И СТРАЖЕСКО. ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК
Актуальность темы: Методика поверхностной и глубокой пальпации живота является одним из основных методов объективного исследования органов брюшной полости.
Цель занятия: Овладеть методиками поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости, почек. Научиться правильно интерпретировать полученные данные. Овладеть перкуссией по методу Курлова.
Задачи:
• понимать принципы поверхностной и глубокой методической топографической пальпации по Образцову – Стражеско;
• знать правила проведения поверхностной и глубокой пальпации, уметь согласовать движение своих рук с дыханием больного, провести поверхностную и глубокую пальпацию живота;
• уметь провести поверхностную и глубокую пальпацию живота, определить размеры печени по Курлову.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. топография передней брюшной стенки;
2. анатомическое расположение органов в брюшной полости.
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. принципы деления живота на области;
2. основные принципы глубокой пальпации органов брюшной полости по Образцову – Стражеско;
3. цель и задачи поверхностной пальпации живота;
4. цель и задачи глубокой пальпации живота;
5. патологические изменения, выявляемые при осмотре живота;
6. причины увеличения размеров живота;
7. признаки асцита при осмотре;
8. методы определения свободной жидкости в брюшной полости;
9. основные причины асцита;
10. причины асимметрии живота;
11. понятие «голова медузы»;
12. основные методы определения нижней границы желудка;
13. каковы нормальные размеры печени (по Курлову);
14. какие свойства края и нижней поверхности печени оценивают при пальпации;
15. перечислить 5 положений при пальпации почек.
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Обращают внимание на размеры и форму живота, его симметричность, измеряют окружность живота на уровне пупка. Увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). При опущении внутренних органов (спланхноптозе), а также при асците может отмечаться выбухание нижней части живота. Асимметрия живота появляется при значительном увеличении органов брюшной полости (печени, селезенки), при больших кистах (например, яичника), вздутии петель кишечника при непроходимости.
При осмотре живота можно выявить также послеоперационные рубцы (особенно часто после аппендэктомии), пупочные грыжи, видимую перистальтику кишечника (при непроходимости кишечника). Важно внимательно проследить за участием передней брюшной стенки в акте дыхания, которое может быть ограниченным в соответствующих областях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (например, в правой подвздошной области при остром аппендиците).
При пальпации живота больной лежит на кушетке или на кровати с низким изголовьем со сложенными на груди или вытянутыми вдоль туловища руками. Больного просят согнуть ноги в коленях, чем достигается лучшее расслабление мышц брюшного пресса. Врач садится с правой стороны от больного таким образом, чтобы сиденье стула было примерно на одном уровне с кроватью. Руки врача должны быть обязательно теплыми, в противном случае произойдет рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса. У каждого больного последовательно применяют два вида пальпации живота: поверхностную, ориентировочную и глубокую методическую скользящую топографическую, проводимую по методу Образцова – Стражеско.
При поверхностной ориентировочной пальпации, проводят исследование кожи, определяя ее болезненность (зоны Захарьина – Геда), температуру и влажность на симметричных участках сверху вниз, справа налево. Затем проводят пальпацию подкожно-жировой клетчатки, определяя ее включения (липомы, фибромы, метастазы опухоли, варикозно расширенные вены). Пальпация ведется против часовой стрелки, начиная с левой повздошной области: левая повздошная, левый фланк, левая подреберная, собственно эпигастральная, правая подреберная, правый фланк, правая повздошная, собственно гипогастральная область, околопупочная). При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают со следующего наименее болезненного участка живота, а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области.
После этого осуществляется пальпация мышц. Определяется наличие или отсутствие болезненности, напряжение мышц и «слабых мест» передней брюшной стенки (грыжевые ворота). Пальпация проводится в том же порядке, что и пальпация подкожно-жировой клетчатки. Дополнительно проводят пальпацию по белой линии живота, включая пупочное кольцо. При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании живота. Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми мышцами живота «желоб».
Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите – в области правого подреберья.
Последний этап поверхностной пальпации живота – пальпация брюшины. О вовлечении брюшины в патологический процесс указывает появление положительного симптома Щеткина – Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина – Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки.
Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско отличается от поверхностной тем, что пальпирующая рука проникает вглубь брюшной полости. Этот вид пальпации носит также название скользящей, поскольку с помощью ее оценивают свойства органов, скользя пальцами по их поверхности, и методической, так как она проводится по строгому плану и в определенной последовательности. Ценные сведения при пальпации живота можно получить только при максимально расслабленных мышцах брюшного пресса пациента. Для этого дыхание больного должно быть диафрагмальным, и врач должен обучить пациента технике такого дыхания, позволяющего произвести пальпацию. Руку больного врач кладет на его живот и просит дышать так, чтобы рука поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям.
Глубокую пальпацию по Образцову – Стражеско проводят в следующем порядке: сигмовидная кишка, восходящая ободочная, слепая, нисходящая ободочная, поперечная ободочная, желудок, печень, селезенка и почки.
Проведение глубокой пальпации включает в себя четыре этапа. Первым из них является правильная постановка рук. Правую руку с несколько согнутыми пальцами кладут на переднюю брюшную стенку больного таким образом, чтобы согнутые пальцы располагались перпендикулярно пальпируемому участку кишки. Второй этап включает в себя смещение кожи и образование кожной складки, которая позволит в дальнейшем избежать натяжения кожи при движении руки. Кожа собирается в сторону, противоположную от движения руки. Третьим этапом глубокой пальпации является погружение пальцев правой руки в глубь брюшной полости, которое осуществляется при выдохе больного, способствующем расслаблению мышц передней брюшной стенки. Наконец, четвертый этап глубокой пальпации представляет собой скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. Рука «перекатывается» через кишку, попутно оценивая ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.
Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку пальпируют обычно четырьмя слегка согнутыми пальцами или локтевым краем мизинца правой руки. Пальцы правой руки располагают в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей левой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости параллельно косому (сверху и слева – вниз и вправо) расположению сигмовидной кишки. Затем сдвигают кожу по направлению к пупку, формируют кожную складку, проникают на выдохе вглубь брюшной полости и «перекатываются» пальцами через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности. Пальцы при этом движутся в направлении сверху, справа и изнутри – вниз, влево и кнаружи. В норме сигмовидная кишка пальпируется чаще других отделов толстой кишки (в 91-95% случаев) и определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащего и редко перистальтирующего. Диаметр сигмовидной кишки увеличивается при скоплении в ней каловых масс, опухолевом поражении. При спастическом сокращении сигмовидной кишки (в случаях острого сигмоидита) диаметр ее, наоборот, может уменьшаться. При злокачественных новообразованиях консистенция сигмовидной кишки становится более плотной, а поверхность ее приобретает неровный и бугристый характер, сама кишка может становиться менее подвижной. В случае воспалительных заболеваний (например, при дизентерии) сигмовидная кишка оказывается болезненной при пальпации, отмечается усиленная перистальтика, а наличие в просвете жидкого содержимого вызывает урчание.
Пальпация ободочной нисходящего отдела ободочной кишки. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно длинику этого отдела толстой кишки. Складку кожи сдвигают по направлению от пупка, а погруженными в брюшную полость пальцами скользят кнутри, перекатываясь через кишку.
Пальпация слепой кишки. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, причем пальцы пальпирующей руки также располагают в косом направлении параллельно длинику слепой кишки. Кожную складку формируют в направлении к пупку, а скольжение пальпирующих пальцев после их погружения в глубь брюшной полости производят в направлении сверху, изнутри и слева – вниз, кнаружи и вправо. Слепая кишка пальпируется в 79-85% случаев в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации. Описанные пальпаторные свойства слепой кишки могут изменяться при различных заболеваниях. Так, при недостаточной фиксации ее к задней брюшной стенке, удлинении, а также при наличии общей брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность слепой кишки. Напротив, в случае развития спаечного процесса в области слепой кишки (при аппендиците, воспалении яичников, маточных труб) подвижность слепой кишки уменьшается. При туберкулезе или раковом поражении консистенция слепой кишки становится более плотной, а ее поверхность – неровной и бугристой.
Пальпация восходящего отдела ободочной кишки. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно длиннику кишки. При формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку, а погруженными в брюшную полость пальцами скользят кнаружи, перекатываясь через кишку. Поперечная ободочная кишка пальпируется приблизительно в 70% случаев. Поскольку положение поперечной ободочной кишки изменчиво, то перед началом ее пальпации предварительно определяют нижнюю границу желудка, после чего пальцы устанавливают на 2-3 см ниже найденной границы желудка.
Пальпацию ободочной кишки нужно проводить двумя руками (бимануальная пальпация). При использовании бимануальной пальпации согнутые пальцы обеих рук одновременно устанавливают справа и слева от средней линии. При формировании складки кожу сдвигают вверх, а скольжение пальцев после их проникновения в брюшную полость производят в направлении сверху вниз. Если поперечную ободочную кишку сразу прощупать не удается, то пальцы переносят, устанавливая выше или ниже первоначального уровня. В норме поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного (а при ее опущении – дугообразного) цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Пальпаторные свойства поперечной ободочной кишки в большой степени зависят от консистенции находящегося в ней содержимого и состояния ее моторики. При сужении просвета ниже расположенных отделов толстой кишки (например, при опухоли) наблюдается увеличение поперечной ободочной кишки в объеме, усиление ее перистальтики, что обычно сопровождается громким урчанием.
Пальпация печени является основным методом физического исследования этого органа, с помощью которого удается пропальпировать печень у 88% здоровых людей. Пальпацию проводят по принципу образования «кармана», в который во время выдоха входит опускающаяся печень, а затем выскальзывает из него на высоте глубокого вдоха. Пальпацию проводят бимануально. Левой рукой врач охватывает область правого подреберья так, чтобы задняя поверхность нижнего отдела грудной клетки легла на подведенные под нее четыре пальца, а большой палец левой руки, наложенный на боковую поверхность того же отдела грудной клетки, оказывал давление, стремясь свести вместе пальцы левой кисти. Этим приемом достигается значительное сдавление заднебокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению в сторону при глубоком вдохе. Поэтому расширяющиеся при вдохе легкие, не имея возможности полностью увеличить свой объем за счет расширения грудной клетки, надавливают с большей силой на диафрагму и на печень, заставляя ее опускаться ниже на высоте глубокого вдоха. Правой рукой смещаем кожную складку по направлению книзу живота, во время выдоха погружаем руку и во время вдоха смещаем ее по направлению к краю реберной дуги, образуя «карман», в котором находится во время выдоха печень. При вдохе печень выскальзывает из «кармана» и, обходя пальцы врача, позволяет ему определить свойства нижнего края печени. При пальпации печени определяют болезненность, форму (острый, закругленный, тупой край), консистенцию (мягкий, умеренно плотный, плотный, очень твердый) и поверхность (гладкая или бугристая) его нижнего края. Измеряют, на сколько см он выступает из-под края реберной дуги.
Пальпацию селезенки осуществляют бимануально. Для этого ладонь левой руки располагают в области 7 ребра левой половины грудной клетки и надавливают на нее, чем приближают селезенку к правой руке, ведущей пальпацию. Правой рукой смещаем кожную складку по направлению книзу живота, погружаем руку вглубь живота во время выдоха и смещаем ее к реберной дуге во время вдоха. Если в этом положении больного пропальпировать селезенку не удалось, то необходимо попытаться пропальпировать ее в положении на правом боку (по методу Сали). В норме селезенка не пальпируется. При ее увеличении определяют следующие свойства: локализация, форма, консистенция, подвижность, болезненность, характер поверхности.
Перкуссия живота.Размеры печени по Курлову. Определяют 3 размера. В норме они составляют 9см; 8см; 7см. Верхняя точка первого размера определяется перкуссией, проводимой по правой срединно-ключичной линии, начиная с 3 межреберья до появления тупости. Нижняя граница печени определяется по продолжению этой линии на животе и ведется от пупка к краю реберной дуги до появления тупости. Верхняя точка второго размера – место пересечения перпендикуляра, опущенного от верхней точки первого размера на переднюю среднюю линию тела. Нижняя точка определяется по белой линии живота по направлению от пупка к мечевидному отростку. Верхняя точка третьего размера совпадает с верхней точкой второго размера. Нижняя точка определяется перкуссией по краю левой реберной дуги от передней подмышечной линии по направлению к мечевидному отростку.
Симптом Ортнера – болезненность при легком постукивании в области расположения желчного пузыря (при воспалении желчного пузыря).
При перкуссии живота над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что связано с наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. Изменения перкуторного звука наблюдаются при скоплении в брюшной полости свободной жидкости, в случае больших кист, заполненных жидким содержимым, при вздутии живота (метеоризме). В случае увеличения живота, обусловленном метеоризмом, получаемый при перкуссии тимпанический звук становится более громким. Напротив, при скоплении жидкости в брюшной полости перкуторно отмечается появление тупого звука. Некоторые методические приемы помогают в таких случаях отличить свободную жидкость в брюшной полости от жидкости, содержащейся в больших кистах, например, яичника.
При обнаружении жидкости в брюшной полости перкуссию следует проводить при различных положениях больного (горизонтальном, вертикальном, на боку). Так, при горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет скапливаться, прежде всего, в боковых отделах (фланках) живота, где при перкуссии появится тупой звук. В околопупочной области при этом сохранится тимпанический оттенок перкуторного звука. Если больной повернется на правый или левый бок, то соответственно и свободная жидкость перейдет в нижерасположенные боковые отделы живота, где зона тупого звука увеличится. Напротив, в вышерасположенном боковом отделе живота появится тимпанический звук. При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук в случаях асцита будет определяться в первую очередь в надлобковой и подвздошных областях, тогда как при перкуссии вышерасположенных отделов живота звук останется тимпаническим. Следует отметить, что подобная закономерность прослеживается лишь при скоплении умеренного количества свободной жидкости в брюшной полости. При очень большом количестве свободной жидкости указанные методические приемы теряют свою ценность.
Для выявления асцита используют также метод флюктуации. Положив ладонь левой руки на боковую поверхность живота больного, пальцами другой руки врач наносит легкие толчки по противоположной боковой поверхности живота. Возникающие при этом волны (зыбление) улавливаются левой рукой. Для исключения возможных колебаний брюшной стенки помощник (или сам больной) слегка надавливает ребром ладони на среднюю линию живота. Колебания брюшной стенки в таких случаях почти полностью гасятся, тогда как волны, связанные с зыблением жидкости, сохраняются и воспринимаются отчетливо.
Аускультация.При аускультации живота в норме выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой. Более выраженная перистальтика кишечника, определяемая нередко без фонендоскопа (урчание), отмечается при воспалении слизистой оболочки кишечника (энтерит, колит), функциональных расстройствах кишечника (дискинезиях). Резкое усиление перистальтики (выше места препятствия) появляется при механической непроходимости кишечника. Напротив, при паралитической непроходимости кишечника, а также при разлитом перитоните наблюдается исчезновение кишечной перистальтики, обусловленное парезом кишечника. При фибринозном воспалении листка брюшины, покрывающей органы брюшной полости (чаще всего печень и селезенку), в такт дыхательным движениям над этими органами может выслушиваться шум трения брюшины.
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. Живот осматривают в положении больного:
а) стоя;
б) лежа;
в) сидя;
г) в вынужденном положении.
2. Выпячивание пупка сопутствует:
а) увеличению печени;
б) увеличению селезенки;
в) ожирению;
г) асциту.
3. «Лягушачий живот» – это:
а) равномерно втянутый живот;
б) асимметричный живот за счёт выбухания в эпигастрии;
в) живот уплощенный в пупочной области с выпячиванием в боковых отделах;
г) ожиревший живот.
4. «Лягушачий живот» бывает при:
а) асците;
б) беременности;
в) метеоризме;
г) ожирении.
5. Асцит может быть при:
а) сердечной недостаточности;
б) портальной гипертензии;
в) хроническом пиелонефрите;
г) остром пиелонефрите.
6. «Доскообразный» живот бывает при:
а) асците;
б) перитоните;
в) метеоризме;
г) гастрите.
7. Симптомом Щеткина – Блюмберга положителен при:
а) асците;
б) перитоните;
в) метеоризме;
г) колите.
8. Хвост поджелудочной железы проецируется в:
а) правое подреберье;
б) левое подреберье;
в) эпигастральную область;
г) пупочную область.
9. Сигмовидная кишка находится в:
а) левой подвздошной области;
б) правой подвздошной области;
в) левом подреберье;
г) надлобковой области.
10. Висцероптоз – это:
а) сосудистая сеть на животе;
б) гиперэластоз кожи живота;
в) снижение эластичности;
г) опущение внутренних органов.
11. Острый, плотный, безболезненный край печени бывает при:
а) раке печени;
б) эхинококкозе;
в) альвеококкозе;
г) циррозе печени.
12. Закругленный, ровный, безболезненный край печени бывает при:
а) гепатите;
б) раке печени;
в) циррозе печени;
г) альвеококкозе.
13. Локальное выпячивание на поверхности печени бывает при:
а) гепатите;
б) эхинококкозе;
в) раке печени;
г) циррозе печени.
14. Гепатомегалия бывает при:
а) циррозе печени;
б) раке печени;
в) гепатите;
г) тениаринхозе.
15. Тимпанический звук над печенью характерен для:
а) асцита;
б) ожирения;
в) прободения желудка;
г) пневмоторакса.
16. Опущение печени бывает при:
а) висцероптозе;
б) асците;
в) ожирении;
г) беременности.
17. При аускультации живота в норме выявляется:
а) тишина;
б) урчание;
в) скрипение;
г) шум трения брюшины.
18. Метод флюктуации проводится для диагностики:
а) асцита;
б) беременности;
в) колита;
г) гастрита.
19. Патологически подвижная почка называется:
а) активной;
б) динамической;
в) блуждающей;
г) лидирующей.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:1-а+б; 2-г; 3-в; 4-а; 5-а+б; 6-б; 7-б; 8-б; 9-а; 10-г; 11-г; 12-а; 13-б; 14-а+б; 15-в; 16-а; 17-б; 18-а; 19-в;
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
1. Сбор жалоб и анамнеза у больных с патологией ЖКТ;
2. Общий осмотр;
3. Осмотр живота;
4. Поверхностная пальпация живота;
5. Глубокая методическая топографическая пальпация по Образцову – Стражеско;
6. Анализ полученных данных при осмотре пальпации живота;
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:
1. Написание «курационных листов»;
2. Написание истории болезни;
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Пропедевтика внутренних болезней : учебник под редакцией А.Л. Гребенева – М., Медицина, 2002 (5 изд.).
2. Лекции.
Дополнительная:
1. Справочник Харрисона по внутренним болезням (под редакцией
Н. Иссельбахера – СПб : Питер, 1999.
http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
ТЕМА 19