Острые и хронические гепатиты, циррозы печени
Актуальность темы:заболевания печени занимают значительное место среди больных с патологией внутренних органов, существенно нарушая качество жизни, трудоспособность, нередко приводя к смерти.
Цель занятия:научить студентов методике выявления заболеваний печени, умению анализировать обнаруженные симптомы и синдромы, правильной трактовке данных дополнительных методов исследования и формулированию диагноза.
Задачи.
Студент должен
Понимать:
1. Этиологию, патогенез гепатитов и циррозов печени.
2. Диагностическое значение инструментальных методов исследования при болезнях печени.
3. Причины изменения биохимических анализов при различных заболеваниях печени.
Знать:
1. Виды желтух.
2. Клинико-лабораторные проявления наиболее часто встречающихся заболеваний печени (гепатиты и циррозы).
3. Классификацию хронического гепатита.
4. Классификацию цирроза печени.
Уметь:
1. Провести сбор жалоб и анамнеза у больного.
2. Провести объективное исследование больного с выделением ведущих синдромов и симптомов.
3. Правильно трактовать данные лабораторных исследований при заболеваниях печени и поджелудочной железы.
4. Правильно формулировать диагноз заболевания.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым на предшествующих кафедрах и курсах:
1. Анатомическое строение печени, желчевыводящих путей.
2. Кровеносные сосуды печени.
3. Портокавальные анастамозы.
4. Функции печени.
5. Состав желчи.
6. Участие желчи в пищеварении.
7. Механизмы желчевыделения.
8. Обмен билирубина в норме.
9. Чем отличается прямой билирубин от непрямого?
10.Где и как образуется прямой билирубин?
11.Величина прямого билирубина в норме.
12.Где и как образуется непрямой билирубин?
13.Величина непрямого билирубина в норме.
14.Патологоанатомическая картина при хроническом гепатите, циррозе печени.
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Определение хронического гепатита.
2. Классификация хронического гепатита.
3. Клиническое течение хронического гепатита.
4. Лабораторные данные при хроническом гепатите.
5. Определение цирроза печени.
6. Классификация цирроза печени.
7. Клиническое течение циррозов печени.
8. Лабораторные данные при циррозе печени.
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:
Воспалительные заболевания печени (гепатиты) разделяются на острые и хронические.
ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ делятся на инфекционные и неинфекционные (токсико-аллергические), развивающиеся при воздействии на организм больного химических, лекарственных веществ и физических воздействий.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ– полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (Рекомендации Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос-Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов). В отличие от цирроза печени при хроническом гепатите не нарушается архитектоника печени. Распространенность хронического гепатита составляет 50-60 больных на 100 000 населения. Самая частая причина хронического гепатита – перенесенный острый вирусный.
Классификация хронического гепатита (Итоговые рекомендации, поддержанные Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе, 1994).
По этиологии:
§ Хронический вирусный гепатит В
§ Хронический вирусный гепатит С
§ Хронический вирусный гепатит D
§ Аутоиммунный гепатит
§ Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии
§ Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный
§ Хронический лекарственный гепатит
§ Первичный билиарный цирроз
§ Первичный склерозирующий холангит
§ Поражение печени при болезни Коновалова – Вильсона
§ Поражение печени при недостаточности a1-антитрипсина
По активности процесса:
- активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степень активность);
- неактивный.
По функциональному состоянию печени:
- компенсированный;
- декомпенсированный.
Клиническая картина:
Хронический вирусный гепатит может иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и отчетливых клинических и реже биологических ремиссий.
Основные клинические синдромы:
1. Астеновегетативный синдром – быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, быстрая потеря массы тела за короткий срок.
2. Диспептический синдром – снижение аппетита, горечь во рту.
3. Болевой синдром – тупые боли в правом подреберье и верхней части живота.
4. Синдром печеночной недостаточности проявляется кровоточивостью, желтухой, асцитом, энцефалопатией и возникает в период декомпенсации.
5. Синдром холестаза – проявляется кожным зудом, повышением содержания прямого билирубина, щелочной фосфатазы и
γ-глутамилтранспептидазы сыворотки крови.
6. Малые «печеночные признаки»:
· «Сосудистые звездочки» – мелкие телеангиэктазии.
· ладонная эритема – симметричные мелкопятнистые покраснения ладоней.
7. Желтуха часто ограничивается иктеричностью склер, у больных с холестатическим гепатитом – выраженная.
8. Внепеченочные признаки.
Диагностика: лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологический анализ крови, определение сывороточных маркеров репликации вируса гепатита); инструментальные исследования (радиоизотопная гепатография, УЗИ и радиоизотопное сканирование печени).
Аутоиммунный гепатит.
Примерно у 1/3 больных заболевание начинается внезапно по типу острого гепатита: появляются слабость, анорексия, потемнение мочи, затем интенсивная желтуха с повышением билирубина до 100-300 ммоль/л и активности трансаминаз в 5-10 раз. У части больных заболевание протекает незаметно и характеризуется внепеченочными проявлениями, лихорадкой и в течение ряда лет может расцениваться как СКВ, ревматоидный артрит, ревматизм и др.
Заболевание протекает с вовлечением в патологический процесс многих систем: кожи, внутренних органов и серозных оболочек (миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шегрена, поражение щитовидной железы, синдром Кушинга, сахарный диабет, генерализованная лимфоаденопатия, гемолитическая анемия, различные легочные и неврологические поражения).
Лабораторные изменения включают значительную гиперпротеинемию за счет гипергаммаглобулинемии, высокий титр антинуклеарного фактора, положительный волчаночно-клеточный фактор, появление печеночно-микросомальных АТ.
У большинства больных наблюдают непрерывное течение заболевания от первых симптомов до летального исхода, ремиссии редки и непродолжительны.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ– заболевание, характеризующееся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройки сосудистой системы органа.
Классификация цирроза печени (Лос-Анджелес, 1994):
По этиологии:
Наиболее часто цирроз печени развивается, как исход хронических вирусных (В, С, D), алкогольных, лекарственных, аутоиммунных гепатитов. Реже цирроз печени возникает в результате гемохроматоза, болезни Коновалова – Вильсона, недостаточности a1-антитрепсина, первичного билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита. Примерно в 20% случаев цирроза печени этиология остается неизвестной.
Морфологические варианты:
– микронодулярный (диаметр узлов от 1 до 3 мм );
– макронодулярный (диаметр узлов более 3 мм);
– смешанный;
– неполный септальный;
– билиарный.
В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.
Активность и фаза:
– обострение (активная фаза): активность минимальная, умеренная, выраженная;
– ремиссия (неактивная фаза).
По течению:
– медленно прогрессирующее;
– быстро прогрессирующее;
– стабильное.
Клиническая картина заболевания зависит от степени активности процесса и степени компенсации печеночно-клеточной функции.
При активном циррозе печени больные жалуются на быструю утомляемость, снижение аппетита, похудание, кожный зуд, желтуху, носовые кровотечения. При объективном обследовании часто выявляют иктеричность склер, слизистых оболочек, кожи, телеангиэктазии, ладонная эритема. Печень уплотнена и увеличена (иногда небольших размеров). У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезенка. При алкогольных циррозах, чаще чем при других, обнаруживают контрактуру Дюпюитрена, гинекомастию. При выраженной активности цирроза печени может быть субфебрильная температура.
Печеночно-клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайлду – Пью.
Таблица 1
Классификация печеночно-клеточной функции при циррозе печени
| Показатель | Группа по Чайлду-Пью | ||
| A | B | C | |
| Уровень билирубина сыворотки крови, мг% | < 2 | 2-3 | >3 |
| Уровень альбумина сыворотки крови, г% | >3,5 | 3-3,5 | <3,5 |
| Асцит | Нет | Легко поддается лечению | Плохо поддается лечению |
| Неврологические нарушения | Нет | минимальные | кома |
| Питание | хорошее | среднее | Снижение (истощение) |
О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А, показатели группы В и С соответствуют декомпенсированному циррозу.
Инструментальные методы исследования
§ УЗИ печени позволяет обнаружить изменение размеров печени и селезенки, выявить неоднородность печеночной паренхимы и признаки портальной гипертензии.
§ Компьютерная томография – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.
§ Радионуклидное сканирование. При циррозе печени наблюдается диффузное снижение поглощения изотопа (197Au или 99mTc) в печени. Метод малоинформативен.
§ Ангиографические исследования (целиакография и спленопортография) позволяют выявить наличие и характер портальной гипертензии.
§ Пункционная биопсия печени позволяет провести гистологическое исследование биоптата и выявить стадию процесса.