Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине и в истории психиатрии.
Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является «сквозной» для всей биомедицинской этики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основывается на нескольких предпосылках: а) в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются безусловно приоритетными ценностями; б) этическая позиция врача однозначно выражается древней максимой «Salus aegroti - suprema lex», т.е. «Благо больного - высший закон»; в) характер моральных взаимоотношений здесь явно ассимметричен - всю или почти всю полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя.
Что же касается непатерналистской модели взаимоотношений врача и пациента, то она исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента.
В условиях сегодняшнего наступления на медицинский патернализм необходимо подчеркнуть, что патернализм является определенной концепцией врачебного гуманизма. Отношение к больному с этической позиции милосердия, заботы, опеки, покровительства, снисходительности морально оправданно, если больной персонифицирует страдание, беспомощность, заведомую стесненность свободы жизнедеятельности.
Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. Вот один из примеров. В 80-е годы XVIII века в Лондоне была снижена до 1 пенса плата за посещение Бедлама, где можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе. Это сразу же вызвало приток публики. Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии - в самом конце XVIII века.
Главная заслуга того, что сумасшедшие были подняты до достоинства больных, принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы - с семьей. Совет Пинеля врачам - жить среди больных - в последующем был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России. Патернализм Пинеля - это нечто большее, чем просто этическая позиция, в патернализме суть его терапевтического метода, так называемого «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу - его нравственному и физическому превосходству. Именно врач - носитель норм благоразумного поведения и «главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому, соблюдая который, пациенты обретают навыки, стандарты «нормального поведения». Пинель советует разные средства: заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевание, шутливость, «гордое и смелое поведение» врача или смотрителя и т.д. - лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель своих пациентов «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе» трансформируется у Пинеля в допустимость в отношении некоторых больных, которые «одержимы слепой яростью», разумных мер стеснения при помощи «камзола», т.е. смирительной рубашки и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «No restraint», т.е. «Никакого стеснения», стал общеевропейским, а английская фраза «No restraint» стала интернациональной. Таким образом, этот исторический спор патерналистского и непатерналистского подходов оказался глубоко символичным. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX века.