Важно воспроизвести сон со всех точек зрения, т.е. побывать в роли каждого персонажа сна, включая и неодушевленные предметы. Пациент должен прожить, осознать и интегрировать отвергаемые им части личности.
Таким образом, гештальт-терапия может применяться при следующих расстройствах, характерных для ПТСР:
Ä психосоматические расстройства;
Ä фобии и страхи;
Ä невротические расстройства;
Ä сексуальные расстройства психогенного характера;
Ä депрессивные проявления, суицидальные тенденции, нарушения сна (ночные кошмары);
Ä дезадаптирующие особенности личности (повышенная тревожность, агрессивность, раздражительность).
Контрольные вопросы
53. При каких нарушениях здоровья наиболее эффективна гештальт-терапия?
54. Назовите основные цели гештальт-терапии.
55. Опишите этапы психотерапевтической работы в парадигме гештальт-терапии.
56. С помощью какой техники в гештальт-терапии осуществляется процедура разотождествления?
57. Какие психодраматические методы и с какой целью используются в гештальт-терапии?
58. Как осуществляется работа со сновидениями в техниках гештальт-терапии при ПТСР?
59. При каких нарушениях при ПТСР показана гештальт-терапия?