Тупиковые» паттерны поведения пациентов в процессе психотерапии
Клиническое наблюдение позволило выделить четыре малоэффективные формы реагирования в измененных состояниях сознания, наблюдаемые в процессе дыхательных сеансов, которые можно назвать «тупиковыми» паттернами и расценивать как проявление «сопротивления» пациента, ухода от работы, применения механизмов защиты.
1.Мышечно-двигательный тип реагирования. Проявляется «уходом» в движение, стереотипные двигательные реакции, танцы, ползание, раскачивание, разминание мышц и т.п. при отсутствии внутренней работы. Эти пациенты требуют работы с телом, оказания помощи в совершении физических упражнений во время большей части сеанса.
2.Истероподобный вариант реагирования. Внешнее поведение пациентов при этом варианте довольно беспокойное, они любым способом стараются привлечь к себе внимание, вызвать участие, сочувствие, требуют помощи, иногда в категорической форме, плачут, рыдают; характерно, что при оказании поддержки плач и рыдания усиливаются. Данный тип реакций часто смешивается с первым вариантом.
3.Зрительно-образная (сноподобная) форма реагирования. Основным признаком данной формы реагирования является обилие зрительных образов, сменяющих друг друга. Образы воспринимаются несравненно ярче, чувственнее и острее, чем при самом пылком воображении у конкретных пациентов. Они часто имеют сценоподобный характер, всегда с живым участием пациента. Обилие эмоционально воспринимаемых образов, чувство вовлеченности в происходящее, сила аффективного реагирования поражают воображение больных. Внешне пациенты обычно спокойно лежат, их лица отражают сосредоточенность или восторг, иногда больные делают легкие движения руками и ногами в такт музыке или в соответствии со своими переживаниями. Отличительная особенность данной формы реагирования состоит в том, что эти состояния возникают практически сразу с начала сеанса, после первых музыкальных аккордов, при этом дыхание почти все время поверхностное.
4.Дыхательный (псевдорабочий) тип реагирования. Пациенты в течение долгого времени (1 - 1,5 часа), а в некоторых случаях во время сеанса, даже когда играет спокойная, созерцательная музыка, дышат глубоко и часто. Попытки остановить это дыхание не приводят к нужному результату. На основании самоотчетов после сеанса выявляется, что обычно пациенты при этом не видят зрительных образов, а испытывают лишь физические ощущения, на которые также не обращают внимания, в конце сеанса испытывают чувство неудовлетворенности.
Все вышеперечисленные формы реагирования можно расценивать как «тупиковые», малоэффективные лишь в том случае, когда они повторяются из сеанса в сеанс. После наблюдения стереотипно протекающих 2—3 сеансов пациенту объясняют неэффективность его работы, предлагают «волевое», сознательное изменение формы реагирования в сеансе.
Часто пациент сам начинает понимать, что его поведение в сеансе является защитным механизмом, и находит параллели такого поведения в жизни.
Контрольные вопросы
68. Перечислите виды неэффективных паттернов поведения пациентов в процессе психотерапии.
Способы перевода нерезультативных паттернов в плодотворные:
1.При мышечно-двигателъном типе реагирования пациенту предлагается в начале сеанса сосредоточиться на дыхании, которое должно быть медленным и глубоким, в течение не менее 15 минут и при этом отслеживать все импульсы к движениям, не совершая сами движения, а наблюдая, во что трансформируются эти импульсы. Ситтеру предлагается напоминать дышащему о неподвижности и предотвращать попытки «уйти» в движение. После выполнения данных инструкций часто наблюдаются инсайты — прорывы в осознавании, измерение поведения, исчезновение симптомов.
2.При истероподобном варианте реагирования инструкции даются ситтеру без информирования об этом пациента: не оказывать помощи и поддержки при любом поведении пациента. Задача психотерапевта — наблюдать, чтобы ситтер выполнял эти инструкции.
Очень интересна реакция пациента, когда он ищет привычной поддержки, защиты, а фактически требует, чтобы ситтер (чаще исполняющий в этом случае роль «мамы») работал за него, и не находит помощи. Вначале пациент теряется, потом удивляется, потом у него появляется гнев, агрессия, и он начинает эффективно работать. Происходит перевод пациента из роли «Жертвы», когда все плохо, мир враждебен, ситуации складываются так, что он не может им противостоять, в роль «Конструктивного агрессора», т.е. человека, у которого появляются энергия и потребность противостоять окружающему миру, действовать.
3.При зрительно-образной (сноподобной) форме реагирования пациенту предлагается в течение 15 минут дышать часто и глубоко, быть расслабленным, наблюдать за всеми проявлениями: телесными, эмоциональными, мыслями и пр., а не только «картинками» (объемное внимание), обращать пристальное внимание на зоны дискомфорта, используя при этом «гибкость контекста», принимая этот дискомфорт, доверять своему организму и окружающим. Задача ситтера — помогать пациенту «раздышаться», напоминать о глубоком и частом дыхании, заранее договорившись о способах невербального напоминания.
Обычно после выполнения данных рекомендаций пациент начинает испытывать (т.е. замечать) телесные и эмоциональные проявления, у него появляются переживания, которые он может связать со своей симптоматикой и причинами, приведшими его к психотерапевту.
4.При дыхательном (псевдорабочем) типе реагирования пациенту рекомендуется, как и в первом случае, в начале сеанса сосредоточиться на дыхании, которое должно быть медленным и глубоким в течение не менее 15 минут, и стараться отследить те моменты, когда возникнет желание перейти на глубокое и частое дыхание. Задача ситтера — напоминать о медленном дыхании и останавливать дышащего, если он перейдет на частое дыхание.
Как правило, при переходе на другой тип дыхания дышащие могут уловить тот момент, когда возникает сопротивление, начинает работать защитный механизм, а главное — осознать, что же их пугает и от чего они пытаются «убежать». Во время сеанса начинают появляться зрительные образы и эмоциональные реакции.
В процессе психотерапии попытка оценки переживаний строится на анализе динамики последних. Было подмечено, что, как и в сновидениях, переживания пациентов в сессиях транснерсоналыюй психотерапии представляют причудливую смесь, состоящую из реальных событий прошлого и настоящего, их оценки субъектом и индивидуальной трактовки, фантазий, желаний и переживаний, как будто совершенно не имеющих отношения к данной личности. При всей странности, парадоксальности они в символической форме отражают «глубинный мир» конкретных переживаний субъекта (Канаева Л. В., Колосов В. П., 1996).
В идеале ведущим нежелательно обсуждать с пациентом или пытаться трактовать символический смысл его переживаний. В этом всегда есть элемент искусственности и навязанности. В последующих занятиях больной обычно самостоятельно «дорабатывает» проблему как с точки зрения своих психофизиологических реакций, так и лучшего осознания ее.
Проблемы психотерапевта при проведения ИТП
Пациенты, страдающие ПТСР, с трудом включаются в группу. С ними должна проводиться длительная мотивационная подготовка, должен быть установлен хороший раппорт, пациент должен сознательно идти на работу и быть готовым к возможному обострению состояния, что очень вероятно в процессе терапии.
Данных пациентов необходимо заставлять работать, так как у них возникает бессознательное сопротивление возврату к ситуации, а оно обязательно будет происходить в сеансах.
В зависимости от степени выраженности расстройства пациент первые сеансы, а то и более половины занятий переживает травмирующую ситуацию во всех планах: физическом, эмоциональном, ментальном, а иногда и ассоциирование (т.е. буквально).
Изменение отношения к ситуации может произойти только в том случае, если в сеансе состояние транса будет очень глубоким, с регрессией в ранний детский период. При исследованиях было отмечено, что лишь в глубоком трансе (в состояниях, близких к трансперсональным) возможен физиологический регресс структур головного мозга в состояние раннего детства, а возможно, и ранее, что подтверждается ЭЭГ (возникает тета-ритм), при этом меняется ментальная стратегия обработки информации. В перинатальном периоде у плода нет понятий «добро и зло», «плохо и хорошо», данный безоценочный способ обработки информации самый древний. И лишь при глубокой возрастной регрессии возможно отреагирование, т.е. освобождение связанной энергетики (Сандомирский М., Белогородский Л., 1997).
У таких пациентов необходимо стимулировать дыхание, рекомендовать им уйти в отслеживание телесных ощущений, что помогает избежать анализа. Сеансы начинаются с ресурсных трансов или директивной суггестии на снятие страха и мотивации на работу.
Если кризисная ситуация привела к суицидальным мыслям, они могут актуализироваться, поэтому необходимо отслеживать и максимально стабилизировать состояние в конце каждого сеанса с использованием таких техник, которые невольно запрашивает пациент (дать выговориться, использовать метафоры, образы пациента, работать с телом, с рисунком). Не следует навязывать свои приемы.
На ранних этапах пациенты лучше идут на невербальных техниках, когда не требуется проговаривание, так как оно нежелательно (боязнь возвращаться в разговоре к ситуации). Далее возникает желание проговорить ситуацию, так как страх уже отреагирован. Желание выговориться является подтверждением пациента, что он не боится возврата к прошлому, указывает на то, что происходит изменение отношения к пережитому.
Участие в групповой работе (обсуждении) снижает сопротивление и помогает высказать то, что ранее пациент не решался сказать.
ИТП в данном случае можно назвать гомеопатическим лечением: подобное лечим подобным, стресс лечим стрессом, который протекает в более малой степени и на ином уровне. Если в травмирующей ситуации это сильный психический стресс, то в терапевтическом воздействии он раскладывается на составляющие: физиологический; биохимический, эмоциональный и т.д., и все в более малой степени.
За счет дозированных обострений, которые происходят в сеансах, укорачивается период лечения.
Возможен резкий обрыв депрессии (субдепрессии) и изменение отношения к ситуации. Итог ИТП — принятие ситуации, она перестает быть значимой. При этом меняется качество жизни, потому что человек получил ресурс — освобождение связанной энергии, которая была использована на вытеснение ситуации.
Интересным является тот факт, что во время терапии происходит отработка не только данной ситуации, но и аналогичных других. Если рассмотреть это с точки зрения системы конденсированного опыта (СКО) Ст. Грофа, то кризисная ситуация резонирует с той СКО, которая связана с ситуацией эмоционально и физически. В сеансах прорабатывается вся СКО и идет изменение отношения ко всем подобным ситуациям.
Контрольные вопросы
68. Перечислите виды неэффективных паттернов поведения пациентов в процессе психотерапии.
69. Назовите психотерапевтические способы перевода неэффективных паттернов поведения у пациентов в более эффективные.
70. Назовите трудности, возникающие при проведении ИТП.
Семейная психотерапия
Значительная распространенность разводов, супружеских конфликтов, семейных дисгармоний, злоупотребление алкоголем ветеранами войны в Афганистане, непонимание женами их состояний обусловливают необходимость проведения психокоррекционной и психотерапевтической работы.
Целью психотерапии является гармонизация семейных отношений, улучшение взаимопонимания в семье, ликвидация у супругов негативных эмоциональных тенденций друг к другу.
Задачи групповой семейной психотерапии:
Ø ликвидация неадекватных форм реагирования, общения и поведения, обусловленных особенностями личности;
Ø установление адекватного отношения жены к проблемам мужа, связанным со службой в армии;
Ø ослабление невротизации жены;
Ø укрепление установки на здоровый образ жизни.
Основным методом является групповая психотерапевтическая дискуссия, соответствующая ориентации группы. Метод основан на использовании в лечебных целях групповой динамики, которая возникает в результате взаимоотношений и взаимодействия членов группы между собой и членов группы с психотерапевтом или психологом. Очень важно применять вспомогательные методы групповой психотерапии: психогимнастику, музыкотерапию. Психотерапия строится в системе трехкомнонептной структуры межличностиого взаимодействия: когнитивного (информационного), аффективного (эмоционального), коппотивного (поведенческого) и реализуется в трех плоскостях личности: интроиндивидуальной, интериндивидуальной и метаиндивидуальной. Таким образом, проводится коррекция характерологических особенностей супругов, коррекция их межличностных отношений и нормализация процесса персонализации.
Терапия семьи включает этап оценки и четыре этапа коррекции.
Этап оценки.
Критерии, отличающие функциональные семьи от дисфункциональных:
1)травма в семье не отрицается, а принимается;
2)проблема распределяется на всю семью, а не лежит полностью на «Жертве»;
3)семья ориентирована на решение проблемы, а не на обвинение;
4)семья характеризуется высокой толерантностью (терпимостью);
5)среди членов семьи существует высокая привязанность;
6)в семье принята открытая коммуникация;
7)семья отличается высокой сплоченностью;
8)обладает гибким распределением семейных ролей;
9)для решения проблем семья привлекает не только внутренние ресурсы, но и ресурсы за своими пределами;
10)в семье отсутствует насилие;
11)не принято использование наркотических средств.
Этапы коррекции.
1 этап: Построение терапевтического альянса.
Когда семья и терапевт приняли решение проводить психотерапию, на первом этапе необходимо, чтобы как можно больше членов семьи высказало свои личные переживания и неудовлетворенность в семейных отношениях. Психотерапевт демонстрирует признание и понимание их страдания. Демонстрация уважения терапевта к каждому члену семьи создает атмосферу доверия и способствует продвижению терапии. Постепенное выдвижение на первый план индивидуальных различий в реакциях членов семьи ведет к следующей стадии.
2 этап: Воссоздание проблемы.
Каждый член семьи сообщает свое видение травмирующей ситуации. Слушая друг друга, члены семьи проясняют для себя, как проблема по-разному действует на каждого из них. Терапевт поощряет обсуждение, в ходе которого центр воздействия проблемы сдвигается от члена семьи, так называемой «Жертвы», к воздействию на всю семью в целом. На этом этане происходит распознавание, исследование и преодоление чувства вины у «Жертвы». Всплывающие в ходе обсуждения положительные последствия травмирующего события (например, ценность жизни после близкого контакта со смертью) особо акцентируются.
3 этап: Переструктурирование проблемы.
После обсуждения личного опыта, эмоциональных реакций и точек зрения каждого члена семьи в отдельности все они объединяются в последовательное целое. Терапевт должен помочь семье переформулировать личный опыт и понимание проблемы в совместный опыт, чтобы в дальнейшем произошел процесс построения семейной «теории заживления». Часто ветераны страдают от изоляции, потому что их жены, чувствуя беспомощность и невозможность помочь мужу в преодолении проявлений ПТСР, отказываются говорить с ними на темы трагедии. Помогая на этом этапе терапии ветерану воспринимать поведение жены как проявление любви, а не отвержения, терапевт, в конечном счете, стимулирует процесс возвращения утраченной семьей целостности и сплоченности. Проблема рассматривается как конечное препятствие, которое может быть преодолено.
4 этап: Развитие теории заживлениям.
Цель терапии семьи — формирование согласованного видения того, что случилось в прошлом, и оптимистического взгляда на будущие способности справляться с трудностями. Оценка, разделяемая всеми членами семьи, учитывающая реакции каждого и приводящая к сплоченности семьи, — это «заживляющая теория». Предполагается, что появление признаков формирования «заживляющей теории» может быть критерием успешного завершения семейной терапии.
Контрольные вопросы
71. Расскажите о целях проведения семейной психотерапии при ПТСР.
72. Опишите этапы работы в процессе семейной психотерапии.