БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА КАК ФОРМИРУЮЩИЙСЯ СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА
Биомедицинскую этику следует рассматривать и как формирующийся социальный институт современного общества. В этой связи следует отметить, что каждый социальный институт регулирует определенную сферу взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями, сообществами, организациями. Тем самым, обеспечивается устойчивость этих взаимодействий, их соответствие принятым в обществе ценностям и нормам, а значит, предсказуемость действий людей в тех или иных типах ситуаций.
Поскольку речь идет о формировании нового социального института, то следует иметь в виду естественный характер этого процесса в том смысле, что сам процесс разворачивается не в соответствии с каким–либо заранее составленным планом или стратегическим замыслом, а как средство разрешения тех проблем социальных взаимоотношений и ценностных конфликтов, которые оказываются непосильными для сложившейся системы социальных институтов на основе медицинской деонтологии. Поэтому в возникновении и развитии нового социального института – биомедицинской этики могут быть выделены 2 уровня.
Первый уровень – это выдвижение и разработка новых идей и нестандартных подходов и решений.
Второй уровень более глубокий. Он связан со своего рода отбором, в процессе которого на существующей социальной почве укореняются те идеи, подходы и решения, которые более адекватны реальным запросам и потребностям текущей общественной жизни. С этой точки зрения формирование биоэтики можно понять как попытку регулирования институциональных конфликтов и напряжений. В данном случае речь идет о том, что систематически не срабатывают, во–первых, нравственные нормы традиционной медицинской деонтологии, которые вновь и вновь приходится интерпретировать заново, а то и решительно пересматривать.
Например: единственной моральной установкой медицинской практики было обеспечение блага пациента. При этом высшим благом представлялось, конечно же, сохранение его жизни. При этом фактически и то, и другое – максимизация блага и сохранение жизни – не различалось. Но сегодня нередкими становятся такие ситуации, когда два эти императива вступают если не в противоречие, то, по крайней мере, в конфликт между собой. Многие специалисты и простые граждане, когда дело касается их самих, оспаривают такую трактовку, при которой, например, продление жизни безнадежного больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания, либо находящегося в вегетативном состоянии, когда необратимо утрачены высшие мозговые функции, является благом для него. Этот же конфликт ценностей иногда выражают и по–другому. Например, бывают случаи, когда люди, которым по состоянию их здоровья недоступна достойная жизнь, вправе предпочесть смерть.
Немало ситуаций подобного рода вызывало и продолжает вызывать ожесточенные дискуссии и в среде специалистов, и в общественном мнении. Такие дискуссии есть один из значимых показателей наличия и остроты нормативно–ценностных конфликтов и напряжений.
Во–вторых, серьезным источником таких конфликтов и напряжений стало развитие науки и, прежде всего, биомедицинской. До недавнего времени ученые утверждали и отстаивали идеалы собственной автономии в принятии важнейших решений и свободы научных исследований. Однако, в последние десятилетия под влиянием различных факторов – социально–политических, финансово–экономических и др. – эти идеалы подвергаются критике со стороны тех или иных кругов общества. В свою очередь это поставило научное сообщество перед дилеммой. А именно: либо допустить всепроникающий контроль со стороны общества за своей научной деятельностью (но такой контроль почти неизбежно будет и некомпетентным, и бюрократическим), либо следует создать такие институциональные механизмы взаимодействия науки с обществом, которые позволяли бы:
а) эффективно демонстрировать обществу желание и способность ученых предвидеть и не допускать неблагоприятные последствия научных решений, новых технологий и методик;
б) осуществлять социально–этическое регулирование исследовательской деятельности силами самого же научного сообщества.
Следует отметить особенности критики науки. Она становится все более ориентированной не на науку в целом, а на конкретные, частные определенные случаи практического применения новых научных методов и технологий. В результате этого подобная критика становится более актуальной и действенной, как активный регулятор конфликтов и напряжений, порождаемых процессом биомедицинских исследований.
Опыт показывает, что наиболее эффективен контроль при клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, медицинских технологий и методик, когда два названных аспекта контроля взаимно переплетаются. Так что морально–этическое регулирование медицинской практики оказывается трудно отделимы от регулирования биомедицинских исследований.
Вместе с тем следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что на сегодняшний день биоэтика как социальный институт находится в стадии становления. А это значит, что в последующем можно ожидать самых различных трансформаций. Если говорить о нынешней ситуации, то с известной долей условности можно видимо обозначить пять направлений или сторон в деятельности биомедицинской этики как социального института.
1–е направление. Проблемы биомедицинской этики затрагивают всех и каждого, ибо все люди либо актуально, либо потенциально являются пациентами системы здравоохранения, которая функционирует на средства налогоплательщиков. Вот почему развитие биомедицинской этики в Западных странах во многом стимулируется движениями снизу, из широких кругов населения. Свое выражение и оформление эти движения получают прежде всего через средства массовой информации. Такие темы, как новые биомедицинские открытия, технологии и методики, формирование политики и распределение ресурсов в области здравоохранения, судебные разбирательства по медицинским вопросам постоянно находятся в центре внимания газет, журналов, телевидения, радио, общественного мнения. Издается немало научно–популярной литературы по биомедицинской проблематике на местном и общенациональном уровне.
2–е направление в деятельности биоэтики как социального института состоит в возникновении и формировании биоэтических комитетов при больницах и медицинских учреждениях. Сейчас такие комитеты имеются в подавляющем большинстве больниц США. Эта практика начинает распространяться и на другие страны. Важно обратить внимание на то, что в состав этих комитетов наряду с врачами, представителями медперсонала больниц, юристами, священниками, философами входят также и представители населения той территории, которую обслуживает больница. Образование больничных этических комитетов имеет принципиальное значение для институционализации биоэтики.
К числу специализированных биоэтических организаций можно отнести и созданные при всех биомедицинских исследовательских учреждениях США комиссий, которые призваны осуществлять этическое регулирование исследований. Их полномочия существенно более определенны, чем полномочия больничных биоэтических комитетов, поскольку без их одобрения невозможно финансирование исследовательского проекта.
Во многих странах биоэтические комитеты и комиссии действуют и на уровне центральной власти. Так во Франции Комиссия по этике в медицине и науках о жизни создана при президенте Республики. Ряд принципиальных решений, во многом определивших политику по конкретным проблемам биомедицины, был принят в 80–е годы проработавшей в течение нескольких лет в США Президентской Комиссией по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях. Биоэтические организации существуют и при межгосударственных объединениях. Так, при Совете Европы действует периодически собирающаяся комиссия, которая вырабатывает рекомендации по конкретным проблемам биомедицинской этики.
3–им направлением функционирования биоэтики как социального института является совершенствование правового и законодательного регулирования проблем биомедицинской этики. Важность этой деятельности в области биоэтики возрастает, поскольку в этой области все более не срабатывают системы ценностей и нормы традиционной медицинской деонтологии и традиционные социальные институты. Сегодня можно уже говорить о достаточно сформированной отрасли биомедицинского права, в том числе и в нашей стране. Во многих ситуациях, порождаемых современной биомедициной, оказываются необходимыми правовые механизмы контроля как более четкие, по сравнению с механизмами этического регулирования. Но, однако, процесс выработки правовых решений и законодательных актов опосредуется практически в каждом случае этической рефлексией теологов и философов, которые специализируются в области биоэтики. В ходе этого процесса устанавливается соответствие между фундаментальными ценностями общества, а так же различных религиозных конфессий, с одной стороны, и принимаемыми судебными и законодательными решениями и актами, с другой стороны.
4–е направление деятельности в области биоэтики как социального института является биоэтическое образование. В стране делаются первые шаги в области биоэтического образования. С 1990–1991 учебного года курс биомедицинской этики читается на философском факультете МГУ им. Ломоносова. С 1991–1992 учебного года актуальные проблемы биомедицинской этики введены в учебные программы по этике в 1–м и 2–м Московских и Ярославском мединститутах. В Ярославском медицинском институте актуальные проблемы биомедицинской этики с 1991–1992 учебного года введены в учебные программы аспирантов и начинающих преподавателей. В ЯГМИ в 1993 году была проведена первая научно–практическая конференция профессорско–преподавательского состава «Актуальные проблемы биомедицинской этики», материалы которой были опубликованы в специальном сборнике. С докладом по актуальным проблемам биоэтики студенты ЯГМИ выступают на ежегодных конференциях с 1991–1992 учебного года. Основываясь на рекомендациях Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) от 1994г. Учебно–методического объединения по медицинскому образованию (УМО) МЗ и МП РФ, на решениях Всероссийской учебно–методической конференции по гуманитарному образованию в высших медицинских и фармацевтических учебных заведениях (Санкт–Петербург,1995г.), в целях обеспечения международных стандартов в области медицинского образования:
Во–первых, ИППК МГУ имени Ломоносова объявляет набор слушателей на 1996–1997 учебный год по специальности «Биомедицинская этика», где наряду с базовым 5–месячным обучением организуется переподготовка преподавателей сроком на три месяца;
Во–вторых, всем медицинским и фармацевтическим ВУЗам РФ рекомендовано включить в учебные планы выпускных курсов «Биомедицинскую этика» как самостоятельную учебную дисциплину.
И наконец, 5–ое направление деятельности в области биоэтики как социального института является превращение сегодня биомедицинской этики в широкую и вполне респектабельную междисциплинарную исследовательскую область, в которой сотрудничают философы, теологии, юристы, медики, биологи и т.д. Действуют многочисленные исследовательские институты и центры, специализирующиеся в этой области. Наиболее известные среди них – Гастингский центр близ Нью-Йорка, который имеет филиал в Суонси (Уэльс), а так же Институт этики имени Кеннеди при Джорджтаунском университете в Вашингтоне. Следует отметить, что Гастингский центр в течении последних лет осуществляет восточноевропейскую программу с целью способствовать развитию биоэтики в странах бывшего социалистического лагеря и бывшего СССР.
В России исследования в области биоэтики, хотя не приобрели пока систематического характера, тем не менее, ведутся. Проводятся «круглые столы», конференции, совещания и другие мероприятия по биоэтике. Появляются публикации по биоэтике в дисциплинарных научных журналах философского, медицинского, биологического, юридического профиля. Институт научной информации по общественным наукам при Российской академии наук посвящает проблемам биоэтики свои отдельные выпуски реферативного сборника. Важно отметить растущий интерес к гуманистическим традициям отечественной медицины, многие ведущие представители которой уделяли самое пристальное внимание морально–этическим аспектам своей профессиональной деятельности.
В мае 1991 года в г. Москве под эгидой ЮНЕСКО прошло международное совещание по биоэтике и социальным последствиям биомедицинских исследований. Имеет смысл процитировать документ этого совещания – «Обращение советских участников», поскольку в нем достаточно определенно представлена картина, сложившаяся в нашей трансплантологии, но во многом характерная и для других отраслей биомедицины. В «Обращении» констатируется, что «Советский Союз относится к категории тех стран, где есть реальные профессиональные предпосылки для оказания медицинской помощи безнадежно больным путем пересадки им жизненно важных органов. В то же время в Советском Союзе отсутствуют механизмы, финансирования этих дорогостоящих лечебных мероприятий, на крайне низком уровне находится информированность общества о возможностях, результатах и проблемах клинической трансплантологии. Отставание нашей страны в широком внедрении трансплантации органов и тканей в клиническую практику становится катастрофическим и приобретает не только социальное, но и нравственное звучание. Врачам все чаще приходится отказывать нашим гражданам в лечении, которое стало рутинным в развитых странах мирового сообщества. Значительное отставание норм правового регулирования медицинской деятельности от достижений медицинской науки и практики здравоохранения усугубляет имеющиеся трудности во взаимоотношениях врачей с пациентами и их родственниками» (цит. по: «Хирург», Информационный вестник ВНЦХ АМН СССР, №6, июнь 1991г.).
Все вышесказанное позволяет надеяться, что биоэтика в нашей стране сможет получить достаточную поддержку для своего развития. А непременным условием такого развития является переосмысление, конечно же критическое, имеющегося зарубежного опыта и традиций отечественной медицины.
За 1991–92 гг. создан Российский национальный комитет по биоэтике. В рамках Московского Философского Фонда сформирована ассоциация по биоэтике. Принят закон «Об охране здоровья граждан Российской Федерации».
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
1. В чем состоит сущность биоэтики как формирующегося социального института современного общества?
2.В чем состоят основные уровни возникновения и развития биомедицинской этики как нового социального института?
3. Что представляют собой биоэтические комитеты и комиссии в США и Европе?
4. В чем состоит основные проблемы биоэтического образования?
5. Какие формы нравственно–правового контроля выработала практика функционирования биоэтики как нового социального института?
6. Какие возникающие в современных условиях институциональные конфликты и напряжения можно снять с помощью биоэтики и каким образом?
7. Каковы основные направления в формировании и функционировании биоэтики как нового социального института современного общества?
СЛОВАРЬ К ТЕМЕ.
РЕЦИПИЕНТ – (лат. – получающий, принимающий).
Человек или животное, которому пересаживают какой–либо орган, ткань или клетки другого организма с лечебной целью (переливание крови, пересадка сердца, почки и др.) а также для экспериментального исследования функций органов и клеток, иногда и в косметических целях.
ПАТЕРНАЛИЗМ – (лат. – отцовский).
В медицине – один из основных принципов организации здравоохранения, который в системе «врач–пациент» ставит врача в доминирующее положение по отношению к пациенту, а пациента по отношению к врачу – в зависимое, подчиненное.
ДЕОНТОЛОГИЯ – (греческ. – деон–род. деонтос–должное и логос-знание).
– Раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного. Термин был введен Бентамом (1834г.) для обозначения теории нравственности в целом.
– Учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному.
АКСИОЛОГИЯ – (греч. – ценность и логос-знание).
– Учение о ценностях.
– В медицине учение о моральных ценностях во врачебной деятельности.
БИОГЕОЦЕНОЗ – Однородный участок земной поверхности с определенным составом живых (биоценоз) и костных (приземной слой атмосферы, солнечная энергия, почва и др. компонентов и динамическим взаимодействием между ними (обменом веществ и энергии).
Термин был предложен советским ученым В.М.Сукачевым (1940г.) Термин иногда употребляется как синоним экосистемы.
БИОСФЕРА – (от био... и сфера).
Область активной жизни, охватывающая нижнюю часть атмосферы, гидросферу и верхнюю часть литосферы. В биосфере живые организмы (живое вещество и среда их обитания органически связаны и взаимодействуют друг с другом, образуя целостную динамическую систему. Термин «биосфера» введен Э.Зюсоом (1875г.). Учение о биосфере, как об активной оболочке Земли, в которой совокупная деятельность живых организмов и человека проявляется как геохими-ческий фактор планетарного масштаба и значения, создано В.И.Вернадским (1926г.).
ИМПЕРАТИВ – (латин. – повелительный).
– Требование, приказ, закон.
– У И.Канта в «Критике практического разума» – общеаначимое нравственное предписание, в противоположность личному принципу (максиме). Категорический императив – это безусловный принцип поведения.
ДИЛЕММА – (ди-греч. – дважды; лемма–предположение).
– Логическое умозаключение, одна из посылок которого – условная (гипотетическое суждение), а другая – разделительная (дизъюнктивное суждение); а именно необходимость выбора между двумя взаимопротиворечивыми возможностями.
РЕФЛЕКСИЯ – (позднелатин. – обращение назад).
– Размышление, самонаблюдение, самопознание.
– В философии – форма теоретической деятельности человека, направленная на осмысление своих собственных действий и их законов.
ТЕМА 3. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
ПЛАН
ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................. 29
1. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НАУЧНОГО ПРОГРЕССА В РАЗВИТИИ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ.............................................. 30
2. ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ, ПОРОЖДЕННЫЕ РАЗВИТИЕМ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ................................................. 31
4. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ МЕРЫ, ПРИНЯТЫЕ В США В СЕРЕДИНЕ 80-х ГОДОВ, ПО УПОРЯДОЧЕНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТРАСЛИ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И КОНТРОЛЯ НАД НЕЙ............................. 34
5. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОДНОГО ИЗ ПАРНЫХ ОРГАНОВ ИЛИ ЧАСТИ ОРГАНА................ 35
6. ЭТИЧЕСКАЯ СТОРОНА ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОРГАНОВ НОВОРОЖДЕННЫХ, АНЭНЦЕФАЛОВ, ЭМБРИОНОВ, А ТАКЖЕ ОРГАНОВ, ИЗЪЯТЫХ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ИХ СОГЛАСИЯ И У ЛЮДЕЙ, ПОДВЕРГНУТЫХ СМЕРТНОЙ КАЗНИ.................................................................................. 36
7. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СЧАСТЛИВЧИКОВ, ЗАПОЛУЧИВШИХ НОВЫЙ ОРГАН.......................................................................................................... 36
8. ЭТИЧЕСКАЯ СТОРОНА ПРОБЛЕМЫ «КЛАСТЕРНЫХ» ОПЕРАЦИЙ. 38
9. КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ: НАУЧНЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ 63
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................... 42
ПРИМЕЧАНИЕ........................................................................................... 43
СЛОВАРЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВ............................................ 44
ВВЕДЕНИЕ
Этические проблемы трансплантационной хирургия являются одним из самых актуальных и острых в биомедицинской этике. В самом общем виде они сводятся к разрешению вопросов: Кому жить? А кому умереть?
Этой проблеме посвящены многие публикации в США, ФРГ и других западных странах. В данном пособии используются материалы 4-х публикаций американского специалиста по трансплантационной хирургии М. Дауи, в которых анализируется американская система трансплантационной хирургии. В пособии использованы материалы ФРГ, где проблемы трансплантологии рассматриваются применительно к условиям этой страны, а также взгляды и оценки наиболее авторитетного немецкого хирурга Р. Пихльмайра.
В пособии нашло отражение мнение и фактические данные академика Шумакова. В качестве примечания приводятся тексты пяти статей «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»:
- статья 43. Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и проведения биомедицинских исследований.
- статья 45. Запрещение эвтанзии.
- статья 46. Определение момента смерти человека.
- статья 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации.
- статья 48. Проведение паталогоанатомических вскрытий.
Соблазнительная мысль заменять поврежденную часть тела здоровой путем пересадки от другого человека, зародилась еще в древности, но до самого недавнего времени оставалась утопией. Важные шаги для превращения ее в реальность сделали в начале века французский хирург А. Карель и его американский коллега Д. Гатри.
Однако, даже спустя 50 лет после этих опытов в профессиональных кругах пересадка органов всё ещё воспринималась скорее как курьез, причуда эксцентричного медика – одиночки, нежели как перспективный метод лечения, иммунологии, трансплантация стала одним из фаворитов государственного финансирования, средств массовой информации и широкой публики.
В развитых странах мира пересадки практикуются повсеместно. За большим исключением трансплантируется «все, что угодно»: печень, почки, сердце, легкие, кишечник, паращитовидная и поджелудочная железы, роговица, кожа, кости, суставы, целые конечности, и проч. вплоть до клеток головного мозга. Счет на операции идет на тысячи. Расчет число людей, живущих с чужими органами. И все же, по мнению специалистов, это только разбег перед решающим скачком, который произойдет в ближайшие 5 лет. За этот короткий срок трансплантологии предстоит совершить больше, чем за всю предшествующую 30-летнюю историю.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НАУЧНОГО ПРОГРЕССА В РАЗВИТИИ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ
Движущей силой развития трансплантационной хирургии, как и любой другой высокотехнологичной отрасли, является научный прогресс:
- постоянно улучшается набор иммунодепрессантов, т.е. лекарственных средств, позволяющих блокировать, обращать вспять или предотвращать процессы отторжения чужого органа (трансплантата) организмом больного. Последнее достижение в этой области – японский препарат ЕК-506. Предполагается, что по эффективности он в 50, а то и в 100 раз превосходит существующий аналогии. В Питсбургском трансплантационном центре, где он сейчас проходит испытание, удалось сократить число случаев отторжения в 6 раз. По мнению Т. Штарцля, это «препарат века, который вызовет подлинную революцию в отрасли»;
- совершенствуются методы хранения трансплантатов. Если до сих пор изъятое у донора сердце удавалось поддерживать в течении 4-х, а почки – в течение 12, в лучшем случае 18 часов, то с появлением нового питательного раствора можно удлинить этот срок до 24 часов. Это открывает путь для расширения географии пересадок и создания национальных и международных систем обеспечения органами;
- шлифуется хирургическая техника пересадок. Первая трансплантация (1967 г. профессор Бернар, ЮАР) воспринимались как некое чудо, таинство, теперь – это почти рядовая операция. Опытные команды хирургов и других специалистов проводят ее за 27 мин. Детально обработана пересадка почек, осваивается техника пересадки печени. Есть проекты пересадки головного мозга. В этом случае голова человека, страдающего к примеру церебральной формой рака отделяется от пораженного недугом туловища и присоединяется к туловищу донора, чей мозг необратимо поврежден в результате травмы. Правда, реципиент будет парализован. Однако желающих пойти на этот жутковатый эксперимент даже на таких условиях более чем достаточно;
- растет число «кластерных» операций, в ходе которых пересаживаются сразу несколько органов, и пациент обновляется «на половину». Несколько операций такого рода проделал Штарцль. В техническом плане они прошли удовлетворительно;
- совершенствуется специализированная медицинская аппаратура. Углубляются специализация врачей. В программу подготовки медиков введен новый предмет «медицинский маркетинг»;
- развивается инфраструктура отрасли. Растет число трансплантационных центров, создаются бюро, оказывающие посреднические услуги при распределении органов на локальном, национальном и международном уровнях. В Западной Европе на базе Лейденского университета (Нидерланды) уже несколько лет действует автоматизированный банк данных «Евротрансплант», где собраны данные обо всех потенциальных реципиентах региона с указанием групп крови и типа тканей. При появлении донора из их числа за считанные минуты выбирают оптимального. В США еще в 1984г. создана система обмена органами, которая координирует и контролирует деятельность отрасли.
Тысячи людей в разных странах стоят в очереди на пересадку органов, так что спрос на услуги трансплантологии обеспечен на годы вперед Трансплантационная хирургия, которая еще 30 лет назад находилась в стадии эксперимента, превращается в самостоятельную, динамично развивающуюся отрасль медицинской индустрии.
ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ, ПОРОЖДЕННЫЕ РАЗВИТИЕМ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ.
Однако, при этом до сих пор остается без ответа вопрос на благо или во зло человечеству это происходит. Ведь, решив немало научных и технических проблем, трансплантология породила множество новых, прежде всего этических и правовых.
Проблема № 1: где найти необходимое число доноров? Дело в том, что идеальный донор органов - это, по словам журнала «Селеста», противоречие в себе: он должен быть сравнительно молодым, сильным, здоровым и тем не менее - и вне всякого сомнения - мертвым. Как правило, в категорию «молодых и здоровых покойников» попадают либо спортсмены, либо люди, занимающиеся опасным ремеслом и рискующие «получать пулю в голову». Да из них позже станут донорами только те, кто был достаточно рано доставлен в реанимационное отделение и подключен к системам искусственного жизнеобеспечения. Выражаясь медицинскими терминами идеальный донор органов - это человек, находящийся в состоянии «смерти мозга» в результате травмы черепа, но не имеющий других повреждений.
К несчастью (или, напротив, к счастью) их не так уж много, но всяком случае, гораздо меньше, чем кандидатов на трансплантацию. По оценке мюнхенского профессора В.Ланда, в ФРГ в год в среднем появляется примерно 1500 потенциальных доноров, а только претендентов на новую почку здесь насчитывается около 22000. Похоже обстоит дело и в США.
2 марта 1987г., когда умер Дж. Уолден, в очереди за его органами стояла около 20000 американцев. Из них около 3000 были при смерти.
Примерно 1000 имела шанс прожить максимум 1-2 года. А еще 8000 находилось на постоянном диалезе.
По самым благоприятным прогнозам, если из года в год будет снижаться возрастной порог для доноров, и, если удастся свести к минимуму число отторжений и избежать повторных пересадок и т.д., то потребность людей в новой почке будет удовлетворена очень нескоро, а в новом сердце - никогда.
За счет чего (а точнее – кого) будет покрыт дефицит? В Парагвае недавно была предпринята попытка под видом усыновления вывести в США находящихся в предсмертном состоянии детей в возрасте от 3 до 6 месяцев с тем, чтобы потом умертвить их в банках органов. Аналогичные случаи зафиксированы в Гватемале, Гондурасе, Коста-Рике, Бангладеш. Не исключено, что число подобных преступлений будет расти.
Если верить появившейся в мировой печати информации, Египет - чуть ли не вторая после Индии страна, где торговля жизненно–важными человеческими органами приобретает угрожающие масштабы.
Каирская печать не опровергает данных, согласно которым в столице действуют шесть крупных центров подобного рода. В них ежегодно проводится до 350 операций. Прошедший все необходимые лабораторные исследования донор сводится со своим реципиентом (чаще всего выходца из богатых стран залива), и в том случае, если они сойдутся в цене, им приходится ждать своей очереди от 3 до 6 месяцев. Сама операция по пересадке почки длится около 5 часов.
К местному законодательству в данном случае не придерешься: оно разрешает подобного рода операции. Но, во-первых, только на добровольных началах, без какой-либо материальной компенсации донору, который вправе оказывать лишь гуманитарную помощь нуждающемуся. Врачи, как правило, категорически отрицают свою посвященность в «договоренности» между донором и больным. Это их частное дело! Во-вторых, законодательно запрещено египтянам жертвовать свои жизненно–важные органы иностранцам. Но подобные операции между иностранцами (скажем, между сомалийцем и саудовцем) на территории Египта разрешены.
Гильдия египетских врачей выступила с решительным осуждением коммерциализации операций по пересадке органов.
Между тем, по данным ВОЗ, масштабы этих операций в развивающихся странах возросли в последние годы неимоверно, став одной из важнейших характеристик положения в области здравоохранения в «третьем мире».
ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ.
Сентябрь 1937 год - СНК СССР принял постановление, разрешившее забирать органы у умерших людей.
Следующий документ - Приказ Минздрава СССР от 17 июля 1973 года «Об организации Всесоюзного центра по консервированию и типированию органов».
23 марта 1977 года появляется приказ Минздрава СССР о работе этого центра; в приказе утверждена «Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятий почки для трансплантации».
И затем вышел приказ Минздрава «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ».
И, наконец, по закону России от 22 декабря 1992 года и по международным законам органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи.
По закону России от 22 декабря 1992 года и по международным законам органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Операция по забору и консервации органов должна проводиться в стерильных условиях. Один литр консервирующего раствора стоит 200 долларов, а срок жизни органа в консерванте очень короткий: почка - сутки, печень - 10 часов, сердце - 2 часа. Следовательно, человек, которому пересадят почку или что-то другое, должен быть известен заранее.
В мире операции по трансплантации стоят в среднем достаточно дорого: пересадка почки - 40 тыс. долларов, печени - 350 тыс. долларов, сердце - 100 тыс. долларов.
Пересадке предшествует довольно сложный процессы иммунологического типирования. Одной группы крови дело не ограничивается, проводится исследования антигенных свойств не только донорского органа, но и реципиента - человека, который получит этот орган в «наследство».
3. ЭТИЧЕСКАЯ СТОРОНА ПРОБЛЕМЫ ПРЕВРАЩЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА В ИСТОЧНИК АНАТОМИЧЕСКОГО СЫРЬЯ, А ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ - В ОБЪЕКТ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ.
Пересадка органов меняет суть наших представлений о том, что есть человек, что есть жизнь, смерть и исцеление и это не может не повлиять на профессиональную врачебную этику и нравственный климат в общества вцелом. Предсказать все последствия этого пока трудно. Но одно из них уже налицо - это превращение человека в источник анатомического сырья, а человеческих органов и тканей - в объект заинтересованности со стороны коммерческих организаций. Возникает вопрос, как предотвратить посягательство на чужую жизнь ради приобретения органов?
Коль скоро разрыв между спросом и предложением - это неизбежное зло, во всяком случае в обозримое время необходимо определить: кто из множества претендентов должен получить новый орган и с ним шанс выжить? В США еще недавно его наверное получил бы один из наиболее престижных и мощных центров, который затем по своему усмотрению имплантировал его своему пациенту, скорее всего состоятельному, знаменитому или хотя бы телегеничному.
В 70-е годы отрасль напоминала «непроходимые джунгли», где за донорские органы вели отчаянную борьбу больницы, разного рода агентства и общества, посредники и хирурги. Ежедневно разыгрывалось некое подобие шахматного сражения. Ключевые фигуры (хирурги) рассыпали «пешек» (координаторов) в поход за добычей. Важно было захватить как можно больше органов, каких именно, и каким способом - безразлично. Чем больше органов прибрал к рукам центр, тем больше был приток пациентов. Сомнительные сделки, давление на посреднические организации, подкуп сотрудников реанимирующих отделений, агрессивность были в порядке вещей. Применение трансплантации, начинавшиеся как «крестовый поход быстро выродились в бизнес, где мерялись силами гиганты».
Мощные, жестко действующие центры вроде Питсбургского, систематически перехватывали органы у более слабых конкурентов. Коллеги окрестили эти центры «черными дырами». В отрасли назревал конфликт. Вскоре в прессу просочились слухи о махинациях, происходящих в Питсбургском центре, а на самом деле не только там, при распределении органов между пациентами. Утверждали, что предпочтение здесь оказывалось богатым клиентам, часто иностранцам, готовым заплатить гигантский гонорар. Специальное расследование подтвердило этот факт и одновременно выявило новую скандальную деталь. Оказывается Штарцль имплантировал новой клиентке из Саудовской Аравии «некондиционную» почку. Более того, из 200-250 органов, которые разослал Питсбургский центр, большинство, по признанию журнала, были бракованные.
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ МЕРЫ, ПРИНЯТЫЕ В США В СЕРЕДИНЕ 80-х ГОДОВ ПО УПОРЯДОЧЕНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТРАСЛИ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И КОНТРОЛЯ НАД НЕЙ.
В 1984г. обстановка в отрасли накаливалась настолько, что ею занялись два комитета конгресса. Да и сами трансплантологи стали сознавать опасность ситуации. Поскольку отрасль существует в буквальном смысле благодаря пожертвованиям и целиком зависит от доброй воли дарителей (в США трансплантологи имеют право использовать орган донора только с согласия близких покойного), утрата доверия могла кончиться для нее фатально. Хотя покончить с господством мощных организованных групп так и не удалось, общими усилиями система распределения органов между центрами была несколько упорядочена.
Срок, отпущенный на операцию, жестко ограничен, поэтому в первую очередь органы предлагаются тем центрам, которые ближе к месту пребывания донора. В соответствии с этим принципом 2 марта 1987г. органы Дж.Уолдена получили 3 центра: в Сан-Франциско, Стэнфорде и Лос-Анджелесе. В Сан-Франциско в очереди на трансплантации стояли 667, в Стенфорде - 26, а в Лос-Анджелесе - 31 человек. Правда, часть кандидатов тут же отсеялось по объективным основаниям: из-за несовместимости групп крови и тканей у потенциальных реципиентов и донора. Однако и после этого претендентов оставалось еще слишком много. Кому из них будет дарована жизнь, и кто будет осужден на смерть? Ведь не секрет, что для тяжело больных отсрочка операции часто равносильна смертному приговору. Ежегодно в Стенфордский центр в надежде получить новое сердце обращаются примерно 500 человек. Из них примерно две дюжины действительно получат его в течение года, а остальные встанут на очередь и лишь одна треть из них, возможно, доживет до операции.
Кто же имеет преимущественное право на трансплантат? Тот кто опаснее всех болен? Но именно в силу этого трансплантация вряд ли продлит его жизнь надолго. Или тот, у кого болезнь зашла пока не так далеко, и поэтому его шансы прожить после операции длительный срок выше. Можно ли учитывать при отборе реципиента его происхождение, образование, репутацию, общественное положение? Следует ли принимать во внимание поведение больного? Справедливо ли, к примеру, предоставлять новую печень алкоголику, разрушавшему свою собственную, в то время как ее годами ждут люди, невиновные в своем недуге, в том числе дети? Или поведение больного, ни при каких обстоятельствах не должно влиять на решение? А может быть, первым должен получить орган тот, кто дольше других стоит на очереди? И, наконец, кому доверить принятие решения: одному лицу (лечащему врачу), группе лиц или беспристрастному компьютеру? Или лучше положиться на судьбу и разыгрывать «дефицит» в лотерею? Иными словами, как обеспечить соблюдение принципа равенства и справедливости при распределении органов? Однозначного ответа на этот вопрос до сих пор нет.
Правила, которыми в повседневной практике руководствуются медики, представляют собой попытку примирить между собой официальные предписания, требования нравственности и сугубо прагматические соображения. В Лос-Анджелесе кандидатуру реципиента называет отборочный комитет, состоящий из хирургов, интернистов cоответствующего профиля, психологов и сотрудников системы социального обеспечения. В Сан-Франциско и Стенфорде выбор вершит лечащий врач. А в Питсбурге с недавнего времени «колдует» хитроумная компьютерная система. Везде принимается во внимание состояние больного. Но при этом хирурги из Стенфорда полагают, что самое важное - спасти жизнь пациента. Поэтому орган получает тот, кто в данный момент ближе всего к смерти, безотносительно к вероятности выживания. А их коллеги из Миннесоты убеждены, что не менее важно разумно использовать трансплантат. По их мнению, недопустимо имплантировать драгоценный орган человеку, заведомо обреченному, и тем самым уменьшать шансы на спасение для остальных. Учитывается также возраст, готовность пациента соблюдать строгий режим в послеоперационный период и пр.
Поскольку все пациенты состоят на учете как минимум в одном центре, а их кандидатуры оцениваются по единым критериям, нынешняя система распределения органов несомненно более корректна, чем прежняя. Но и она далека от идеала и вряд ли к нему приблизится. С одной стороны, ее подрывают хирурги, с другой - сами пациенты, которые порой ничем не брезгуют, чтобы обойти товарища по несчастью и перехватить спантельный орган.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОДНОГО ИЗ ПАРНЫХ ОРГАНОВ ИЛИ ЧАСТИ ОРГАНА
Когда для спасения больного достаточно одного из парных органов (например, почки) или части органа, врачи прибегают к помощи доноров-добровольцев, как правило близких родственников пациентов. Правда, изъятие одной почки или части почки или части костного мозга представляет известный риск дарителя, зато это идеальное решение для реципиентов. Снимается проблема очереди. Сам собой отпадает цейтнот, в условиях которого осуществляются трансплантации от случайных доноров. А главное, благодаря генетической близости донора и реципиента, угроза отторжения в этом случае слабее, а следовательно доза иммунодеприсантов – меньше. Вероятность выживания в течение одного года после операции трансплантата, взятого от родственного донора, на 10-15% выше, чем трансплантата, изъятого у трупа. В клинике Калифорнийского университета в Сан-Франциско примерно одна треть пересадок почек производится между родственными донорами. Некоторые центры идут еще дальше и практикуют пересадки почек от живых доноров, не состоящих в родстве с реципиентом. С этим согласится труднее. Во-первых, в этом случае отсутствует главное преимущество и одновременно главное оправдание подобных операций: высокая совместимость тканей, позволяющая рассчитывать на успех. Во-вторых, это - открывает путь для разнообразных злоупотреблений, которые кое-где стали реальностью. В Индии примерно за 30000 долларов можно купить «свежую» только что изъятую у живого почку и имплантировать ее новому «хозяину»; также обстоит дело в Индонезии и Бразилии. Постепенно торговля перестает быть экзотикой и в Европе. За 80000 марок без особых хлопот можно приобрести почку в Лондоне. По сообщению мюнхенского трансплантолога Ланда, не проходит и дня, чтобы ему не предложили купить почку. Цена-та же: 80000 марок, «Продавцы» - это, как правило, люди, либо задолжавшие крупную сумму денег либо находящиеся в заключении.
Встает вопрос: приемлемо ли с моральной и правовой точек зрения рисковать здоровьем одного человека ради спасения другого. Даже если сделка совершается с согласия «заключенного владельца». Иногда обходятся и без согласия. Так, по свидетельству выходящей в Гонконге «South China morning post», в Кантоне за 70000 гонконгских долларов (примерно 16000 марок ФРГ) можно имплантировать себе почку, изъятую у человека, подвергнутого смертной казни.
ЭТИЧЕСКАЯ СТОРОНА ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОРГАНОВ НОВОРОЖДЕННЫХ, АНЭНЦЕФАЛОВ, ЭМБРИОНОВ, А ТАКЖЕ ОРГАНОВ, ИЗЪЯТЫХ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ИХ СОГЛАСИЯ И У ЛЮДЕЙ, ПОДВЕРГНУТЫХ СМЕРТНОЙ КАЗНИ.
Некоторые медики предлагают сделать такую практику нормой. Весьма сомнительным начинанием представляется использование органов новорожденных, а между тем оно практикуется все шире. Известны случаи, когда супруги имеющие больного принимают решение произвести на свет еще одного ради того, чтобы использовать его в качестве донора. В США легально используются в качестве доноров АНЭНЦЕФАЛЫ, т.е. младенцы у которых при рождении по неизвестным причинам отсутствует часть мозга, в то же время как остальные органы развиты нормально. Обычно они погибают спустя несколько часов после рождения. Поскольку распознать эту аномалию можно достаточно рано, прежде такую беременность прерывали, теперь часто рекомендуют оставлять ребенка.
Этично ли побуждать женщин к тому, чтобы приняли на себе все тяготы беременности и произвели на свет заведомо обреченного ребенка единственно ради того, чтобы в последствии использовать его как живой склад органов и тканей.
Отвечают ли анэнцефалы критерию смерти мозга, и к чему может привести отказ от него даже в частных случаях? Правомерно ли использовать для трансплантаций органы и ткани, изъятые у эмбрионов?
Все это спорные случаи. Но достоянием гласности стали факты откровенного пиратства. Два известных американских врача из респектабельной части клиники уличены в том, что они не раз изымали у пациентов почки, не получив на это их согласия, и имплантировали их другим больным за крупное вознаграждение.