Кататимно-имагинативная психотерапия
Кататимно-имагинативная психотерапия (символдрама) — широко распространенный за рубежом (в Германии, Австрии, Швейцарии и других странах), но до сих пор мало известный у нас метод психотерапии, называемый иначе «метод сновидений наяву». Преимуществом данной системы является ее глубокая теоретическая проработка и детальная разработка всего комплекса психотерапевтических действий. Метод кататимпого переживания образов (КПО) оказался эффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развитием личности.
По данным многочисленных исследований, среди нервно-психических расстройств, отмечаемых у участников военных действий, доминирующее положение занимают пограничные расстройства (невротические состояния в 52,8%). Причем у ветеранов, имеющих признаки ПТСР, невротические синдромы отмечаются в несколько раз чаще, чем у ветеранов без признаков ПТСР. Также у людей, принимавших участие в военных действиях, выраженность психосоматического компонента жалоб увеличивается в 1,5 раза по сравнению с людьми, никогда не участвовавшими в военных действиях. При наличии ПТСР у ветеранов психосоматический компонент жалоб возрастает еще в 1,5 раза. Все это свидетельствует о возможности и необходимости применения метода КПО при психотерапии и психокоррекции нервно-психических и психосоматических расстройств у участников военных действий.
С технической точки зрения, метод основан на том, что у лежащего в расслабленном состоянии на кушетке или удобно сидящего в кресле пациента психотерапевт может вызывать похожее на сновидения наяву представление образов — имагинации. Если предварительно задать некий неопределенный мотив представления, то это получается значительно легче. Пациента просят сразу же сообщать сидящему рядом с ним психотерапевту о содержании появляющихся образов. Психотерапевт может указать на них влияние и структурировать сновидения наяву в соответствии со специально разработанными правилами.
Вся система разделена на три ступени: основную, среднюю и высшую. Психотерапевтический упор делается наряду с вмешательством в кризисных ситуациях на короткую терапию, не превышающую 30 сеансов.
Основная ступень при работе с ПТСР
Стиль ведения на основной ступени КПО характеризуется дружественно-сдержанной установкой психотерапевта, который дает толчок отдельным мотивам. При этом его позиция скорее выжидательная, ни в коем случае не напирающая, а оставляющая пациенту свободу действия. Вместе с тем психотерапевт должен уметь при необходимости использовать и радикальные вмешательства (терапевтические интервенции).
Психотерапевтические воздействия будут различными в каждом отдельном случае в зависимости от развития сновидения наяву и его эмоционального характера. Главное, на что можно ориентироваться при соответствующем вмешательстве, — это сочувствующая и внутренне сопровождающая идентификация психотерапевта с соответствующей сценой сновидения наяву (эмпатия). Под этим понимается временная пробная идентификация с пациентом — с целью пережить то, что в этот момент эмоционально происходит с ним.
Каждому мотиву отводится отдельный психотерапевтический сеанс. В течение одного сеанса следует прорабатывать не более одного мотива. Если из-за нехватки времени не удалось исчерпать какой-то мотив, в дальнейшем к нему можно вернуться. Последовательность мотивов не должна быть жесткой. Нужно учитывать также индивидуальный психический темп для каждого отдельно взятого пациента.
Накопленный за десятилетия опыт использования КПО свидетельствует о том, что происходит трансфер (перенос) символических пробных действий на реальное поведение пациента. При правильном использовании КПО трансфер происходит отчасти спонтанно. Здесь совершенно явно представлено бессознательное самодостижение способного к обучению «Я». В настоящее время в символдраме, кроме стандартных мотивов, используется и представление реальных ситуаций, благодаря чему добиваются весьма быстрых и позитивных решений проблемы и изменений поведения. Большой сектор прорабатки — это фобические ситуации.
При создании первой концепции кататимио-имагинативной психотерапии исходили из теории конфликта. Пациент должен был переживать в образах такие сцены, которые несли в себе конфликт и проблемы, причем дозированно, приемлемым для него образом и в то же время регулярно. Однако, если пациент вопреки ожиданиям не выявляет конфликтного материала, а, наоборот, представляет в панораме в значительной мере исключительно приятные и гармоничные образы, психотерапевт не должен пытаться заставить его от этого отказаться. Этот процесс также будет иметь терапевтическое значение.
Для основной ступени отобраны мотивы, символическое значение которых представляет широкое поле для спонтанного развития индивидуальных проекций.
1. Мотив луга. Его можно использовать и как начало сновидения наяву, а также как плоскость проекций актуальных конфликтов. Сценарий луга отражает настроение пациента. Символическое значение мотива луга очень широко.
Основные ведущие стимулирующие воздействия психотерапевта — исчерпать мотив в плане восприятия по возможности во всех подробностях и выяснить связанные с ним настроения. Эти воздействия аналогичны и в других мотивах.
2. Мотив ручья вызывается и сопровождается просьбой проследовать либо вверх по течению до его истока, либо вниз по течению до устья. Мотив ручья можно считать выражением текущего психического развития, беспрепятственного развертывания психической энергии. В то же время вода — это жизненная сила, она освежает, бодрит, жизнь без нее немыслима. По ходу движения могут возникнуть мотивы препятствия-недопущения, указывающие на существование конфликта.
«Кататимная гидротерапия» (использование воды). Если вода воспринимается пациентом как приятная, использование воды может иметь позитивное воздействие. Существуют данные об использовании в процессе КПО образа воды, свидетельствующие о том, что различное применение воды по отношению к поврежденным частям тела или в местах, где испытываются боли, производило удивительный эффект, прежде всего в случаях психосоматических симптомов, которые оставались резистептными по отношению к другим видам лечения.
3. Мотив горы. Мотив горы в предложенной здесь форме — это хорошая модель для отражения отношений с самыми значимыми людьми из раннего детства, которые сыграли свою роль в нарушении развития пациента. Активные действия пациента внутри ландшафта представляют собой анализ этих отношений в символической форме. Благодаря только одному этому такой анализ лиц и отношений из раннего детства часто имеет высокую терапевтическую эффективность. Имеется тесная корреляция между высотой горы и уровнем притязаний представляющего этот образ пациента. Люди с высоким уровнем притязаний представляют высокую гору, подняться на которую очень тяжело. По особенностям восхождения мы можемсудить не только об уровне притязания пациента, но также о его настроенности на достижение результата, какие действия для этого он предпринимает. В аспекте теории объектных отношений подъем на гору имеет очень большое значение - идентификацию с важной отцовской или материнской фигурой. В некоторых случаях этот мотив требует много времени и на него уходит полностью весь сеанс.
4. Мотив дома. Прорабатывание этого мотива также требует много времени. Нередко в нем скрыт сложный конфликтов материал. Поэтому этот мотив следует предлагать пациентам уже освоившимся с символдрамой и способным выдержать определенную нагрузку. В символическом плане дом переживается прежде всего как выражение собственной личности или одной из ее частей. В мотиве дома выражаются структуры, в которые пациент проецирует себя и свои желания, пристрастия, защитные установки и страхи. Одно только рассматривание дома может произвести на пациента глубокое впечатление, если благодаря этому он догадывается или на предсознательном уровне емуоткрывается, что дом «выглядит» в нем именно «так».
5. Заглянуть во мрак леса. В данном мотиве пациент получает возможность стимулировать развитие бессознательного материала. На данный мотив могут проецироваться очень амбивалентные эмоциональные переживания. Поэтому важно помнить, что на основной ступени КПО не рекомендуется давать пациенту возможность входить в лес. В случае появления символических фигур необходимо учитывать два аспекта. На первом уровне интерпретации образ можно рассматривать как воплощение близких людей, значимых лиц, оказавших особо важное влияние на пациента. Второй уровень интерпретации образов — это субъективный уровень, т.е. образы могут воплощать бессознательные тенденции поведения и установки пациента, которые он отщепляет от своего реального поведения. Цель терапии заключается в том, чтобы путем выхода из леса на луг вывести на свет сознания эти отщепленные и вытесненные пациентом тенденции. Для интеграции этих образов на основной ступени КПО используется принцип кормления и насыщения, а также примирения и нежного объятия. При этом следует избегать бегства или враждебных действий ради защиты.
Таковы мотивы основной ступени КПО. Работа с пятью первыми стандартными мотивами и проигрывание связанных с ними креативных сцен во многих случаях может быть достаточной, чтобы получить психотерапевтический эффект КПО. Основная ступень КПО составляет базис всего метода. При работе с мотивами основной ступени в ряде случаев можно использовать отдельные мотивы и методы средней ступени. Для исследования установки по отношению к сексуальности используется мотив поездки автостопом (для женщин) и символ куста розы (для мужчин). Этот мотив имеет важное значение для лечения сексуальных расстройств.
При работе с пациентами, страдающими и психосоматическими расстройствами, применяется следующий метод средней ступени КПО — представление больного органа или соответствующей части тела с указанием, что там должно обнаружиться какое-то изменение.
Показания для применения КПО
Можно выделить следующие показания для применения КПО (основной ступени) при работе с ПТСР, в случае которых символдрама может оказаться эффективным средством лечения.
1)Нейровегетативные нарушения и психосоматические симптомы.
2)Тревожно-фобические расстройства.
3)Депрессии непсихотического уровня.
4)Коммуникативные нарушения и расстройства адаптации.
5)Сексуальные нарушения психогенного характера.
В то же время необходимо выделить ряд признаков, при наличии которых символдрама в лечении ПТСР окажется неэффективной.
1)Острые и хронические психозы. Символдрама в немодифицированном виде не используется при работе с этими расстройствами, так как может спровоцировать появление галлюцинаций и суицидальные попытки.
2)Грубые истерические расстройства и тяжелые депрессивные состояния.
3)Церебрально-органические синдромы. В данном случае работа осложняется из-за выраженной аффективной ригидности, характерной для данных состояний. Рекомендуется сделать 1—3 пробных сеанса и, если никаких неблагоприятных последствий не будет, проводить КПО.
4)Недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85.
5)Низкая мотивация пациента к проведению психотерапии.
При психотерапии лиц, страдающих ПТСР, методом КПО могут быть решены следующие задачи:
Ä снижение психоэмоционального напряжения;
Ä формирование позитивного фона настроения, получение доступа к ресурсному состоянию;
Ä достижение релаксации, что в свою очередь усиливает яркость представляемых образов, а это способствует более глубокому расслаблению;
Ä постепенное осознание больным причин своих трудностей, причинно-следственной связи между особенностями его личности и заболеванием;
Ä прорабатывание аффективных и инстинктивных желаний, вытесненных больным;
Ä обращение к проблемам раннего периода жизни и их проработка, так как, по мнению многих авторов, проблемы в раннем детстве в дальнейшем увеличивают риск возникновения ПТСР.
Как уже было отмечено выше, все мотивы символдрамы имеют, как правило, широкий диапазон диагностического и терапевтического применения. В то же время существует определенное соответствие между каждым конкретным мотивом и некой проблематикой, а также можно говорить об особой эффективности некоторых мотивов в случае определенных симптомов. Так как описание мотивов КПО основной ступени уже было сделано, то ниже будет приведено возможное использование данных мотивов при различных симптомах ПТСР.
Для социальной адаптации лиц, страдающих ПТСР, к действительности, для формирования у них установки на самостоятельное решение проблем и жизненных трудностей можно использовать следующие мотивы: мотив луга, горы, представление реальных ситуаций. Для проработки актуально-насущных конфликтов, актуального настроения предлагается мотив луга. При работе с различными психосоматическими и соматическими симптомами хорошо зарекомендовала себя кататимная гидротерапия, а также интроспекция внутренних органов или соответствующих частей тела, т,е. рассматривание их через прозрачную оболочку тела, выполненную как бы из стекла, или, уменьшившись до размеров маленького человечка, отправиться сквозь отверстие в теле на их обследование. Для проработки агрессивных реакций, склонности к физическому насилию, раздражительности можно рекомендовать использовать мотив луга, опушки леса, мотив следования вдоль ручья, а также мотивы дикой кошки, льва (средняя ступень) и окна на болоте, вулкана (высшая ступень). Для работы с различными фобическими реакциями все более широкое применение находит прорабатывание реальных ситуаций.
Для коррекции личностных особенностей у ветеранов с ПТСР можно применять следующие мотивы: мотив луга, ручья, кухни в доме (для проработки оральной тематики); мотив горы (для проработки эдипальной тематики), мотив подъема в гору и открывающейся с ее вершины панорамы (для проработки тематики достижения и конкуренции, что является важным этапом в адаптации ветеранов с ПТСР к социальной действительности); мотив дома (для оценки готовности к общению, социальным контактам, раскрытия генетического материала); мотив символического существа, выходящего из темноты леса (для оценки и работы с вытесненными инстинктивными и поведенческими тенденциями).
У лиц, страдающих ПТСР, наблюдаются такие черты, как недоверчивость к окружающему миру, высокий уровень тревожности, напряженности, социальное дистанцирование, избегание, поэтому для оценки степени выраженности этих черт, для формирования у данных людей способности целиком чему-то отдаться используется мотив ручья или реки, когда предлагается отправиться вниз по течению на лодке без весел, мотив плавания, купания в воде.
Одним из симптомов ПТСР является нарушение межличностных отношений, сложности в установлении контактов, трудности в общении с окружающими людьми, членами семьи. Для прорабатывания отношений с людьми, имеющими особо важное значение для данного человека, используется мотив горы, символических существ, возникающих на лугу или появляющихся из темноты леса, а также представление реальных людей и представление регрессивных драматических сцен из детства.
Как уже отмечалось выше, у участников военных действий, обнаруживающих ПТСР, могут наблюдаться сексуальные расстройства, имеющие преимущественно психогенную природу. При лечении сексуальных расстройств в технике КПО зарекомендовал себя мотив куста розы, когда нужно сорвать один цветок, а также мотив спальни в доме.
Контрольные вопросы
73. Опишите ступени при проведении психотерапии в рамках КИП и назовите техники основной ступени.
74. Определите показания к применению КПО.
75. Назовите задачи психотерапии с применением КПО.