Структуры со средним уровнем эхогенности
В качестве исходного уровня отраженного акустического сигнала на ультразвуковых изображениях для сравнения с окружающими структурами принято использовать эхогенность жировой ткани. К числу структур, генерирующих среднее по интенсивности эхо и представленных серым цветом средней интенсивности, относятся жировая ткань, железистая ткань, фиброзная ткань, окружающая протоки и дольки молочной железы, а также мышцы.
Гиперэхогенные структуры
Структуры, которые выглядят темнее жировой ткани, принято называть гипоэхогенными или даже анэхогенными. На ультразвуковых изображениях таким структурам соответствуют самые темные оттенки серого цвета, переходящие в черный цвет. Обычно такой вид имеют млечные протоки и кровеносные сосуды, расположенные в молочной железе.
В случае выявления атипичного строения датчик возвращается в эту зону. При этом необходимо оценить:
· форму образования (округлая, овальная, неправильная), включая отношение глубина/ширина;
· контуры образования (ровные/неровные, четкие/нечеткие);
· внутреннюю структуру образования (однородная/неоднородная);
· состояние окружающих тканей;
· дистальные акустические эффекты (усиление, ослабление, акустическая тень);
· боковые тени (симметричные, асимметричные, не определяющиеся);
· кальцификаты;
· наличие васкуляризации.
Кисты молочной железы – наиболее часто встречающаяся патология, связанная с расширением протоков молочной железы или лобулярных ацинусов жидкостью. Если жидкость накапливается в протоках быстрее, чем всасывается, образуются кисты молочной железы. Простые кисты не дают отраженного сигнала (то есть, окрашены в черный цвет) и имеют округлую форму с хорошо структурированными, ровными эхогенными стенками и усилением акустического сигнала.
Самым частым типом доброкачественных солидных опухолей, обнаруживаемых в молочной железе, особенно у женщин моложе 30 лет, являются фиброаденомы. В одних случаях они выглядят как типичные доброкачественные образования: хорошо структурированные, округлой формы, без акустического эффекта или даже с усилением акустического сигнала. В других случаях фиброаденомы могут проявлять акустические свойства злокачественных опухолей, что затрудняет их дифференциальную диагностику с истинными опухолевыми новообразованиями. Поэтому, если пальпируемое объемное образование проявляет хотя бы малейшие признаки злокачественности, необходимо провести биопсию.
При сонографии РМЖ представляет собой гипоэхогенное образование неправильной формы без четких контуров неоднородной структуры с наличием акустической тени или без нее. Эхографический признак размытости контура образования расценивается большинством специалистов как наиболее значимый дифференциально-диагностический критерий доброкачественных и злокачественных поражений молочной железы. Большинство злокачественных опухолей молочной железы гиперваскулярны. Типичные патологические симптомы злокачественного неоангиогенеза: неравномерность диаметра сосуда, извитость, обилие артерио-венозных шунтов, синусов, отсутствие дихотомического деления с постепенным уменьшением сечения сосудов.
Применение энергетической допплерсонографии и контрастных веществ позволяет увеличить количество визуализируемых кровеносных сосудов с 36% до 95% в злокачественных новообразованиях и с 14% до 21% - в доброкачественных. При этом улучшается визуализация архитектоники сосудов опухоли. Это позволяет избежать лишних диагностических биопсий.
Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре. Учитывая трудоемкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении, метод рентгеновской компьютерной томографии ограничен в применении для первичной диагностики заболеваний молочной железы.
В последние годы изучается возможность использования в диагностике РМЖ магнитно-резонансной томографии. Преимущества данного метода заключаются в высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканых элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений. Обсуждается роль контрастного усиления с целью повышения информативности метода МРТ. Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачественной опухоли диаметром более 2 мм, однако значительная часть подобных опухолей аваскулярны. Чувствительность МРТ с динамическим контрастированием в диагностике РМЖ составляет 95,5%, специфичность – 73,5%.
Высокая стоимость исследования диктует целесообразность его применения в сложных диагностических случаях, в частности при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом.
Опыт применения МРТ показывает, что остается проблема дифференциальной диагностики доброкачественных изменений в молочной железе, поскольку отмечено, что высокая чувствительность метода сочетается с низкой специфичностью и точностью МРТ для выявления РМЖ. Кроме того, как и в случае с РКТ, данный метод имеет проблему соотношения возможностей метода и стоимости его применения.
Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.
Тестовые задания
1. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике дистопии и нефроптоза имеет:
а) уровень расположения лоханки
б) длина мочеточника
в) уровень отхождения почечной артерии
г) расположение мочеточника
д) длина мочеточника и уровень отхождения почечной артерии
2. Почки у здорового человека находятся на уровне:
а) 8-10 грудного позвонка
б) 12-го грудного и 1-2-го поясничного позвонков
в) 1-5 поясничного позвонков
г) 4-5 поясничного позвонков
3. Расширение почечной лоханки и чашечек, атрофия паренхимы почки, увеличение в размерах с волнообразными выбуханиями латерального контура, резкое снижение или отсутствие функции – наиболее характерны:
а) Для солитарной кисты
б) Для опухоли почки
в) Для гидронефроза
г) Для хронического пиелонефрита
4. О наличии почечной колики свидетельствуют все перечисленные ниже симптомы, кроме:
а) Отсутствие нефрогрфической фазы
б) Отсутствия контрастирования мочевых путей
в) Позднего появления контрастного вещества в мочевых путях
г) Дилатации мочевых путей
5. К признакам, которые могут вызвать подозрение опухоли на обзорной урограмме, относятся:
а) Обызвествление в области почки
б) Увеличение интенсивности тени почки
в) Деформация и увеличение размеров почки
г) Изменение положения почки
6. При гистерографии полость матки деформирована,дефект наполнения с неровными, изломанными, не совсем четкими контурами, имеющий неправильную форму, депо контрастного вещества в центре этого дефекта, вокруг которого располоагаются полоска просветления – наиболее характерны:
а) Для субмукозной миомы
б) Для диффузной миомы
в) Для экзофитной формы рака
г) Для хронического туберкулезного эндометрита
7. Прямым признаком камня почки при УЗИ является:
а) Эхопозитивное образование в проекции ЧЛС
б) Гиперэхогенное образование, размером не менее 5 мм
в) Четко очерченное эхопозитивное образование с акустической тенью позади него
г) Эхопозитивные образования, исчезающие при уменьшении режима работы прибора
8. Злокачественны опухоли почек представляют собой
а) Гиперэхогенные образования
б) Гипоэхогенные образования
в) Изоэхогенные образования
г) Могут быть как гипоэхогенные, так и гипер- или изоэхогенные
9. Проведение маммографии предпочтительнее
а) С 1-го по 5-й день менструального цикла
б) С 6-го по 12-й день менструального цикла
в) Во второй половине менструального цикла
г) Не имеет значения
10. На фоне железистой ткани липома выявляется в виде
а) Затемнения с четкими ировнымии контурами
б) Просветления с четкими и ровными контурами
в) На фоне железистой ткани липома не выделяется
г) Затемнения с четкими и ровными контурами и ободком просветления по периферии
11. Применение ультразвукового сканирования ограничено
а) При рентгенологически установленных плотных молочных железах
б) При исследовании инволютивных молочных желез
в) При дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей
г) При выявлении микрокальцинатов
12. Гиперваскуляризация при раке молочной железы проявляется
а) Увеличением калибра сосудов
б) Увеличением количества сосудистых ветвей
в) Извитостью сосудов
г) Увеличением калибра и количества сосудистых ветвей, их извитостью
13. При подозрении на опухолевое поражение печени наиболее информативной методикой является
а) Обзорная рентгенография брюшной плости
б) Компьютерная томография
в) Контрастное иследование биллиарной системы
г) Сцинтиграфия
14. Для ультразвуковой картины кисты печени не характерно
а) Образование с пониженной эхогенностью
б) Овальная форма
в) Округлая форма
г) Наличие тени позади образования
15. Основные признаки обтурации на уровне общего желчного протока при УЗИ
а) Желчный пузырь увеличен и не сокращается под действием желчегонного завтрака, расширены внутрипеченочные и внепеченочные протоки
б) Желчный пузырь увеличен и сокращается под действием желчегонного завтрака
в) Внутрипеченочные протоки расширены
г) Желчный пузырь увеличен, протоки не расширены
16. Основные ультразвуковые признаки высокой обтурации общего печеночного протока
а) Внутрипеченочные протоки расширены, холедох не расширен, желчный пузырь не увеличен
б) Протоки не расширены, желчный пузырь не увеличен
в) Желчный пузырь увеличен, не реагирует на желчегонный завтрак
г) Протоки расширены, желчный пузырь увеличен, не реагирует на желчегонный завтрак
Ответы на тестовые задания
1. д 10. б
2. б 11. г
3. в 12. г
4. а 13. б
5. в 14. г
6. в 15. а
7. в 16. а
8. г
9. б
Занятие № 9
Тема:Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы и селезёнки, спинного и головного мозга.
Цель занятия:________________________________________________
Изучить лучевую анатомию поджелудочной железы, спинного и головного мозга; способы и возможности их лучевого исследования.
Конкретные цели занятия:
Уметь:_______________________________________________________
1. Распознать метод лучевого исследования поджелудочной железы (УЗИ, обзорная рентгенография, эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ангиография).
2. Определить основные анатомические структуры на различных лучевых изображениях поджелудочной железы.
3. Используя протокол лучевого обследования пациента, найти и интерпритировать морфологические и функциональные изменения поджелудочной железы на рентгенограммах, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных томограммах, ангиограммах, сцинтиграммах.
4. Распознать метод лучевого исследования головного мозга (рентгенография, ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия).
5. Различать анатомию головного мозга на рентгенограммах, ангиограммах, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных томограммах, сцинтиграммах).
6. Используя протокол лучевого обследования пациента, найти и интерпритировать морфологические и функциональные изменения головного мозга на рентгенограммах, ангиограммах, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных томограммах, сцинтиграммах.
7. Распознать метод лучевого исследования спинного мозга (рентгенография, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография).
8. Определить анатомию спинного мозга при различных методах лучевой диагностики.
9. Используя протокол лучевого обследования пациента, найти и интерпритировать морфологические и функциональные изменения спинного мозга на рентгенограммах, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных томограммах, сцинтиграммах.
Знать:_______________________________________________________
1. Лучевую анатомию поджелудочной железы.
2. Принципы подготовки пациента к исследованию поджелудочной железы.
3. Возможности различных лучевых диагностических методов в исследовании поджелудочной железы.
4. Основные лучевые синдромы при заболеваниях поджелудочной железы.
5. Лучевую анатомию головного мозга.
6. Принципы подготовки пациента к исследованию головного мозга.
7. Возможности лучевых методов в исследовании головного мозга.
8. Лучевую семиотику основных заболеваний головного мозга.
9. Лучевую анатомию спинного мозга.
10. Принципы подготовки пациентки к исследованию спинного мозга.
11. Основные лучевые синдромы поражения спинного мозга.
12. Возможности лучевых диагностических методов при обследовании спинного мозга.
База проведения и материальное оснащение:____________________
1. Учебная комната.
2. Учебный комплект рентгенограмм, сонограмм, компьютерных томограмм, ангиограмм с нормой и патологией поджелудочной железы, головного и спинного мозга.
3. Таблицы, схемы.
4. Истории болезней больных РОД.
Литература:_________________________________________________
1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., «Медицинская радиология и рентгенология», М. «Медицина», 2000
2. Г.Е.Труфанов «Лучевая диагностика и лучевая терапия», СПб, 2005.
3. Т.Н.Трофимова «Лучевая анатомия человека», СПб «СПбМАПО», 2005.
4. Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов «Медицинская рентгенология», М., «Медицина», 1984.
5. Прокоп, Галански, «Компьютерная томография», М. «ГЭОТАР-Медиа», 2007.
Блок информации:____________________________________________